28 maja 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Psychiatra Olsztyn

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

   Dalej »
   Dalej »

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • Czy psychiatrzy mogą skutecznie pomagać osobom z przewlekłymi zespołami bólowymi?
    Przewlekłe dolegliwości bólowe należą do najpowszechniej spotykanych oraz najpoważniejszych problemów zdrowotnych XXI wieku. Doświadczenie bólu fizycznego nierozerwalnie łączy się z cierpieniem psychicznym.
    Więcej

    Przewlekły ból jest jednym z najpoważniejszych problemów zdrowotnych

    Przewlekłe dolegliwości bólowe (utrzymujące się >3 miesiące1) należą do najpowszechniej spotykanych oraz najpoważniejszych problemów zdrowotnych XXI wieku.2

    Wśród mieszkańców Europy najczęstszymi przyczynami przewlekłego bólu są:

    1. choroba zwyrodnieniowa stawów (34%),
    2. przemieszczenie lub przepuklina krążka międzykręgowego (15%),
    3. urazy (12%),
    4. migrena (7%).1,3

    Wprawdzie intuicja mogłaby podpowiadać, że długotrwały ból krzyża lub szyi2 nie należy do „poważnych chorób”, jednak obecnie lekarze uważają, że miarą ciężkości danego zaburzenia są szkody z niego wynikające. Oznacza to, że poważnymi problemami zdrowotnymi będą nie tylko choroby przyczyniające się do skrócenia życia, ale również zaburzenia prowadzące do istotnego pogorszenia jego jakości (np. wskutek zmniejszenia sprawności fizycznej lub doznawania cierpienia psychicznego).4 Zgodnie z relacjami uczestników badania przeprowadzonego w Holandii przewlekłe dolegliwości bólowe układu mięśniowo-szkieletowego są jednymi z najbardziej uciążliwych (i najbardziej upośledzających) symptomów znanych współczesnej medycynie.5

    Nie ma bólu fizycznego bez bólu emocjonalnego

    Doświadczenie bólu fizycznego nierozerwalnie łączy się z cierpieniem psychicznym. Zależność tę odzwierciedlono w definicji zaproponowanej przez ekspertów Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu, zgodnie z którą „ból jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym oraz emocjonalnym, wiążącym się z faktycznym lub mogącym nastąpić uszkodzeniem tkanek – lub opisywanym przez chorego w tych kategoriach”.6 Oznacza to, że doznanie bólowe jest zjawiskiem (co najmniej) dwuwymiarowym, na który składają się:

    1. ból somatyczny (związany z naruszeniem ciągłości tkanek – np. wskutek urazu lub choroby),
    2. poczucie cierpienia i zagrożenia.

    Każdy z tych elementów może się przyczyniać do dalszych zmian stanu psychicznego, takich jak lęk, obniżony nastrój lub zaburzenia koncentracji uwagi.1,7,8

    U większości osób z przewlekłym bólem niezwiązanym z chorobą nowotworową (chronic non-malignant pain) opisywane objawy nie wynikają z uszkodzenia ciała, lecz z zaburzeń czynności szlaków czuciowych i motywacyjnych w układzie nerwowym (jest to tzw. ból neuropatyczny). Następstwem tych zaburzeń neurobiologicznych jest wzmożona odpowiedź na neutralne bodźce czuciowe (lub stosunkowo łagodne bodźce bólowe) u niektórych osób doświadczających tzw. stanów negatywnego afektu (drażliwości lub anhedonii, czyli utraty zainteresowania aktywnościami zazwyczaj sprawiającymi przyjemność9). Wykazano również, że do nawrotów przewlekłych zespołów bólowych może dochodzić pod wpływem silnego stresu psychicznego (np. u osób doświadczających powikłanej żałoby), co sugeruje, że „ból fizyczny oraz emocjonalny są dwiema stronami tego samego medalu”.7 Zatem u każdego pacjenta doświadczającego przewlekłego bólu należy uwzględniać psychologiczną i emocjonalną jego komponentę i w razie potrzeby wdrażać ewentualne specjalistyczne interwencje (mogą oni wymagać konsultacji psychiatrycznej).

    Dolegliwości bólowe u osób z zaburzeniami psychicznymi

    Skoro nie sposób oddzielić bólu fizycznego od emocjonalnego (również na poziomie neurobiologicznym),6,7 to nie dziwi fakt, że chorzy z niektórymi zaburzeniami psychicznymi będą częściej cierpieli z powodu bólu niż osoby bez takich zaburzeń. Badając pacjenta, psychiatra zawsze powinien pytać o występowanie u niego dolegliwości bólowych.7

    Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że w porównaniu z populacją ogólną objawy bólowe częściej występują w grupach pacjentów z rozpoznaniem:

    • dużej depresji,
    • zaburzeń afektywnych dwubiegunowych,
    • zaburzeń lękowych,
    • zaburzenia stresowego pourazowego,
    • zaburzenia osobowości typu borderline,
    • zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych.7,10,11

    Natomiast u chorych na schizofrenię częstość występowania dolegliwości bólowych jest podobna do stwierdzanej wśród osób z populacji ogólnej.12

    Rola psychiatrów w leczeniu osób z przewlekłym bólem

    Wydaje się, że psychiatrzy mogą pełnić szczególnie ważną rolę w terapii osób cierpiących z powodu przewlekłego bólu neuropatycznego (por. ramka 1.). Ponieważ wiadomo, że „klasyczne” metody uśmierzania bólu (polegające na stosowaniu leków opioidowych) nie przynoszą zadowalających efektów u chorych z bólem neuropatycznym,13,14 to większe nadzieje można wiązać z terapią prowadzoną w ramach zespołów interdyscyplinarnych – w skład których powinni wchodzić również psychiatrzy.7

    Podstawową metodą leczenia osób z bólem neuropatycznym jest psychofarmakoterapia (z użyciem niektórych leków przeciwdepresyjnych lub przeciwpadaczkowych; por. ramka 2.),13 dlatego wiedza psychiatrów na temat zasad stosowania leków psychotropowych może istotnie przyczynić się do poprawy stanu zdrowia osób doświadczających takich dolegliwości. Ponadto bólowi neuropatycznemu często towarzyszą zaburzenia depresyjne lub lękowe (nierzadko wymagające leczenia psychiatrycznego). Na koniec warto wspomnieć, że u osób z bólem neuropatycznym dobre efekty może przynosić psychoterapia poznawczo-behawioralna.7

    Ramka 1. Najczęstsze zespoły bólu neuropatycznego
    - bolesna neuropatia cukrzycowa
    - neuralgia popółpaścowa
    - neuralgia nerwu trójdzielnego
    - neuralgia językowo-gardłowa
    - przetrwały ból pooperacyjny (np. po operacjach tarczycy, piersi lub kręgosłupa, a także po amputacjach kończyn)
    Na podstawie 13. i 15. pozycji piśmiennictwa

