3 marca 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Protetyk Ostrołęka

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • Czy roztwór glikolu polietylenowego jest skuteczniejszy niż laktuloza w leczeniu klinicznie jawnej encefalopatii wątrobowej?
    W badaniu HELP oceniano (w skali HESA) poprawę stanu neuropsychologicznego chorych z EW po 1. dobie od zastosowania laktulozy (≥3 dawki p.o., przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub we wlewie doodbytniczym), w porównaniu z zastosowaniem roztworu glikolu polietylenowego (PEG; p.o. lub przez zgłębnik nosowo-żołądkowy w 4-godzinnym wlewie).
    Więcej

    Opracowali: Karolina Moćko, dr n. med. Jan Brożek
    Konsultował prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

    Skróty: CI – przedział ufności, INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany, ITT – (analiza wyników w grupach wyodrębnionych) zgodnie z zaplanowanym leczeniem, PEG – glikol polietylenowy, RCT – badanie z randomizacją, RR – ryzyko względne, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

    Metodyka: RCT, próba otwarta; analiza ITT

    Populacja: 50 dorosłych chorych (wiek śr. 56 lat, mężczyźni 66%) z marskością wątroby alkoholową (38%), wywołaną WZW typu C (34%), WZW typu B (4%) albo na podłożu niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby, lub kryptogenną (24%), hospitalizowanych z powodu klinicznie jawnej encefalopatii wątrobowej; liczba leukocytów we krwi obwodowej śr. 6,2 × 109/l, stężenie azotu mocznikowego w surowicy śr. 26 mg/dl, stężenie kreatyniny śr. 1,41 mg/dl, stężenie bilirubiny śr. 3,3 mg/dl, INR śr. 1,5, stężenie albuminy śr. 2,7 g/dl, wskaźnik MELD śr. 17 pkt, śr. 10 pkt w klasyfikacji Childa i Pugha (marskość wątroby niewyrównana, wskazanie do przeszczepienia wątroby). Z badania wykluczono chorych przyjmujących rifaksyminę.

    Interwencja: 4 litry roztworu PEG p.o. lub przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, jednorazowo w ciągu 4 h; przyjmowanie laktulozy i innego leczenia encefalopatii wątrobowej przez 24 h po podaniu roztworu PEG było zabronione

    Kontrola: laktuloza 20–30 g 3–4 ×/d p.o. lub przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, lub 200 mg we wlewie doodbytniczym

    Wyniki: p. tab.

    Tabela. Roztwór PEG, w porównaniu z laktulozą, w leczeniu klinicznie jawnej encefalopatii wątrobowej u chorych z marskością wątroby (punkty końcowe oceniano po 24 h obserwacji)
    Punkty końcoweLaktuloza (%)Roztwór PEG (%)RR* (95% CI)NNT* (95% CI)
    poprawa o ≥1 stopień w skali HESA52911,76 (1,18–2,61)3 (2–7)
    bez zaburzeń klinicznych i neuropsychologicznych (0 pkt w skali HESA)843 5,0 (1,22–20,55) 4 (2–10)
    poważne objawy niepożądanea20120,60 (0,16–2,25)13 (4–9)
     Zmiana w porównaniu z wartością wyjściowąŚrednia różnica* (95% CI)
    zmiana nasilenia encefalopatii wątrobowej w skali HESA (pkt)–0,7–1,5 –0,8 (od –1,2 do –0,4)
    czas hospitalizacji (d)84 –4 (od –8,9 do 0,9)
    a w tym zgon (2 osoby w grupie przyjmującej laktulozę i 1 w grupie PEG)
    * obliczone przez autorów opracowania na podstawie danych podanych przez autorów badania
    HESA (Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm) – skala nasilenia encefalopatii wątrobowej; zakres 0–4 pkt, gdzie 0 – bez zaburzeń klinicznych i neuropsychologicznych, 4 – śpiączka

    Wnioski

    U dorosłych chorych z marskością wątroby, hospitalizowanych z powodu klinicznie jawnej encefalopatii wątrobowej, jednorazowe podanie p.o. 4 litrów roztworu PEG, w porównaniu z podaniem 20–30 g laktulozy (p.o. albo p.r.) co najmniej 3-krotnie w ciągu 24 h, zwiększało prawdopodobieństwo poprawy w zakresie nasilenia encefalopatii w ciągu 24 h od rozpoczęcia leczenia oraz skróciło czas do ustąpienia objawów encefalopatii i czas hospitalizacji.

    KOMENTARZ

    prof. Marek Hartleb

    Jak cytować: Hartleb M.: Komentarz. W: Laktuloza w porównaniu z roztworem glikolu polietylenowego w leczeniu klinicznie jawnej encefalopatii wątrobowej – badanie HELP. Med. Prakt., 2014; 12: 114–115

    Rozpoznanie encefalopatii wątrobowej (EW) najczęściej oznacza późne stadium marskości wątroby i jest właściwym momentem, by podjąć decyzję, czy chory jest kandydatem do przeszczepienia wątroby, niezależnie od punktacji w skali MELD. Spektrum kliniczne EW jest szerokie – od encefalopatii minimalnej, wykrywanej jedynie w testach psychometrycznych, do głębokiej śpiączki, w której pacjent nie reaguje na silne bodźce bólowe. Oceniając skuteczność leków w tym powikłaniu marskości, trzeba dokładnie określić badaną grupę chorych. Rahimi i wsp.1 włączyli do badania chorych ze wskaźnikiem MELD wynoszącym średnio 17 punktów, hospitalizowanych z powodu epizodu klinicznie jawnej EW. Należy więc uznać, że nie byli to chorzy ze schyłkową marskością wątroby, a u części z nich doszłoby do samoistnego ustąpienia objawów EW po eliminacji czynników wyzwalających to powikłanie.