    Ramka 2. Leki zalecane w terapii osób z zespołami bólu neuropatycznego
    Siła zalecenia (wg systemu GRADE16)* Leki
    leki pierwszego wyboru
    silne zalecenie (na podstawie bardzo wiarygodnych danych naukowych) leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny:
    - duloksetyna17
    - wenlafaksyna
    silne zalecenie (na podstawie bardzo wiarygodnych danych naukowych) leki przeciwpadaczkowe:
    - pregabalina
    - gabapentyna
    silne zalecenie (na podstawie danych naukowych o umiarkowanej wiarygodności) trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina)
    leki drugiego wyboru
    słabe zalecenie (na podstawie danych naukowych o umiarkowanej wiarygodności) tramadol (opioidowy lek przeciwbólowy)
    lidokaina w plastrach
    kapsaicyna w plastrach (8%)
    leki trzeciego wyboru
    słabe zalecenie (na podstawie danych naukowych o umiarkowanej wiarygodności) - silne opioidowe leki przeciwbólowe
    - toksyna botulinowa
    Na podstawie 14. pozycji piśmiennictwa
    * Siła zalecenia odzwierciedla stopień przekonania autorów badania, że korzyści płynące ze stosowania danego leku przeważają potencjalne ryzyko.

    Pamiętaj

    • Ból wiąże się zarówno z cierpieniem fizycznym, jak i psychicznym.
    • Przewlekły ból jest jednym z najpoważniejszych problemów zdrowotnych. Nie powinno się go ignorować!
    • Przewlekłe dolegliwości bólowe często współwystępują z niektórymi zaburzeniami psychicznymi.
    • Psychiatrzy mogą skutecznie pomagać osobom doświadczającym przewlekłego bólu (zwłaszcza bólu neuropatycznego).

    Piśmiennictwo:

    1. Dudek D., Jaeschke R.: Lęk i ból. W: Dudek D., (red.): Ból i depresja. Poznań, Termedia, 2011: 31–44
    2. Vos T., Flaxman A.D., Naghavi M. i wsp.: Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2012; 380 (9859): 2163–2196
    3. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D.: Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur. J. Pain, 2006; 10 (4): 287–333
    4. Topór-Mądry R., Bała M., Kozierkiewicz A., Zdrojewski T.: Obciążenie chorobami na świecie - podsumowanie wyników badania GBD 2010. Med. Prakt.. 2013 (7): 129–133
    5. Sprangers M.A., de Regt E.B., Andries F. i wsp.: Which chronic conditions are associated with better or poorer quality of life? J. Clin. Epidemiol., 2000; 53 (9): 895–907
    6. Azzam P.N., Alam A.: Pain in the ICU: a psychiatric perspective. J. Intensive Care Med., 2013; 28 (3): 140–150
    7. Elman I., Zubieta J.K., Borsook D.: The missing „P” in psychiatric training: why it is important to teach pain to psychiatrists. Arch. Gen. Psychiatry, 2011; 68 (1): 12–20
    8. Borsook D., Becerra L., Carlezon W.A., Jr. i wsp.: Reward-aversion circuitry in analgesia and pain: implications for psychiatric disorders. Eur. J. Pain, 2007; 11 (1): 7–20
    9. Carelli R.M., West E.A.: When a good taste turns bad: neural mechanisms underlying the emergence of negative affect and associated natural reward devaluation by cocaine. Neuropharmacology, 2014; 76 Pt B: 360–369
    10. Stubbs B., Eggermont L., Mitchell A.J. i wsp.: The prevalence of pain in bipolar disorder: a systematic review and large-scale meta-analysis. Acta Psychiatr. Scand., 2015; 131 (2): 75–88
    11. Katzman M.A., Bleau P., Blier P. i wsp.: Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 2014; 14 (suppl. 1): S1
    12. Stubbs B., Mitchell A.J., De Hert M. i wsp.: The prevalence and moderators of clinical pain in people with schizophrenia: a systematic review and large scale meta-analysis. Schizophr. Res., 2014; 160 (1–3): 1–8
    13. Moulin D., Boulanger A., Clark A.J. i wsp.: Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res. Manag., 2014; 19 (6): 328–335
    14. Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S. i wsp.: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol., 2015; 14 (2): 162–173
    15. van Hecke O., Austin S.K., Khan R.A., Smith B.H., Torrance N.: Neuropathic pain in the general population: a systematic review of epidemiological studies. Pain, 2014; 155 (4): 654–662
    16. Guyatt G., Oxman A.D., Akl E.A. i wsp.: GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J. Clin. Epidemiol., 2011; 64 (4): 383–394
    17. Lunn M.P., Hughes R.A., Wiffen P.J.: Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochr. Database Syst. Rev., 2014; 1: CD007115
  • Organizacja opieki psychiatrycznej w Polsce
    Jaka jest różnica pomiędzy ambulatoryjną opieką psychiatryczną a okresową kontrolą psychologiczną?
    Więcej

    Pytanie nadesłane do redakcji

    Jaka jest różnica pomiędzy ambulatoryjną opieką psychiatryczną a okresową kontrolą psychologiczną?

    Odpowiedział

    lek. med. Paweł Brudkiewicz
    Specjalista psychiatra, psychoterapeuta
    Centrum Dobrej Terapii

    Określenie „ambulatoryjna opieka psychiatryczna” uwzględnia dwa fakty - opieka prowadzona jest w poradni (inaczej: ambulatorium, przychodnia; czyli pacjent zgłasza się w określonym terminie na wizytę, a nie pozostaje pod opieką oddziału dziennego czy szpitalnego oddziału całodobowego), przez lekarza o specjalizacji w psychiatrii. Lekarz psychiatra ma uprawnienia i wiedzę do diagnozowania i leczenia (z farmakoterapią włącznie - może wystawiać recepty) osób ujawniających zaburzenia i choroby psychiczne.

    Z kolei określenie „okresowa kontrola psychologiczna”, wskazuje, że dana osoba (niekoniecznie ujawniająca zaburzenia psychiczne) co jakiś czas spotyka się z psychologiem, w celu badania, monitorowania stanu psychicznego lub uzyskania wsparcia. Psycholog ma wiedzę i uprawnienia, by stawiać diagnozę psychologiczną, nie może natomiast ustalać rozpoznania medycznego respektowanego przez instytucje finansujące opiekę medyczną (np. Narodowy Fundusz Zdrowia). Psycholog nie ma też uprawnień do wystawiania recept i stosowania farmakoterapii.

  • Gdy dusza szaleje
    Szaleństwo, psychoza, obłęd: czy są tylko synonimami choroby psychicznej? Być może podobne określenia ukazują ludzkie „stany duszy”. Czy osoba mająca halucynacje może doświadczać przeżyć duchowych, czy też w jakimś sensie mają one charakter urojeniowy?
    Więcej
    Jak cytować: Kmieciak B.: Gdy dusza szaleje. Med. Prakt. Psychiatria, 2015; 1: 77–79

    Szaleństwo, psychoza, obłęd: czy są tylko synonimami choroby psychicznej? Być może podobne określenia ukazują ludzkie „stany duszy”. Czy osoba mająca halucynacje może doświadczać przeżyć duchowych, czy też w jakimś sensie mają one charakter urojeniowy?