    Podawanie laktulozy jest standardem postępowania terapeutycznego u chorych z EW, chociaż jej skuteczność bywa ledwie zauważalna, a mechanizmy działania niepewne. Ostatnio „partnerem” laktulozy w leczeniu EW została ryfampicyna, jako pierwszy niewchłaniający się z przewodu pokarmowego antybiotyk aktywny wobec ureazododatnich bakterii jelitowych (p. Med. Prakt. 10/2010przyp. red.). W badaniu Sharmy i wsp. skojarzone leczenie laktulozą i ryfampicyną okazało się skuteczniejsze od stosowania samej laktulozy.2 Koncepcja leczenia EW polega na zmniejszeniu liczby bakterii jelitowych produkujących amoniak oraz innych, toksycznych dla mózgu produktów, które u zdrowych osób są eliminowane przez wątrobę, a u chorych z marskością wątroby łatwo przenikają do krążenia systemowego, a stąd przez barierę krew–mózg do ośrodkowego układu nerwowego. Zmniejszenie liczby beztlenowych bakterii jelitowych można osiągnąć przez zastosowanie antybiotyku lub stworzenie niekorzystnych warunków dla ich rozwoju, np. poprzez zakwaszenie środowiska jelitowego (przykład laktulozy i laktitolu). W leczeniu EW bierze się pod uwagę również pozajelitowe źródła amoniogenezy (mięśnie, nerki), ale leki o tak ukierunkowanym działaniu są w stadium badań przedklinicznych lub zarezerwowane dla specjalnych wskazań.

    Za sprawą badania Rahimiego i wsp. nową propozycją terapeutyczną jest zastosowanie preparatów oczyszczających jelita, dotychczas stosowanych w przygotowaniu pacjentów do kolonoskopii oraz w leczeniu szczególnie uporczywego zaparcia, nieodpowiadającego na inne metody leczenia. Preparaty oczyszczające jelito wywołują biegunkę w mechanizmie osmotycznym i w przeciwieństwie do laktulozy nie powodują zmiany kwasowości jelitowej. Należy tu wspomnieć, że laktuloza (w odpowiednio dużej dawce) również wywołuje biegunkę w mechanizmie osmotycznym, ponieważ jest dwucukrem nierozkładanym przez enzymy jelitowe lub bakteryjne (optymalne dawkowanie wywołuje 2–3 luźne wypróżnienia).

    W przedstawionym w tym numerze „Medycyny Praktycznej” badaniu HELP oceniano (w skali HESA) poprawę stanu neuropsychologicznego chorych z EW po 1. dobie od zastosowania laktulozy (≥3 dawki p.o., przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub we wlewie doodbytniczym), w porównaniu z zastosowaniem roztworu glikolu polietylenowego (PEG; p.o. lub przez zgłębnik nosowo-żołądkowy w 4-godzinnym wlewie). Wyniki tego badania wskazały na przewagę PEG w odniesieniu do czasu hospitalizacji i jej kosztów. Warto zauważyć, że nie stwierdzono zmniejszenia stężenia amoniaku w surowicy u pacjentów leczonych PEG, co wskazuje na odmienną dynamikę zmian stężenia amoniaku we krwi i w mózgu. W przeciwieństwie do laktulozy po zastosowaniu PEG nie obserwowano istotnych zaburzeń elektrolitowych, co może wynikać z faktu, że roztwór PEG zawiera elektrolity. Do tego badania nie włączano chorych leczonych rifaksyminą (samą lub w połączeniu z laktulozą), nadal więc nie wiadomo, czy roztwór PEG jest najlepszą z dostępnych opcji terapeutycznych w leczeniu EW. Poza tym nie badano pacjentów z przewlekłą EW lub z encefalopatią w przebiegu ostrej niewydolności wątroby.

    Należy też zwrócić uwagę na aspekt techniczny proponowanego leczenia z użyciem PEG. U pacjentów z zaawansowaną EW wykonywanie dożołądkowego wlewu roztworu o dużej objętości wymaga ścisłego nadzoru i profilaktyki przeciwzachłystowej, a biegunka może stwarzać u pacjentów w stanie splątania problemy natury higienicznej. Ponadto u chorych z dużego stopnia dekompensacją hemodynamiczną marskości wywołanie biegunki może prowadzić do zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy. Mimo tych obaw i zastrzeżeń metodologicznych PEG zasługuje na dalsze badania, gdyż EW niesie konkretne zagrożenia dla chorych oraz obciążenia dla społeczeństwa. Istnieje oczywista potrzeba poszukiwania nowych metod leczenia EW, ponieważ 20–30% chorych z tym powikłaniem w ogóle nie odpowiada na leczenie tradycyjne.

    Piśmiennictwo do komentarza:


    1. Rahimi R.S., Singal A.G., Cuthbert J.A., Rockey D.C.: Lactulose vs polyethylene glycol 3350-electrolyte solution for treatment of overt hepatic encephalopathy: the HELP randomized clinical trial. JAMA Intern. Med., 2014; doi: 10.1001/jamainternmed.2014.4746
    2. Sharma B.C., Sharma P., Lunia M.K. i wsp.: A randomized, double-blind, controlled trial comparing rifaximin plus lactulose with lactulose alone in treatment of overt hepatic encephalopathy. Am. J. Gastroenterol., 2013; 108: 1458–1463

  • Dwutlenek węgla czy powietrze atmosferyczne do insuflacji podczas kolonoskopii?
    3607 dorosłych chorych poddanych kolonoskopii
    Więcej

    Opracował dr n. med. Andrzej L. Komorowski

    Metody: przegląd systematyczny 21 RCT

    Populacja: 3607 dorosłych chorych poddanych kolonoskopii

    Interwencja: insuflacja dwutlenkiem węgla

    Kontrola: insuflacja powietrzem atmosferycznym

    Wyniki: W grupie badanej, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono:

  • mniejsze natężenie bólu w czasie trwania badania (SMD –1,34, 95% CI od –2,23 do –0,45)
  • mniejsze natężenie bólu po 1 h od zakończenia badania (SMD –1,11, 95% CI –1,83 do –0,38)
  • mniejsze natężenie bólu po 6 h i po 24 h od zakończenia badania (OR 0,44, 95% CI 0,23–0,85)
  • szybsze uwidocznienie zastawki Bauhina (SMD –0,20, 95% CI od –0,37 do –0,02)
  • brak istotnej statystycznie różnicy pod względem prawdopodobieństwie uwidocznienia zastawki Bauhina.
  • Wnioski

    Stosowanie insuflacji dwutlenkiem węgla w porównaniu z insuflacją powietrzem atmosferycznym wiąże się z mniejszym natężeniem bólu w trakcie badania i po jego wykonaniu.

  • Diagnostyka zmian zapalnych z ubytkami w błonie śluzowej odbytnicy
    U 56-letniiej pacjentki z wyrównaną niedoczynnością tarczycy, w dobrym stanie ogólnym, wykonano kolonoskopię z powodu krwawienia z odbytu i okresowego parcia na stolec (wywiad krótki [3-tygodniowy]). Stwierdzono z odchyleń w odbytnicy na dł. 5-6 cm powyżej kanału odbytu, błona śluzowa obrzęknięta, przekrwiona, lekko rozpulchniona z 0,1 mm owrzodzeniami; pobrano wycinki do badania histopatologicznego, w kanale odbytu 2 mm owrzodzenie . Wyniki z krwi morf., CRP, OB, TSH i inne - w normie. Czy należy rozszerzać diagnostykę o inne badania (np. posiew kału), czy też spokojnie czekać na wynik badania histopatologicznego ( 3-4 tyg.). Czy należy włączyć leczenie sulfalazyną? Być może są jakieś zalecenia dietetyczne, które mogłyby pomóc. Czy należy chorą skierować do gastroenterologa (długi termin oczekiwania)? Pacjentka jest w dobrej formie fizycznej, ale potrzebuje wsparcia psychicznego.
    Więcej

    Pytanie nadesłane do redakcji

    U 56-letniiej pacjentki z wyrównaną niedoczynnością tarczycy, w dobrym stanie ogólnym, wykonano kolonoskopię z powodu krwawienia z odbytu i okresowego parcia na stolec (wywiad krótki [3-tygodniowy]). Stwierdzono z odchyleń w odbytnicy na dł. 5-6 cm powyżej kanału odbytu, błona śluzowa obrzęknięta, przekrwiona, lekko rozpulchniona z 0,1 mm owrzodzeniami; pobrano wycinki do badania histopatologicznego, w kanale odbytu 2 mm owrzodzenie . Wyniki z krwi morf., CRP, OB, TSH i inne - w normie. Czy należy rozszerzać diagnostykę o inne badania (np. posiew kału), czy też spokojnie czekać na wynik badania histopatologicznego ( 3-4 tyg.). Czy należy włączyć leczenie sulfalazyną? Być może są jakieś zalecenia dietetyczne, które mogłyby pomóc. Czy należy chorą skierować do gastroenterologa (długi termin oczekiwania)? Pacjentka jest w dobrej formie fizycznej, ale potrzebuje wsparcia psychicznego.

    Odpowiedział

    prof. dr hab. med. Witold Bartnik
    Specjalista Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii
    Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

    Zmiany zapalne z ubytkami w błonie śluzowej odbytnicy wymagają diagnostyki mikrobiologicznej, przede wszystkim posiewów stolca na obecność bakterii z rodzaju Salmonella, Shigella i Campylobacter. Należy także uwzględnić badania w kierunku chlamydii i Entamoeba histolylica. Stosowanie diety jest zbędne, natomiast z leczeniem farmakologicznym warto się wstrzymać do czasu otrzymania wyników badań mikrobiologicznych.

  • Zmiany ząbkowane i polipowatość ząbkowana (hiperplastyczna) a rak jelita grubego
    Rak jelita grubego (RJG) jest trzecim nowotworem złośliwym w populacji USA zarówno pod względem częstości występowania jak i zgonów u obu płci. W Europie Środkowej i Wschodniej zajmuje drugie miejsce, po raku płuc u mężczyzn i raku sutka u kobiet.
    Więcej

    Skróty: HGD – dysplazja dużego stopnia; HP – polipy hiperplastyczne; HPSP – polipowatość ząbkowana; LGD – dysplazja małego stopnia; MSI – niestabilność mikrosatelitarna; NBI – obrazowanie wąskopasmowe; RJG – rak jelita grubego; SSA – siedzący ząbkowany gruczolak; SSP/L – siedzący ząbkowany polip/zmiana; TSA – tradycyjny ząbkowany gruczolak; WHO – World Health Organization

    Rak jelita grubego (RJG) jest trzecim nowotworem złośliwym w populacji USA3 zarówno pod względem częstości występowania jak i zgonów u obu płci. W Europie Środkowej i Wschodniej zajmuje drugie miejsce, po raku płuc u mężczyzn i raku sutka u kobiet.4 Wprowadzenie badań przesiewowych na szeroką skalę w ostatniej dekadzie spowodowało zauważalne zmniejszenie zapadalności jak i zgonów z powodu RJG o około 3% rocznie, zarówno w USA, jak i w innych krajach, głównie u osób w wieku 50–65 lat i starszych.5,6 Badania przesiewowe dotyczą osób zdrowych i pozwalają na wykrycie i równoczesne usuwanie zmian prekursorowych raka (gruczolaki i zmiany ząbkowane) jak również raka we wczesnym stopniu zaawansowania.

    Powodzenie badań przesiewowych zależy przede wszystkim od umiejętności, cierpliwości i doświadczenia endoskopisty znającego obowiązującą endoskopową paryską klasyfikację powierzchownych zmian nowotworowych przewodu pokarmowego (tab. 1).7

    Tabela 1. Paryska klasyfikacja endoskopowa powierzchownych zmian nowotworowych przewodu pokarmowego7
     CharakterTyp
    nazwa polskanazwa angielska 
    polipowatepolypoid 
       uszypułowane    pedunculated 0–Ip
       nieuszypułowane    sessile 0–Is
    niepolipowate non-polypoid 
       płasko-wyniosłe   superficial slightly elevated0–IIa
       płaskie    flat 0–IIb
       lekko zapadnięte    slightly depressed0–IIc
    zapadnięte (wrzód) excavated (ulcer) 0–III

    Klasyfikacja ta wyodrębnia zmiany polipowate (typy 0–Ip oraz 0–Is) oraz zmiany niepolipowate, a wśród tych ostatnich najczęstsze zmiany płasko-wyniosłe (typ 0–IIa), rzadko znajdowane zmiany zupełnie płaskie (typ 0–IIb) i lekko zapadnięte (typ 0–IIc) oraz bardzo rzadko występujące zmiany zapadnięte, zwykle z owrzodzeniem (typ 0–III). Ponadto opisywane są także postaci mieszane jak na przykład zmiany płasko-wyniosłe z zagłębieniem w części centralnej (typ IIa/IIc).