    (Boska) tajemnica

    Z czym kojarzy nam się szpital psychiatryczny? Na podobne pytania zapewne nie ma jednej odpowiedzi. Dla części osób miejsca te są jednymi ze szpitali, do których się trafia, gdy pogorszy się nam zdrowie. Zapewne wielu ludziom placówki te kojarzą się z obrazami filmowymi, które często ukazywały ich smutną rzeczywistość. Spora grupa pytanych może również automatycznie odczuwać lęk, myśląc o „psychozie”. Co pewien czas media donoszą o przestępstwach dokonanych przez osobę, która następnie skierowana została do szpitala psychiatrycznego.
    Zatrzymując się nad tym tematem, intuicyjnie dojść można do wniosku, że faktycznie, myśląc o oddziałach, na których leczy się osoby chore psychicznie, odnosimy się do miejsc, które dla społeczeństwa nadal są mniej lub bardziej tajemnicze. Kto bowiem widział osobę chorą na schizofrenię lub depresję? Nie chodzi o objawy, które prowadzą do podobnych stanów, ale o konkretne anomalie, patologie, zniekształcenia, które tożsame są z podobnymi stanami. Być może ktoś widział wirusa, który wywołuje autyzm, albo dostrzegł bakterię prowadzącą do uzależnienia lub anoreksji? Sprawny genetyk lub neurofizjolog zapewne w tym miejscu wniesie protest, uznając, iż w laboratoriach można coraz dokładniej oznaczać zmiany, które prowadzić mogą do pojawienia się „szaleństwa”. To prawda. Nadal jednak choroby psychicznej nie udało nam się „chwycić za rękę”. Nie potrafimy ustalić leczenia, które byłoby skuteczne na przykład u wszystkich pacjentów dotkniętych zaburzeniami afektywnymi, takimi jak mania i depresja. Jak zatem wygląda obłęd, czym jest szaleństwo?
    Spacerując po korytarzach omawianych szpitali, spotkać można ludzi smutnych, cierpiących, zamkniętych we własnym świecie. Dostrzec można również osoby przyjęte do szpitala wbrew ich woli oraz tych, wobec których trzeba było użyć przymusu, by „zabezpieczyć ich przed destruktywnymi objawami obłędu”. By w pełni ukazać rzeczywistość oddziałów psychiatrycznych, należy wspomnieć również o pacjentach, którzy walczyli o zdrowie, często „walczyli z samym sobą”. Na oddziałach znajduje się wiele osób, które – ufając lekarzom – jednocześnie powierzyły się Bogu, stwórcy, absolutowi itd. To właśnie w psychiatrii spotyka się najpełniej świat materialny i duchowy. Łączy on najnowszą wiedzę medyczną z niewiedzą dotyczącą głębi myśli pacjenta doświadczającego „raka duszy”. Czy można wejść na chwilę do owego świata?

    Nowotwór psychiczny

    Kilka miesięcy temu świat obiegła informacja dotycząca samobójczej śmierci amerykańskiego aktora Robina Williamsa. Jak ustalono, chorował on od dłuższego czasu na depresję dwubiegunową, był również uzależniony od narkotyków i alkoholu. Śmierć aktora wywołała szok. Aktor komediowy, człowiek kojarzony z uśmiechem, odbiera sobie życie.
    Szesnaście lat temu Williams zagrał w interesującym filmie, który może wyjaśniać „fenomen jego śmierci”. W 1998 roku do kin wszedł film „Między piekłem a niebem”. W filmie tym Williams gra lekarza, którego żona popełnia samobójstwo. Jest to fantastyczny obraz ukazujący wędrówkę głównego bohatera do piekła, do którego po śmierci trafia jego ukochana. We wspomnianej produkcji ukazano rzeczywistość duchową depresji, która doprowadziła żonę bohatera do targnięcia się na życie. To depresja jest bowiem wspomnianym piekłem. Czeluść nie jest tu przedstawiona jako miejsce, w którym mieszkają liczne demony. Widz domyśla się, iż znajdują się one blisko bohaterów, ale ukazane zostają w postaci wielkiego cierpienia, samotności oraz braku umiejętności wybaczenia sobie i innym.
    Wspomniany film oraz samobójcza śmierć Robina Williamsa w sposób dokładny opisują to, co wybitny prof. Antoni Kępiński nazwał „trudem istnienia”. W każdej formie zaburzenia psychicznego ów trud polega na konieczności poznania własnej głębi – głębi, która jest chora, która potrafi przerażać. Działanie to jest jednak niezwykle trudne. Człowiek doświadczający bólu fizycznego ma jego świadomość, potrafi go zlokalizować, określić jego natężenie. W przypadku psychozy często jest to niemożliwe. Człowiek jest odseparowany objawami „opowiadającymi” mu o świecie, którego nie ma. Doskonale przedstawia to inny obraz filmowy, a mianowicie „Piękny umysł”. Świat intryg oraz afer był tą sferą, która dla głównego bohatera stanowiła najistotniejszy element jego życia. Czy w podobnej sytuacji pacjent może doświadczać przeżyć duchowych? Czy może sama psychoza i doświadczane cierpienie są tego typu przeżyciem?

    Duchowość psychiczna

    Przywołany powyżej prof. Antonii Kępiński w książce „Lęk” zwraca uwagę, że „Choroba jest złem; żeby się od niego uwolnić, trzeba się wewnętrznie oczyścić nie tylko fizycznie, ale i psychicznie”. W innym miejscu psychiatra-filozof zaznacza, że „Psychopatia oznacza cierpienie duszy, czyli w dosłownym znaczeniu tego słowa każdy człowiek jest psychopatą, ponieważ nie ma człowieka, który nigdy by nie cierpiał”. Co ciekawe, zdaniem Kępińskiego aspekt duchowy wyraża się najpełniej w relacji terapeutycznej istniejącej pomiędzy lekarzem a pacjentem: zdarza się bowiem sytuacja, w której pacjenci doświadczający podobnych stanów chorobowych oraz otrzymujący te same leki z różną „prędkością” wracają do zdrowia. Kluczowy jest w tym momencie kontakt nie tyle z lekarzem, ile raczej z osobą lekarza, jego postawą, słowem, wyrazem twarzy, które działają na osobę chorą w sposób leczniczy.
    Omawiany kontekst dostrzegalny był w wypowiedziach Jana Pawła II, który przez pewien czas jako biskup krakowski współpracował z Kępińskim. Zdaniem przywołanego papieża, odnosząc się do zaburzeń psychicznych, należy pamiętać, że „Chodzi zaś o ból natury duchowej, a nie tylko o »psychiczny« wymiar bólu, który towarzyszy cierpieniu zarówno moralnemu, jak i fizycznemu. Rozległość i wielorakość cierpienia moralnego jest z pewnością nie mniejsza niż fizycznego, równocześnie zaś zdaje się ono jakby mniej zidentyfikowane i mniej objęte terapią”.* Papież zaznacza, „że nie można ocenić adekwatnie natury ludzkiej ani wymogów ludzkiego spełnienia, dobrostanu psychofizycznego bez poszanowania wymiaru duchowego człowieka”.**
    Do podobnych wniosków doszedł w swoich analizach Carl Jung. Wspomniany psychiatra i psycholog stwierdził w jednej ze swoich wypowiedzi, iż na pewnym etapie jego pracy klinicznej u wszystkich zgłaszających się do niego pacjentów dostrzegał problem relacji z osobą Boga: „Mogę z całą odpowiedzialnością stwierdzić, że każdy z nich (pacjentów – przyp. aut.) był chory, ponieważ zgubił to, co duchowni w każdej epoce przekazywali swym wiernym; żaden z nich nie wyzdrowiał też w pełni, jeśli nie odbudował w sobie tego religijnego spojrzenia na życie”.