    Na rycinie 1. przedstawiono trudniejsze do oceny endoskopowej zmiany niepolipowate.

    Ryc. 1. Obrazy endoskopowe zmian niepolipowatych. A – płasko-wyniosła zmiana niepolipowata o granulowanej powierzchni i średnicy 25 mm, typ 0–IIa, LSTG, w białym świetle (HD-TV WL); w badaniu histopatologicznym: konwencjonalny gruczolak cewkowo-kosmkowy z HGD. B – obraz zmiany (przedstawionej na ryc. 1A) w świetle wąskopasmowym (HD-TV NBI). C – płasko-wyniosła zmiana niepolipowata o gładkiej powierzchni i średnicy 25 mm, typ 0–IIa, LST-NG, w świetle białym (HD-TV WL); w badaniu histopatologicznym: konwencjonalny gruczolak cewkowy z dysplazją małego stopnia. D – obraz zmiany (przedstawionej na ryc. 1C) w świetle wąskopasmowym (HD-TV NBI). E – płasko-wyniosła zmiana niepolipowata o równej powierzchni z nieprawidłowymi drobnymi naczyniami, pokryta żółtym śluzem, o średnicy 30 mm, typ 0–IIa, w świetle białym (HD-TV WL); w badaniu histopatologicznym: siedzący polip ząbkowany. F – płasko-wyniosła zmiana niepolipowata na szczycie fałdu we wstępnicy o gładkiej, błyszczącej powierzchni, o średnicy 15 mm, typ 0-IIa, w świetle białym (HD-TV WL); w badaniu histopatologicznym: siedzący polip ząbkowany. G – płasko-wyniosła zmiana niepolipowata o gładkiej powierzchni, pokryta delikatnym biało-żółtym śluzem, o średnicy 15 mm, typ 0–IIa, w świetle białym (HD-TV WL); w badaniu histopatologicznym: siedzący polip ząbkowany. H – obraz zmiany (przedstawionej na ryc. 1G) w świetle wąskopasmowym (HD-TV NBI)

    Polipy (zmiany) nabłonkowe jelita grubego

    Nieco zmodyfikowaną klasyfikację histologiczną łagodnych polipów (zmian) nabłonkowych według WHO z 2010 roku przedstawiono w tabeli 2.2

    Tabela 2. Zmodyfikowana klasyfikacja histologiczna niezłośliwych polipów (zmian) nabłonkowych (wg: WHO, 20102)
    Nazwa polskaNazwa angielskaSkrót angielski
    I. gruczolaki konwencjonalneconventional adenomas 
    1. gruczolak cewkowy tubular adenomaTA
    2. gruczolak kosmkowy villous adenoma VA
    3. gruczolak cewkowo-kosmkowy tubulo-villous adenoma TVA
    II. zmiany ząbkowaneserrated polyps [lesions] 
    1. polip hiperplastycznyhyperplastic polypHP
    2. siedzący ząbkowany sessile serrated 
       polip   polyp SSP
       gruczolak    adenomaSSA
    3. tradycyjny gruczolak ząbkowany traditional serrated adenomaTSA
    III. polipy (zmiany) mieszanemixed polyps [lesions]MP

    Do końca ubiegłego wieku klasyfikacja WHO dzieliła polipy nabłonkowe na nowotworowe, czyli gruczolaki (cewkowe, kosmkowe i cewkowo-kosmkowe) oraz nienowotworowe, czyli polipy o charekterze hiperplastycznym (ryc. 2A–C).8,9 Cechą odróżniającą gruczolaki była i jest obecność cytologicznej dysplazji (ryc. 3) i tylko one były uznawane za prekursory RJG.9

    Ryc. 2. Porównanie nabłonków cew gruczołowych. A – prawidłowa błona śluzowa: cewy gruczołowe o prostym równoległym przebiegu wysłane jednowarstwowym nabłonkiem walcowatym o dużej ilości jasnej cytoplazmy, z małymi jądrami komórkowymi ułożonymi linijnie od strony blaszki właściwej; światło cew wąskie, o równym, gładkim zarysie. B – konwencjonalny gruczolak: stłoczone cewy gruczołowe wysłane dysplastycznym, ciemnym nabłonkiem o małej ilości cytoplazmy i dużych, nieregularnych, hiperchromatycznych i nawarstwiających się jądrach komórkowych, z widocznymi mitozami; światło cew wąskie, o równym, gładkim zarysie. C – HP: dwie cewy gruczołowe zbudowane z nadmiernie proliferującego, nieregularnie układającego się i wpuklającego się do światła nabłonka, co nadaje cewom ząbkowany obraz ich światła; komórki o dużej ilości jasnej cytoplazmy i małych, okrągłych, regularnych jądrach

    Ryc. 3. Dysplazja. Po stronie lewej prawidłowy jednowarstwowy nabłonek walcowaty o dużej ilości cytoplazmy i małych, równych jądrach układających się równolegle w dolnej części komórek. Po stronie prawej stopniowe nasilanie się dysplazji od pojedynczej warstwy nieregularnych komórek (z LGD) do coraz bardziej nasilonego ich nawarstwiania oraz zaburzenia stosunku jądrowo-cytoplazmatycznego na korzyść jąder (z HGD).

    W związku z tym od dawna akceptowano wyłącznie teorię karcynogenezy opartą na tak zwanej sekwencji gruczolak – rak (adenoma – carcinoma sequence).8,10 Gruczolaki wówczas opisywane określa się dziś ogólnym mianem gruczolaków konwencjonalnych. Po wielu latach badań nad hipotezą o współzależności między polipami hiperplastycznymi (hyperplastic polyp – HP) a RJG Jass i wsp. zaproponowali nową alternatywną teorię przemiany nowotworowej określaną mianem sekwencji HP – rak (HP – carcinoma sequence).11-13 Obecnie akceptowane są obie teorie i wiadomo, że są one odpowiedzialne za dwie różne drogi rozwoju RJG.

    Gruczolaki konwencjonalne (cewkowe, kosmkowe, cewkowo-kosmkowe)

    Zasadniczą cechą histologiczną gruczolaków jest obecność dysplazji, zwanej też neoplazją śródnabłonkową (intraepithelial neoplasia). Jest to warunek sine qua non rozpoznania gruczolaka. Dysplazja jest to zaburzenie proliferacji i różnicowania się komórek nabłonkowych. Histologicznie wyraża się to obecnością nadmiernej ilości komórek, co powoduje różnie nasilone ich nawarstwianie oraz zmianę stosunku jądrowo-cytoplazmatycznego na korzyść jąder. Powiększone hiperchromatyczne jądra komórkowe z licznymi mitozami tracą swój równoległy układ (utrata polaryzacji) (ryc. 3).
    Od 1983 roku dysplazja jest różnicowana tylko dwustopniowo, jako dysplazja małego stopnia (low grade dysplasia – LGD) i dużego stopnia (high grade dysplasia – HGD). Różnice między nimi zależą od stopnia nasilenia zmian architektonicznych (nawarstwianie się komórek) oraz nieprawidłowości cytologicznych.6 Niezależnie od stopnia dysplazji światło cew gruczołowych ma gładki, równy zarys (ryc. 2B).

    Zmiany (polipy) ząbkowane

    Od wczesnych lat 90. XX wieku HP uznaje się za heterogeniczną grupę zmian o tak zwanym ząbkowanym obrazie histologicznym. W przeciwieństwie do gładkiego zarysu światła cew gruczolaków konwencjonalnych wszystkie zmiany ząbkowane charakteryzują się ząbkowanym (serrated) obrysem przekroju światła cew gruczołowych, przypominającym zęby piły (saw-toothed), co jest spowodowane pofałdowaniem nadmiernie rozrośniętego nabłonka gruczołowego (ryc. 2C, 4A).

    Ponadto, wiele z nich okazuje się odpowiednikami endoskopowo obserwowanych małych niepolipowatych zmian płaskich lub zapadniętych (flat and depressed lesions).14-16 Z powodu tej różnorodności kształtów określenie „polip” w obrębie tej grupy zostało ostatnio zastąpione słowem „zmiana”.17-19
    Zmiany ząbkowane znajduje się endoskopowo z różną częstością.20 Bardzo pomocne w ich wykrywaniu jest obrazowanie wąskopasmowe (narrow band imaging – NBI). Wiele ich endoskopowych obrazów zostało dołączonych jako suplement do artykułu redakcyjnego21 na temat cytowanej publikacji.20
    Dostępne są obecnie dane przemawiające za tym, że HP i inni reprezentanci grupy zmian ząbkowanych mogą stanowić prekursory 15–25% RJG, zwłaszcza umiejscowionych w proksymalnej okrężnicy.22,23
    Szczegółowa klasyfikacja histologiczna zmian ząbkowanych została po raz pierwszy przedstawiona dopiero w 2010 roku w najnowszym wydaniu klasyfikacji guzów przewodu pokarmowego.2 Celem niniejszego opracowania jest zaznajomienie lekarzy różnych specjalności z obecnie obowiązującą klasyfikacją niezłośliwych zmian nabłonkowych (benign epithelial lesions), zwłaszcza zmian ząbkowanych oraz podkreślenie konieczności ścisłej współpracy endoskopisty i patologa w ich wykrywaniu i ocenie.

    Histologiczna klasyfikacja zmian (polipów) ząbkowanych WHO (2010)

    Polip hiperplastyczny

    Polipy hiperplastyczne stanowią ponad 75% zmian ząbkowanych.2 Często wykrywa się je w okolicy esiczo-odbytniczej i wówczas uznaje za zmiany nieszkodliwe. Jednakże niedawno wykazano, że obecność wszystkich typów polipów w dystalnej części jelita grubego, także HP, kojarzy się ze zwiększonym ryzykiem obecności dużych zmian ząbkowanych w części proksymalnej okrężnicy.24
    Polipy hiperplastyczne są zbudowane z nadmiernie rozrośniętych komórek nabłonka wpuklających się do światła cew gruczołowych, co powoduje ich ząbkowany wygląd. Dotyczy to zwłaszcza górnej części cew, podczas gdy dolna pozostaje niezmieniona, prosta i wąska. Nie stwierdza się dysplazji. Jądra są małe, okrągłe i regularne (ryc. 2C, 4A).
    Choć, ogólnie rzecz ujmując, HP wyglądają bardzo niewinnie, niektóre z nich zaliczane są do grupy dużego ryzyka (high-risk HP). Z sytuacją taką mamy do czynienia wtedy, gdy HP są mnogie (>20 zmian), duże (>10 mm), proksymalnie zlokalizowane oraz gdy występują u osób obciążonych dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku RJG.25-27 Warto więc podkreślić, że większe HP powinny być zawsze usuwane w całości. Jeśli zmiana jest zbyt duża, aby dokonać skutecznej konwencjonalnej polipektomii, należy zastosować bardziej zaawansowane techniki, takie jak endoskopowe usunięcie błony śluzowej (mukozektomia, endoscopic mucosal resection) lub wycięcie podśluzówkowe (endoscopic submucosal dissection).

    Siedzący ząbkowany gruczolak/polip

    Niestety siedzący ząbkowany gruczolak/polip (sessile serrated adenoma/polyp) w klasyfikacji WHO 20102 wymieniany jest w jednej linijce i traktowany równorzędnie jako jedna jednostka histologiczna. Ponieważ jednak istnieją dość duże różnice między nimi, pozwolę sobie na ich osobne omówienie.