    Refleksja

    W jaki sposób oddzielić życie duchowe od sfery życia psychicznego? Wydaje się, iż podobne działanie jest nie tylko niemożliwe, ale jest wręcz niepotrzebne. Nasze emocje wprost powiązane są z doświadczeniami o charakterze egzystencjalnym. Bóg, stworzyciel, absolut byli zawsze obecni w praktyce psychiatrycznej. Pacjenci widzieli w stanie zaostrzenia choroby osoby świętych oraz doświadczali urojeń owładnięcia. Podobne objawy zapewne większość psychiatrów dostrzegła już w swojej praktyce. Z drugiej jednak strony doświadczenie wiary jest częstokroć tym elementem, który daje siłę, sprawia, iż pacjent nie traci nadziei na wyzdrowienie.
    Czy wiara może być urojona? Czy przeżycia duchowe mogą stanowić jedynie element zaburzonego postrzegania rzeczywistości? Próbując rozstrzygnąć te kwestie, warto pamiętać, iż współczesna psychiatria nie jest w stanie odpowiedzieć na wiele pytań, które nadal sobie stawia. Jak to się dzieje, że część pacjentów reaguje na lek, a inni w podobnych stanach nie wykazują pozytywnych zmian? W jaki sposób wspomniana powyżej nadzieja może wpływać na przyspieszenie procesu terapii? Jaki mechanizm działa w podobnej sytuacji? Choroba psychiczna jest tym fenomenem, który pokazuje nie tylko to, iż medycyna ma granice – ukazuje przede wszystkim, że człowiek jest pasjonującą tajemnicą, którą zgłębiamy, ale której prawdopodobnie nigdy w pełni nie wyjaśnimy.


    * Cytaty z fragmentów dokumentów sporządzonych przez Jana Pawła II zaczerpnięte zostały z kwartalnika: „Postępy Psychiatrii i Neurologii”, 2005, T. 14, nr 2. Jan Paweł II, Fragment Listu apostolskiego Salvifici Doloris o chrześcijańskim sensie ludzkiego cierpienia (Rzym, 11 lutego 1984, w szóstym roku pontyfikatu).
    ** Jan Paweł II: Wypowiedź na audiencji udzielonej międzynarodowej delegacji psychiatrów (Watykan, 4 stycznia 1993).

  • Zbyt łatwo o uogólnienia
    W Polsce milion osób przyjmuje takie czy inne leki na depresję lub obniżenie nastroju. Czy mamy wierzyć, że ten milion osób to potencjalni zabójcy czy samobójcy? Oczywiście nie – mówi wiceprezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego prof. Janusz Heitzman, nawiązując m.in. do sprawy Andreasa Lubitza.
    Więcej

    W Polsce milion osób przyjmuje takie czy inne leki na depresję lub obniżenie nastroju. Czy mamy wierzyć, że ten milion osób to potencjalni zabójcy czy samobójcy? Oczywiście nie – mówi wiceprezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego prof. Janusz Heitzman, nawiązując m.in. do sprawy Andreasa Lubitza.

    Sylwia Szparkowska: Po rozbiciu samolotu pasażerskiego przez Andreasa Lubitza w mediach pojawiło się bardzo wiele komentarzy na temat jego domniemanej depresji. Czy takie natężenie negatywnego przekazu o tej chorobie może wpłynąć na jej postrzeganie?

    Prof. Janusz Heitzman: W takich sytuacjach, gdy dzieje się coś wyjątkowo dramatycznego, a w tle jest choroba psychiczna, fakty walczą z domniemaniami i różnymi uprzedzeniami. Nie zawsze informacje w pełni oddają rzeczywistość, a szczególnie mało danych mamy o stanie psychicznym sprawcy w momencie, gdy podejmował on swoje działania.

    Co do zasady jednak, nie każda sytuacja, w której dochodzi do samobójstwa, jest rezultatem depresji. Zwłaszcza, gdy to samobójstwo jest połączone z agresją w stosunku do innych osób. Bardziej prawdopodobna niż depresja jest psychoza, a obniżenie nastroju w tym wypadku bardziej może wskazywać raczej na chorobę z kręgu urojeniowego niż depresyjnego. Towarzyszą też temu głębokie zaburzenia osobowości z psychopatyczną chęcią zemsty na całym świecie, gdy spostrzega się swoje życie jako nic niewarte, gdy inni w tym czasie się nim cieszą.

    Mamy mało informacji…

    Tak i w kontekście choroby są interpretowane fakty, które nie muszą mieć z nią nic wspólnego. Pojawia się np. informacja, że niedługo przed katastrofą Lubitz kupił dwa samochody. Może to był wynik przesunięcia choroby maniakalno-depresyjnej na drugi biegun, manii. Ale może w ogóle nie było związane z chorobą, a samochody były mu potrzebne? Na podstawie okruchów informacji zbyt łatwo o uogólnienia, zresztą dzieje się tak nie tylko w tym wypadku. Nie znamy przyczyny tego czy innego zachowania, a to, czy stała za nim choroba, ocenią biegli w oparciu o całościową analizę rozmów, wywiady z lekarzami, dokumentację medyczną. Wszystkie inne wnioski są zbyt daleko idące i nieuprawnione.

    Jak społeczeństwa zareaguje na informację, że osoba chora na depresję lub szerzej, osoba chora psychicznie, może być niebezpieczna dla otoczenia? Dopiero co media podały, że kobieta z depresją rzuciła się na kierowcę autobusu by spowodować wypadek.

    To nie musi świadczyć o chorobie. Ta kobieta mogła mieć zaburzenia psychiczne, mogła być chora psychicznie albo zdekompensowana, wściekła na cały świat. Możemy się zastanawiać, czy jej zachowanie wynika z choroby psychicznej, czy z tego, że nie umiała swojego stresu czy frustracji rozwiązać inaczej niż w taki skrajny, niebezpieczny dla innych sposób.

    W Polsce milion osób przyjmuje takie czy inne leki na depresję lub obniżenie nastroju. Czy mamy wierzyć, że ten milion osób to potencjalni zabójcy czy samobójcy? Oczywiście nie. Z drugiej jednak strony trzeba sobie zadać pytanie, czy osoby ujawniające objawy choroby psychicznej powinny pracować na stanowisku o bardzo dużej odpowiedzialności.

    Co należałoby zrobić?

    To paradoksalnie nie jest pytanie do lekarza, ale do linii lotniczych. Praprzyczyną problemu są ich oszczędności. Moim zdaniem piloci czy kontrolerzy lotu powinni przechodzić pogłębione badania psychologiczne czy psychiatryczne. Takie badania przechodzą policjanci, osoby starające się o broń – nawet o pistolet gazowy. Należałoby też rozważyć zakres obowiązywania tajemnicy lekarskiej wobec osób, które decydują o ludzkim życiu.

    Jak szeroko powinien być zakrojony taki przegląd zdrowia psychicznego? Osób wykonujących zawody, w których odpowiada się za cudze życie jest bardzo wiele. Czy badania powinni przechodzić piloci, kierowcy autobusów, pociągów, nawet lekarze? Gdzie jest ta granica?

    To byłoby bardzo trudne. Nie ma tylu psychiatrów, nie ma tylu psychologów, a nie wystarczy każdej z tych osób przebadać tylko raz. Zaświadczenie o stanie zdrowia psychicznego nie podaje zresztą informacji, że dany człowiek jest zdrowy. To by było niemożliwe. Lekarz psychiatra zapisuje, że dany pacjent w danej chwili nie ma objawów choroby.

    Narzuca się jeszcze jedno pytanie: czy gdyby wprowadzić bardzo szeroko zakrojone testy psychologiczne i psychiatryczne, to jak często należałoby je wykonywać?

    Wracając do sprawy Andreasa Lubitza, to bardziej prawdopodobne, że sygnały jakiegoś nietypowego zachowania wychwyci doświadczony pilot, który z nim lata, niż psycholog, który porozmawia z nim raz na rok. Dlatego ta sprawa tak mocno uderza w linie lotnicze: nikt nie zwrócił uwagi, że dzieje się coś niepokojącego. Najprawdopodobniej i rodzina, i współpracownicy mieli taką okazję. Odpowiedzialność indywidualnych ludzi za bezpieczeństwo publiczne jest zresztą szersza: jeśli kierowca autobusu jest czynnym alkoholikiem, i prowadzi w poniedziałek rano autobus na ostrym kacu, to obowiązkiem jego kolegów i rodziny jest powiadomienie o tym odpowiednich osób. Jednorazowe badanie u psychologa nic nie da.

    Otoczenie powinno reagować na bieżąco. A czy na stanowiska związane z bezpieczeństwem powinnya być przyjęta osoba wykazująca objawy choroby psychicznej w przeszłości?

    Tak, bo doszlibyśmy do absurdu. Nie można twierdzić, że wcześniejsze zaburzenia psychiczne czy stany nierównowagi psychicznej mają konsekwencje w przyszłości. Zdarza się, że ludzie chorują, ale przebyta psychoza czy stany lękowe, korzystanie z leków uspokajających, przeciwdepresyjnych czy nasennych nie kieruje chorującego do jakiegoś izolatorium. Także dlatego, że w tym izolatorium nagle znalazłyby się miliony osób, częściowo wykluczone z części aktywności społecznej, np. z dostępu do niektórych zawodów. Przeszłość nie jest tak ważna jak teraźniejszość, na niepokojące sygnały trzeba reagować na bieżąco.

    Jakie zadanie do wykonania ma więc lekarz psychiatra czy psycholog? Osoba, która przychodzi na takie obowiązkowe badanie jest przecież zainteresowana, żeby wyjść na jak najbardziej zdrową, nie musi odpowiadać szczerze, bo grozi jej odsunięcie od obowiązków zawodowych.

    Bez względu na to, czy badanie jest robione raz na rok, pół roku, czy trzy miesiące, lekarz może wychwycić pewne sygnały o większym zagrożeniu incydentem chorobowym niż w przeciętnej populacji. Taka osoba powinna być regularnie badana. Ale to nie znaczy, że znalezienie się w grupie ryzyka oznacza, że dojdzie w jej wypadku do jakiś tragicznych zdarzeń.

    Czy w przypadku zdrowia psychicznego można prowadzić jakieś działania profilaktyczne?

    Tak, ale to złożony problem. Psycholog czy psychiatra nie zajmuje się identyfikacją potencjalnych zagrożeń. On pomaga tym, którzy są już chorzy. A mimo to specjalistów nie starcza. Zupełnie inna sprawa, że zdrowie psychiczne wciąż nie jest doceniane. Współczesny człowiek gubi się w świecie natłoku informacji, zapętlenia, osamotnienia. Nie ma jak rozładować swoich stresów. To powoduje, że trzeba inwestować w profilaktykę chorób psychicznych, dbać o higienę psychiczną. To obszar naprawdę zaniedbany.

    Trwają teraz pracę nad ustawą o zdrowiu publicznym. Zdrowie psychiczne znalazło się w obszarze zainteresowań ustawy?

    W niewielkim stopniu, rozmawiałem zresztą na ten temat z minister Beatą Małecką-Liberą. Ustawa o zdrowiu publicznym bardzo koncentruje się na zdrowiu somatycznym. To jest niedobre. Pięć lat temu uchwalono ustawę o zdrowiu psychicznym. Bardzo na nią, jako środowisko, liczyliśmy. Dziś jednak już można powiedzieć, że nie rozwiązała ona żadnego problemu, bo za uchwaleniem przepisów nie poszły żadne pieniądze i zmiany systemowe. Teraz ta niedziałająca ustawa w pewnym stopniu blokuje włączenie zdrowia psychicznego do ustawy o zdrowiu publicznym. To fatalne.

    Dlaczego tak się dzieje?

    Ustawa o zdrowiu publicznym powinna podejmować problemy z zakresu zdrowia psychicznego – profilaktykę samobójstw, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży, profilaktykę uzależnień. To powinien być obszar równorzędny do zaburzeń somatycznych, a nie drugoplanowy. Założeniem ustawy o zdrowiu publicznym jest przecież myślenie o zdrowiu społeczeństwa jako o całości, bez rozdzielania go na poszczególne obszary. Ta więc podział na zdrowie somatyczne i psychiczne nie ma sensu.

    Czy to nie zaskakujące, że powszechnie używane leki przeciwdepresyjne i uspokajające przepisują głównie lekarze rodzinni i interniści, a nie psychiatrzy?

    Psychiatrów brakuje, a lepiej, żeby lekarz rodzinny podał leki zamiast kierować pacjentów do wielomiesięcznej kolejki. Uważam, że lekarze innych specjalności mają kompetencje, żeby podać leki. Ale równocześnie ich działania powinny być poddane okresowej superwizji, sprawdzeniu przez specjalistę. I nie chodzi wcale o leki. Bardziej o to, czy wypisując receptę, nie dają pacjentowi złudnych nadziei, że tą drogą rozwiążą problemy, których samymi lekami rozwiązać się nie da.