    Siedzący ząbkowany polip/zmiana
    Siedzący ząbkowany polip/zmiana (sessile serrated polyp/lesion – SSP/L) jest zwykle płaski lub bardzo nieznacznie uwypuklony, a przez to trudny do zauważenia w endoskopii. Należy podejrzewać istnienie SSP/L, gdy widoczna zmiana jest blada, pokryta śluzem, który nadaje jej żółtą lub rdzawą barwę (ryc. 1E-H). W badaniu histologicznym SSP/L często bywa mylony z HP. Aby uzyskać właściwe rozpoznanie histologiczne, warunkiem sine qua non jest usunięcie całej zmiany en bloc. Co więcej, biopsja nie może być powierzchowna, a preparaty powinny być wykonane z dobrze ułożonych wycinków umożliwiających ocenę pionowo przeciętych krypt gruczołowych.17,28 W przeciwieństwie do HP zasadniczą cechą diagnostyczną SSP/L jest obecność zdezorganizowanych i zniekształconych całych cew, a zwłaszcza dolnych fragmentów, z ich pączkowaniem, rozgałęzianiem się i poszerzeniem światła, w kształtach podobnych do litery T lub L (ryc. 4B). W tych częściach cew widoczne są również nadmiernie rozrośnięte komórki nabłonka wpuklające się do światła (ząbkowany wygląd). Może też wystąpić minimalna atypia jąder komórkowych,29,30 jednak na tyle słabo wyrażona, że SSP/L zalicza się do kategorii zmian bez dysplazji (non-dysplastic).
    Prawostronne duże (≥10 mm) SSP/L mogą wykazywać szczególną skłonność do progresji w kierunku raka.30,31 Powinny być one usuwane w całości, nawet gdy endoskopowo wydają się zupełnie niezłośliwe.

    Siedzący ząbkowany gruczolak
    W samej nazwie siedzącego ząbkowanego gruczolaka (sessile serrated adenoma – SSA), a ściślej w określeniu „gruczolak (adenoma)” zawiera się pojęcie dysplazji; SSA – w przeciwieństwie do wcześniej opisanej zmiany ząbkowanej to jest SSP/L – należy do kategorii zmian dysplastycznych. Obecność dysplazji nabłonka w SSA – podobnej do tej widocznej w konwencjonalnych gruczolakach (LGD lub HGD), choć zwykle tylko ogniskowej – świadczy o stopniowym procesie przemiany w kierunku raka (ryc. 4C). Niektóre SSA mogą ulegać progresji do raka szybciej niż konwencjonalne gruczolaki.2

    Ryc. 4. Histologiczna klasyfikacja zmian ząbkowanych. A – HP: jasny ząbkowany nabłonek w górnej części cew gruczołowych, dolna część cew o wąskim równym świetle. B – SSP: stopniowe poszerzanie dna cew gruczołowych od lewej strony do prawej, z widocznymi nieregularnymi, balonowato rozdętymi dolnymi częściami cew wysłanymi ząbkowanym nabłonkiem po stronie prawej. C – SSA: naprzemiennie widoczne cewy gruczołowe bez dysplazji (jasny nabłonek) i z LGD (ciemny nabłonek). D – TSA: wszystkie cewy gruczołowe o „ząbkowanym” układzie kwasochłonnego nabłonka, z kilkoma warstwami jąder i LGD. E – MP: w górnej części obraz charakterystyczny dla HP, w dolnej – obraz TSA z LGD

    Tradycyjny ząbkowany gruczolak

    Tradycyjny ząbkowany gruczolak (traditional serrated adenoma – TSA), dawniej opisywany jako gruczolak ząbkowany (serrated adenoma),1 lokalizuje się głównie w okolicy esiczo-odbytniczej. Niektóre z nich są duże (>10 mm), z predyspozycją do rozrostu w prawej części okrężnicy. Tradycyjne ząbkowane gruczolaki stanowią tylko 0,6–1,3% wszystkich polipów jelita grubego i 1,7% wszystkich gruczolaków.32,33 Fragmenty o budowie TSA znajdowane są w stosunkowo dużym odsetku raków (5,8%).34 Choć częściej kwalifikowano je na podstawie endoskopii jako uszypułowane niż siedzące,35 były również wykrywane w 1,2–12,2% płaskich lub dywanowych zmian nowotworowych.36,37 Obraz histologiczny całej zmiany charakteryzuje obecność dysplazji, najczęściej LGD, w obrębie ząbkowanego nabłonka o dużej ilości kwasochłonnej cytoplazmy; HGD opisuje się znacznie rzadziej.38,39 Nabłonek tworzy ponadto tak zwane krypty ektopowe o znacznej aktywności proliferacyjnej, które stanowią znak rozpoznawczy TSA.40,41 Ich jądra, najczęściej okrągłe, pęcherzykowate i hiperchromatyczne z dużymi jąderkami, mogą być także wydłużone i nawarstwione (ryc. 4D). Częstość złośliwienia TSA wydaje się podobna do konwencjonalnych gruczolaków33,42 i przypuszczalnie zależy od ich wielkości i umiejscowienia; duże proksymalne TSA mogą ulegać progresji do RJG szybciej niż dystalne.43

    Polip mieszany

    Polipa mieszanego (mixed polyp) nie wymieniono w klasyfikacji WHO 2010 jako odrębnej jednostki histologicznej, jest jednak w tym rozdziale opisany. Dość często obserwuje się zmiany łączące w sobie różne komponenty (tj. HP, SSP/L, SSA, TSA lub gruczolak konwencjonalny; ryc. 4E). Od dawna opisywano pojedyncze przypadki zmian mieszanych z ogniskowym rakiem.44-49

    Polipowatość ząbkowana

    Kiedy ponad 30 lat temu po raz pierwszy opisano polipowatość ząbkowaną (hyperplastic/serrated polyposis – HPSP),50 jednostki tej nie traktowano jako stanu przedrakowego, nie obserwowano też jej rodzinnego występowania.49 Późniejsze doniesienia na temat HPSP zwracały zaś uwagę na względnie małą liczbę polipów, występowanie rodzinne oraz częste współistnienie z RJG.51-55
    Kryteria rozpoznania polipowatości zwanej wcześniej hiperplastyczną, a obecnie określaną mianem ząbkowanej,40 zostały ostatnio zrewidowane i zdefiniowane w klasyfikacji WHO2 z 2010 roku oraz National Comprehensive Cancer Network56-58 i są one następujące:
    1. ≥5 histologicznie rozpoznanych zmian ząbkowanych zlokalizowanych proksymalnie od esicy, z których 2 mają średnicę >10 mm, lub
    2. każda liczba zmian ząbkowanych zlokalizowanych proksymalnie od esicy u osoby, która ma krewnego I stopnia z rozpoznaną HPSP, lub
    3. >20 zmian ząbkowanych dowolnej wielkości rozmieszczonych równomiernie w całym jelicie grubym.