    Rozmawiała Sylwia Szparkowska

  • Dolegliwości psychosomatyczne: Jak leczyć chorych na stres
    Według różnych metod można przyjąć, że 10-15 proc. zaburzeń ma pochodzenie psychosomatyczne. Medically Unexplained Symptoms, czyli objawy medycznie niewytłumaczalne. Pacjenci nie wierzą, że ich psychika ma tak olbrzymie oddziaływanie na ciało.
    Więcej

    Rozmowa z dr hab. Sławomirem Czachowskim, lekarzem rodzinnym, pediatrą

    Natalia Waloch-Matlakiewicz: Co to są schorzenia psychosomatyczne?

    Dr hab. Sławomir Czachowski: Dolegliwości, których pochodzenia nie można do końca wyjaśnić. W różnych krajach różnie się je klasyfikuje, według obowiązującego u nas systemu ICD10 są to zaburzenia oznaczone kodem F45. Najbardziej podoba mi się angielski termin MUS - Medically Unexplained Symptoms, czyli objawy medycznie niewytłumaczalne.

    Coś mnie boli, lekarz wysyła mnie na jedne, drugie, trzecie badania, w których nic nie wychodzi?

    - Tak. Lekarz nie znajduje przyczyn dolegliwości na podstawie badań krwi, rentgenowskich, USG, tomografii itd.

    Ilu pacjentów ma zaburzenia psychosomatyczne?

    - W ogólnej populacji według różnych metod można przyjąć, że 10-15 proc. zaburzeń ma pochodzenie psychosomatyczne.

    Jakie objawy najczęściej zgłaszają tacy pacjenci?

    - Pierwsza grupa to objawy ze strony przewodu pokarmowego. Na przykład zespół jelita nadwrażliwego - kolonoskopia nie ujawnia żadnych fizycznych zmian. Przewlekłe biegunki. Zespół napięcia przedmiesiączkowego, który rozumieją tylko kobiety. Zespół przewlekłego bólu w miednicy. Wykonywane jest badanie ginekologiczne, które niczego niepokojącego nie ujawnia. Druga grupa to objawy neurologiczne, np. fibromialgia, czyli bóle mięśni. W psychiatrii natomiast wyodrębnia się tzw. somatoformy, do których zaliczają się m.in. cierpnięcie kończyn, mrowienie palców, napady pseudopadaczkowe, bóle brzucha, zamglone widzenie, szumy i dzwonienie w uszach. Częstym schorzeniem psychosomatycznym jest zespół przewlekłego zmęczenia, czyli uczucie ciągłego wyczerpania.

    Każdego czasem bez widocznego powodu boli głowa czy brzuch. Czy są poważniejsze dolegliwości?

    - Miałem pacjentkę, która w wieku 14 lat doznała porażenia kończyn, po prostu przestała chodzić. Sam wiozłem ją do szpitala. Podejrzewano guz w kanale kręgowym, hospitalizowano ją dwa tygodnie, ale badania niczego nie ujawniły. Sytuacja powtórzyła się trzy razy. Po kilku latach, już jako dorosła osoba, w liście do mnie ujawniła, że po raz pierwszy straciła władzę w nogach zaraz po ujrzeniu swojej matki, alkoholiczki zresztą, w niedwuznacznej sytuacji z obcym mężczyzną. Przeżyła taki wstrząs, że nastąpiła konwersja zjawisk psychicznych na fizyczne.

    Nie wierzę.

    - Ha, to jest właśnie problem. Pacjenci sami nie wierzą, że ich psychika ma tak olbrzymie oddziaływanie na ciało. Większość stawia potężny opór, kiedy po serii badań, które nic nie wniosły do diagnozy sprawy, próbuję im powiedzieć, że ich dolegliwości są na tle psychicznym.

    Ta dziewczyna traciła władzę w nogach trzy razy. Za każdym razem przyłapywała matkę in flagranti?

    - Nie. Nawroty następowały na wspomnienie tamtej sytuacji i były słabsze. Po latach, kiedy przypominała sobie scenę z dzieciństwa, czuła tylko drętwienie nóg. Przez wiele lat miałem też pacjentkę z afonią, okresowo zupełnie traciła głos. Pochodziła z domu z dużą ilością przemocy. Są też przypadki ślepoty i głuchoty na tle psychicznym.

    Jak działa mechanizm konwersji? Dlaczego ciało w ten sposób reaguje na bodźce?

    - Nie ma wątpliwości, że istnieje korelacja między sferą psychiczną a fizyczną, ale nie jest to do końca wyjaśnione. Jednym z pierwszych, którzy ją zauważyli, był Zygmunt Freud. Wykrył m.in. związek między psychicznymi urazami a zdolnością osiągania orgazmu. W jego zamienionym w muzeum domu w Londynie można obejrzeć film pokazujący reakcję żołnierzy, którzy dostali bilety na pociąg jadący na front. Jesteśmy świadkami napadów pseudopadaczkowych, porażeń kończyn, wielu przyjęto do szpitala. Ta wymowna praca to przykłady wielkiej siły konwersji. Freud uważał, że problemy można rozwiązać, używając podobnego mechanizmu jak podczas badania neurologicznego (lekarz bierze młotek, puka w kolano, noga automatycznie odskakuje). Liczył, że jeśli człowiek wypowie na głos swoją traumę, lęk, to zaburzenie fizyczne minie.

    Co powoduje zwiększenie ryzyka schorzeń psychosomatycznych?

    - Przede wszystkim to rodzina, związki z najbliższymi. Bardzo trudna i problematyczna bywa relacja matka - córka. To są niebywale silne emocje, związki często na granicy uzależnienia. Kolejny obszar to sprawy majątkowe, bytowe.

    I wreszcie, nasze życie biologiczne ze szczególnym wskazaniem na prokreację. Kobiety, które chcą, a nie mogą mieć dzieci, które chcą, ale nie mogą znaleźć stałego partnera, są narażone na takie reakcje organizmu. Niemożność posiadania dzieci jest równie niszcząca dla mężczyzn, tylko u nich chodzi bardziej o brak zrealizowania atawistycznego celu, czyli możliwości powielenia swojego DNA. 85 proc. samobójców w Polsce to mężczyźni, a wśród nich olbrzymią grupę stanowią ci bez partnerek i bez dzieci. Z ręką na sercu przez 30 lat życia zawodowego nie spotkałem mężczyzny z poczuciem winy, że zrobił dziecko na boku.

    Co ze sferą zawodową?

    - Negatywną rolę mogą odegrać złe relacje, ale najgorsze dla psychiki, a w konsekwencji również dla zdrowia fizycznego jest zjawisko "magistra na zmywaku", czyli pracy poniżej kwalifikacji, szczególnie na emigracji. Ostatni obszar, który ma ogromne znaczenie, to podstawowe kwestie bytowe. Takie pozornie drobne, ale uporczywie wlekące się sprawy, których z jakichś przyczyn nie można rozwiązać, jak cieknące rury, brak światła czy ciepłej wody. Wszystko, co powoduje przedłużający się dyskomfort.