    Polipowatość ząbkowana występuje rzadko – zapadalność szacuje się na 1 na 100 000 osób.59,60 Wskutek błędnej interpretacji streszczenia referatu kongresowego na temat HPSP, opublikowanego w 2001 roku,61 w którym jej częstość określono na 1 na 3000, w późniejszych opracowaniach ta znacznie zawyżona wartość była wielokrotnie cytowana i odnoszona do ogólnej populacji.62,64 Przegląd piśmiennictwa z lat 1977–2009 wykazał, że HPSP występuje znacznie rzadziej, a w ciągu 33 lat opisano tylko 308 przypadków HPSP (9 nowych przypadków na rok).64
    Ważne zagadnienie, wciąż do końca niewyjaśnione, stanowi ryzyko rozwoju RJG u tych pacjentów. U nieleczonych osób z rozpoznaną HPSP częstość RJG jest opisywana w szerokim zakresie od 0% do ponad 50%. Do 2009 roku RJG wykryto u 122 spośród 308 pacjentów (39,6%) z HPSP,64 jednak wstępna analiza danych wykazała, że częstość ta jest znacznie mniejsza i może zależeć od sposobu kwalifikacji pacjentów do badań kolonoskopowych.64-66 Co więcej, na podstawie analizy tej współzależności można sądzić, że RJG nie rozwija się wyłącznie ze zmian hiperplastycznych.22 Inne współistniejące polipy z elementami dysplastycznymi, takie jak TSA, MP lub gruczolak konwencjonalny zwiększają ryzyko rozwoju RJG i mogą być prawdopodobnym punktem jego wyjścia.5,67-71
    Z jednej strony, wydaje się więc, że częstość występowania RJG w przebiegu HPSP jest znacznie przeszacowana. Z drugiej strony, choć HPSP jest uznawana za rzadką jednostkę chorobową, częstość jej występowania może być jednak niedoszacowana, zwłaszcza z powodu asymptomatycznego przebiegu HPSP dopóty, dopóki na jej podłożu nie rozwinie się RJG.

    Dwie drogi rozwoju raka jelita grubego

    W ciągu ostatnich kilkunastu lat badano bardzo intensywnie przebieg naturalny RJG w korelacji z nieprawidłowościami genetycznymi wywołującymi nowotwór. Obecnie znanych jest kilka ścieżek patogenetycznych prowadzących ostatecznie do rozwoju nowotworu złośliwego, z których najważniejsze opisano poniżej.
    I. Uznana od kilkudziesięciu już lat teoria karcynogenezy na podłożu przemiany gruczolaka konwencjonalnego w raka (adenoma-carcinoma sequence), zależna od niestabilności chromosomalnych, genetycznie związana z mutacją APC (adenomatous polyposis coli).10 Kluczowe wydarzenia na tym szlaku przemiany złośliwej to: inaktywacja obu alleli APC, z następującą później mutacją KRAS i w końcu inaktywacją TP53 (w momencie przemiany gruczolaka w raka lub nieco wcześniej).

    W klasycznym szlaku gruczolak–rak dochodzi do utraty kontroli nad proliferacją.

    II. Alternatywna droga rozwoju mniejszego odsetka (15–25%) sporadycznych raków polega na stopniowej przemianie polipa hiperplastycznego – poprzez inne zmiany ząbkowane – w RJG (hyperplastic polyp – carcinoma sequence).12,13,22,23 Najczęściej zmiany zaczynają się od mutacji genu BRAF stwierdzanej w większości SSP/L oraz SSA. Są one narażone na hipermetylację reszt cytozyny w obrębie wysp CpG (CIMP phenotype). Przyczyną jest niestabilność mikrosatelitarna (microsatellite instability – MSI), zwłaszcza MSI-H, spowodowana mutacją genu naprawczego MMR (mismatch repair gene), co w 90% przejawia się zmniejszoną ekspresją genów hMSH2 i hMLH1.2,10,12,72

    W tzw. szlaku neoplazji ząbkowanej najbardziej charakterystyczne jest uszkodzenie mechanizmów programowanej śmierci komórek, czyli apoptozy.

    Najbardziej uproszczona droga od HP do RJG (serrated polyp – carcinoma sequence) przebiega w sposób przedstawiony na rycinie 5.23,30,47,73-75

    Nadzór endoskopowy

    Zmiany ząbkowane są uznanymi prekursorami RJG i wymagają całkowitego usunięcia w zakresie zdrowych tkanek,76-78 zwłaszcza gdy znajdują się w części proksymalnej lub jeśli w okolicy esiczo-odbytniczej ich wielkość przekracza 5 mm.79
    Zasadniczym celem nadzoru jest zapobieganie rozwojowi nowotworu i zmniejszenie śmiertelności z powodu raka już istniejącego, poprzez wykrycie i usunięcie przednowotworowych rozrostów nabłonka gruczołowego oraz raków w ich wczesnym, łatwiejszym do wyleczenia stopniu zaawansowania. 80 Potwierdzono, że kolonoskopia przesiewowa może zapobiec rozwojowi około 65% RJG81-83 i jest najbardziej czułą i wartościową metodą spełniającą wymagania nadzoru.84,85
    W USA, począwszy od 1998 roku, odsetki zapadalności i zgonów z powodu RJG zaczęły się zmniejszać, o 3,0% i 2,8% rocznie u mężczyzn oraz 2,3% i 2,6% rocznie u kobiet, jako wynik badań przesiewowych w kierunku RJG.3,86 Ponadto zaobserwowano, że zwiększenie liczby wykonywanych kolonoskopii o 1% na danym terenie powoduje redukcję zgonów z powodu RJG o 3%.87
    Niedawno opublikowano schemat nadzoru kolonoskopowego zalecany w krajach Unii Europejskiej po usunięciu konwencjonalnych gruczolaków (tab. 3).88 Strategia nadzoru różni się w zależności od grupy ryzyka, do której należy pacjent (małe, średnie lub duże) uwarunkowanego liczbą oraz wielkością gruczolaków, jak również występowaniem tak zwanych gruczolaków zaawansowanych (advanced adenoma) w wyjściowej kolonoskopii (baseline colonoscopy).88