    Przychodzi kobieta z bólami głowy. Badania nic nie wyjaśniają. I co?

    - Zaczynają się problemy, bo pacjenci nie lubią wychodzić z gabinetu lekarskiego bez rozpoznania, a jednocześnie - o czym już wspomniałem - nie są skorzy przyjmować do wiadomości, że ich schorzenie jest na tle psychicznym, emocjonalnym.

    Woleliby usłyszeć, że są chorzy?

    - Wielu tak, bo choroba, paradoksalnie, pozwoliłaby im rozwiązać inne problemy. Proszę sobie wyobrazić mężczyznę, który skarży się żonie na bóle stawów, z ich powodu ciągle odmawia robienia w domu podstawowych porządków. Atmosfera staje się napięta, żona się denerwuje. W końcu mężczyzna idzie do lekarza, po czym wraca do domu i oznajmia, że w gabinecie usłyszał, że to przez stres. Większość żon stwierdzi, że w takim razie nic mu nie jest i każe wreszcie sprzątnąć piwnicę albo wziąć się do roboty i zacząć w końcu porządnie zarabiać. Jeśli natomiast ten człowiek wróciłby z konkretnym rozpoznaniem, z numerem choroby - to co innego.

    Ucieczka w chorobę.

    - W skrajnych przypadkach mamy do czynienia z zespołem Münchhausena, czyli wywoływaniem u siebie objawów po to, by wymusić hospitalizację, a nawet operację. To miewa tragiczny finał. Sam pamiętam kilka zgonów pacjentów, mężczyzn, którzy, można się domyślić, woleli zmagać się ze stresem - i ostatecznie zmarli z powodu wielu powikłań, głównie naczyniowych - niż rozstać się z toksyczną żoną, kochanką lub zerwać kontakty z matką.
    Najczęściej zabijały ich nadmierne wymagania: partnerki domagały się domów, samochodów i wakacji, a matki opieki i nieustannego zainteresowania. Mężczyźni na skraju wyczerpania często wolą złą diagnozę od żadnej, żeby mieć usprawiedliwienie dla żony ze swojej słabości, na którą nasza kultura po prostu nie przyzwala.

    Samce alfa nie miewają problemów psychosomatycznych?

    - Oczywiście, że miewają. Na ogół szukają niewłaściwych rozwiązań. Miałem pacjenta - prezesa dużej firmy. Wobec narastających kłopotów postanowił się wzmocnić i wpadł na pomysł, że pojedzie na kurs surwiwalowy organizowany na pustyni przez Legię Cudzoziemską. Coś takiego kosztuje kilka tysięcy dolarów, jest tam bezwzględna selekcja ludzi, bez litości dla słabeuszy, ale jak się przetrwa, dostaje się dyplom. Prezes pytał mnie, czy taka podróż to dobry pomysł. Spytałem go więc, czy jego zdaniem przebiegnięcie 100 km po pustyni z plecakiem wypełnionym kamieniami nauczy go lepiej rozmawiać z żoną i pracownikami czy też przy kolejnym konflikcie pokaże im dyplom na ścianie. Leczenie nie może polegać na uciekaniu przed chorobą.

    Jak więc pan leczy osoby, które według badań krwi, USG czy rezonansu są całkiem zdrowe?

    - Zna pani takie powiedzenia, które się serwuje zdenerwowanym ludziom, jak "policz do dziesięciu" albo "napij się wody"?

    Znam. Strasznie denerwujące.

    - Ale nie takie głupie.

    Mam liczyć do dziesięciu, kiedy stracę władzę w nogach z powodu mobbingu w pracy?

    - Ma pani zrobić cokolwiek, co zatrzyma pani uwagę i pozwoli zauważyć, co się z panią dzieje. Innymi słowy odpowiedzią na schorzenia psychosomatyczne jest praktyka uważności, szerzej znana jako mindfulness.

    To brzmi jak porada w duchu New Age.

    - Tak, bo wszystko, co jest związane z zen, z którego mindfulness się wywodzi, w ostatnim czasie się bardzo skomercjalizowało, a co za tym idzie straciło znaczenie. Ale są naukowe dowody na to, że mindfulness, czyli mówiąc w uproszczeniu, zachodnia wersja zen, potrafi działać leczniczo. Ze znajomym lekarzem z King's College London zbadaliśmy 140 osób i stwierdziliśmy ponad wszelką wątpliwość, że nie ma dowodu na to, aby któraś z wielkich terapii - psychoanaliza, terapia humanistyczna, systemowa lub behawioralno-poznawcza - działała lepiej niż terapia uważnością.

    W jaki więc sposób ona działa?

    - Chodzi o nauczenie się kontrolowania impulsów, jakie do nas napływają i oddziałują na naszą psychikę, a następnie na ciało.

    Czyli kiedy następnym razem pana pacjentkę zdenerwuje zaborcza, domagająca się uwagi matka, poradzi jej pan...

    -...żeby najpierw zauważyła - to słowo klucz: zauważyła - że na sam dźwięk telefonu od matki się zdenerwowała, a następnie, aby zauważyła, że potem nastąpiło napięcie szczęki, skrócony oddech i skurcz w brzuchu.

    I to wszystko?

    - To pierwszy etap: zauważam, co się ze mną dzieje, i przyjmuję to. Drugi krok to umiejętność zostawienia tego za sobą.

    To już wydaje się trudniejsze.

    - Owszem. Ale złych rzeczy, sprzeczki z matką, nieszczęśliwego dzieciństwa nie można rozpamiętywać. To prowadzi do ruminacji, czyli mówiąc po ludzku, przeżuwania złych myśli, co jest zabójcze dla psychiki i w konsekwencji dla ciała. Tu z pomocą przychodzą nam dystraktory uwagi, czyli rzeczy, działania, które ją odwracają od natrętnego rozmyślania.

    Najpierw zauważam, że na wspomnienie niemiłej rozmowy z szefem mam skręt kiszek, a potem włączam na cały regulator ulubioną piosenkę albo oglądam komedię? To działa?

    - Badania dowodzą, że to redukuje objawy psychosomatyczne dużo skuteczniej niż inne rodzaje terapii. W Holandii skuteczność tę uznano na tyle, że lekarzom finansuje się z publicznych pieniędzy 140-godzinne kursy mindfulness. Nauka nie wie, dlaczego tak się dzieje, ale pacjenci z niewyjaśnionymi objawami są bardzo podatni na sugestię. W Londynie działa finansowany przez państwo Royal London Hospital for Integrated Medicine, czyli szpital medycyny zintegrowanej. Wcześniej placówka nazywała się szpitalem homeopatycznym, choć z naukowego punktu widzenia tzw. leki homeopatyczne to żadne leki, tylko woda z różnorodnymi śladowymi substancjami, czyli placebo.

    Chce pan powiedzieć, że na schorzenia psychosomatyczne działa coś, co z medycznego punktu widzenia nie powinno działać?

    - Tak. Ten szpital udziela około 40 tys. porad rocznie. O 18 proc. spadła liczba wypisywanych recept na leki uspokajające, przeciwlękowe i przeciwdepresyjne. Nauka wciąż nie do końca wyjaśniła mechanizm efektu placebo.

    Siła sugestii?

    - Skuteczna siła. Podobnie działają na ludzi wierzących pielgrzymki do świętych miejsc.

    Co to w praktyce oznacza?

    - To oznacza, że lekarz powinien z pacjentem rozmawiać o sprawach niejasnych, próbować dojść do przyczyn objawów, a nie usuwać je za pomocą leków przeciwbólowych czy uspokajających. Badania pokazują, że zwykła uważna rozmowa lekarza z pacjentem trwająca dłużej niż 8 min redukuje objawy o 30 proc.

    Jak taka rozmowa wygląda?

    - Najpierw lekarz poznaje historię pacjenta, robi obszerny wywiad: z jakiej jest rodziny, jaka jest jego osobista sytuacja. Potem słucha szczegółowej opowieści o dolegliwościach, okolicznościach, w jakich występują itd. Następnie wyjaśnia choremu korelację między sferą psychiczną a fizyczną oraz próbuje zapoznać go z technikami uważności. Na tym etapie pacjent albo akceptuje takie postawienie sprawy, albo nie.

    Co jeśli nie akceptuje?

    - Często trzeba włączyć leki przeciwdepresyjne czy uspokajające.

    Nie lepiej wysłać do psychiatry?

    - Ci pacjenci nie powinni być wysyłani do psychiatry, o ile nie podejrzewa się klinicznej depresji czy groźnego schorzenia. Nie powinno się też zlecać niezliczonej ilości badań, bo oni sądzą, że podejrzewa się poważną chorobę. W obu przypadkach ich stan się pogarsza.

    Rozmowa z pacjentem - brzmi to dziecinnie prosto, ale pana wywód pokazuje, że to skomplikowane mechanizmy.

    - Sporo można wyjaśnić ewolucją. Zmiany w naszym mózgu zachodzą powoli, do tego trzeba dziesiątków, setek lat. A świat zmienia się bardzo szybko. Internet, SMS-y pozwalają się błyskawicznie komunikować i zdobywać informacje, samoloty pozwalają się przemieszczać. Tempo życia i wymagania nam stawiane są inne niż 100 lat temu. Nasze mózgi za tym nie nadążają. Chcemy, żeby nasz organizm działał jak pilot do telewizora: pstryk i włączam, pstryk - wyłączam. Pacjent przychodzi z zapaleniem gardła i chce antybiotyk, aby następnego dnia być zdrowym. A tak się nie da. Zapalenie musi potrwać kilka dni. Podobnie nie da się zneutralizować skutków stresu lub traumy.

    Prowadząc małą przychodnię, ma pan wpływ na liczbę pacjentów i może sobie pozwolić na rozmowę. W wielu poradniach to niemożliwe.

    - To jest problem polskiej służby zdrowia. Lekarz powinien mieć przynajmniej 15 min na rozmowę z pacjentem. W Holandii, która w mojej opinii ma najlepszą opiekę medyczną na świecie, system opiera się w zasadzie w całości na lekarzach rodzinnych. Mają pierwszy kontakt z pacjentem i decydują, czy trzeba kogoś posłać na badania do specjalistów.

    W Polsce pacjent na ogół uważa, że lekarz pierwszego kontaktu to cerber, który broni dostępu do specjalistycznych badań.

    - A w sprawnie działającym systemie lekarz rodzinny jest w stanie rozwiązać wiele problemów.

    Polecą na pana gromy, że chce pan zablokować chorym ludziom dostęp do specjalistyki.

    - Ale dane są nieubłagane. London School of Economics dokładnie co jakiś czas wszystko szacuje i wychodzi z tego, że koszty leczenia, badań, refundowanych leków oraz hospitalizacji pacjentów z objawami psychosomatycznymi to 6 do 10 mld funtów rocznie. Wielu wydatków można uniknąć, odpowiednio prowadząc pacjentów.

    Dla lekarza chory, któremu nie wiadomo, co dolega, to problem.

    - Wielu lekarzy negatywnie reaguje na takich pacjentów. Komunikacja z nimi często jest bardzo trudna, wyjaśnienie sprawy nieoczywiste. Nie potrafiąc sobie poradzić, odsyłają ich na badania do specjalistów. Ale problem nie znika.

    Skoro schorzenia psychosomatyczne to nie choroby, to może nie chcą się im poświęcać.

    - Ależ to są choroby, tylko o trudniejszym do wyjaśnienia pochodzeniu. A ich skutki bywają bardzo poważne. Taki niezdiagnozowany pacjent, który z jednej strony ma trudne objawy, bo np. męczą go bóle, a z drugiej, gnębi go przewlekły stres czy trauma, zaczyna mieć problemy w związku, izoluje się, zaczyna zaliczać porażki w życiu zawodowym i osobistym, może uciec w nałóg.

    Ciekawe jest to, jak na to, o czym rozmawiamy, reagują Polacy i cudzoziemcy. Skandynawowie przyjmują naturalnie to, co mówię im podczas wykładów. A w Polsce wyczuwam próbę trywializacji problemu przez studentów. Dla nich prawdziwa medycyna to konkret: zoperować, uciąć nogę. Kwestie, o których mówię, traktują jako niejasne. I niewielu z nich chce być lekarzami rodzinnymi.

    O lekarzach rodzinnych nie robi się seriali. To mało efektowna działka medycyny.

    - Dla mnie to naukowa pasja: znaleźć przyczynę konwersji, wyjaśnić, w jaki sposób psychika odbija się na ciele. W Interdyscyplinarnym Centrum Nowoczesnych Technologii na Uniwersytecie Mikołaja Kopernika w Toruniu zaczęliśmy program badań nad mózgiem, w którym zajmujemy się m.in. tymi mechanizmami. Zebraliśmy opowieści pacjentów, ale będziemy ich nagrywać, aby zanalizować ich sposób mówienia, mimikę. Może zbadamy ruchy gałek ocznych, tor oddechowy. To mogą być wskazówki. W przyszłości może nawet będziemy robić skany mózgu.

    Ale bywa, że bardzo znerwicowany pacjent naprawdę jest ciężko chory i nie ma to nic wspólnego z nieszczęśliwym dzieciństwem czy stresującą pracą.

    - Oczywiście. Psychosomatyczne objawy, które wymieniłem na początku, mogą być symptomami nowotworów, stwardnienia rozsianego, anemii, reumatoidalnego zapalenia stawów itd. Ale lekarz rodzinny powinien potrafić rozróżnić chorobę czysto fizyczną od schorzenia psychosomatycznego. Za to właśnie się mu płaci - żeby wziął odpowiedzialność za trafną diagnozę.

..