    Tabela 3. Nadzór zalecany po usunięciu gruczolaków konwencjonalnych w zależności od zmian uwidocznionych w wyjściowej kolonoskopii (wg: Atkin i wsp.88)
    zmiany uwidocznione w wyjściowej kolonoskopiia
    małe ryzyko rozwoju rakapośrednie ryzyko rozwoju rakaduże ryzyko rozwoju raka
    1–2 gruczolaki i obydwa małe (<10 mm) i cewkowe i dysplazja małego stopnia23–4 małe gruczolaki lub ≥1 gruczolak 10–20 mm lub gruczolak kosmkowy lub dysplazja dużego stopniab≥5 małych gruczolaków lub ≥1 gruczolak ≥20 mm
    ABC
    rutynowe badanie przesiewoweckolejna kolonoskopia za 3 lata kolejna kolonoskopia w ciągu rokud
    zmiany uwidocznione podczas nadzoru kolonoskopowego
     negatywny wynik 1 badania:
    kolejna kolonoskopia za 5 lat
    negatywny wynik 1 badania lub gruczolaki, w przypadku których ryzyko przemiany nowotworowej jest małe lub pośrednie:
    kolejna kolonoskopia za 3 lata
     negatywne wyniki 2 kolejnych badań:
    rutynowe badanie przesiewowec
    negatywne wyniki 2 kolejnych badań: kolejna kolonoskopia za 5 lat
     gruczolaki, w przypadku których ryzyko przemiany nowotworowej jest małe lub pośrednie:
    zalecenie B
    gruczolaki, w przypadku których ryzyko przemiany nowotworowej jest duże:
    zalecenie C
     gruczolaki, w przypadku których ryzyko przemiany nowotworowej jest duże:
    zalecenie C
     
    a Kolonoskopia wyjściowa musi być pełna, aby dokładnie określić ryzyko.
    b opcjonalne kryteria dodatkowe
    c inne czynniki brane pod uwagę: wiek, wywiad rodzinny, dokładne i pełne badanie
    d kolonoskopia wykonana w celu poszukiwania zmian przeoczonych, zapewniająca usunięcie wszystkich zmian

    Wytyczne National Comprehensive Cancer Network włączają również do nadzoru wszystkie (z wyjątkiem HP) zmiany ząbkowane według tych samych zasad.56-58 Większość dotychczas opublikowanych wytycznych ignorowała HP.80,89,90 Wiadomo jednak, że obecność dużych zmian ząbkowanych (≥10 mm) zwiększa ryzyko rozwoju RJG, natomiast zmiany duże, polipowate i proksymalnie zlokalizowane stanowią czynniki najwyższego ryzyka rozwoju RJG o proksymalnym umiejscowieniu (iloraz szans odpowiednio 5,36 oraz 9,0).91 Większość gastroenterologów zwraca uwagę na konieczność całkowitej polipektomii tak zwanych HP z grupy dużego ryzyka,25,26 które mogą zawierać ogniska dysplazji lub fragmenty o budowie TSA.27,28 Powinien być wówczas wprowadzony nadzór obowiązujący dla gruczolaków konwencjonalnych.30

    W 2012 roku dwie grupy ekspertów niemal równocześnie opublikowały rekomendacje dotyczące nadzoru zmian ząbkowanych.79,92 Zostały one przytoczone łącznie w wersji zmodyfikowanej w tabeli 4.
    Zasadnicze postępowanie w przypadku HPSP obejmuje kolonoskopię z polipektomią wszystkich zmian dopóty, dopóki nie usunie się wszystkich polipów wielkości powyżej 5 mm. Kolejne kolonoskopie powinno się wykonywać co roku89,93 lub co 1–3 lat, w zależności od liczby i wielkości zmian.55-58,94,95 Postępowanie operacyjne należy rozważyć w przypadkach, gdy kolonoskopia staje się trudna do wykonania ze względów technicznych lub gdy stwierdza się dysplazję w badaniu histopatologicznym.2,96 Nadzór kolonoskopowy powinien być również zalecany krewnym I stopnia pacjentów z HPSP.56-58,95,97,98

    Ryc. 5. Sekwencja HP – RJG (serrated polyp – carcinoma sequence)

    Tabela 4. Rekomendacje# dotyczące nadzoru endoskopowego po endoskopowym usunięciu najbardziej zaawansowanych niezłośliwych zmian nabłonkowych (most advanced findings) w zależności od ryzyka określonego na podstawie wyjściowej kolonoskopii##
    Wyjściowa kolonoskopia Odstęp między badaniami (lata)
    I bez polipów 10
    II gruczolaki konwencjonalne  
       1–2 małe (<10 mm) gruczolaki cewkowe  5–10
       3–10 gruczolaków cewkowych  3
       >10 gruczolaków cewkowych  <3
       ≥1 gruczolak cewkowy ≥10 mm  3
       ≥1 gruczolak kosmkowy  3
       gruczolak z HGD  3
    III zmiany ząbkowane*  
       HP <10 mm niezależnie od liczby w odbytnicy i esicy 10
       HP ≤5 mm, <3 polipy proksymalnie od esicy 10
       HP >5 mm, ≥1 polip proksymalnie od esicy 5
       HP niezależnie od wielkości, ≥4 polipy proksymalnie od esicy 5
       SSP/L <10 mm  5
       SSP/L ≥10 mm  3
       SSA  3
       TSA  3
       HPSP  1
    # Rekomendacje zakładają, że wyjściowa kolonoskopia była kompletna i wszystkie widoczne polipy zostały całkowicie usunięte.
    ## podsumowanie wg: Rex i wsp.79 oraz Lieberman i wsp.92 (bez komentarzy autorów), z niewielkimi modyfikacjami
    * HP przeniesiono do kategorii zmian ząbkowanych.

    Podsumowanie

    W niniejszym artykule przedstawiono współczesne kryteria mikroskopowego rozpoznania niezbyt dobrze dotychczas znanych jednostek histopatologicznych, mianowicie zmian ząbkowanych oraz zespołu polipowatości ząbkowanej/hiperplastycznej, na tle dotychczasowych klasyfikacji polipów nabłonkowych jelita grubego.
    Choć po raz pierwszy termin „gruczolaki ząbkowane” wprowadzono do klasyfikacji WHO w 2000 roku,1 ich podział i kryteria rozpoznania zostały zrewidowane i uaktualnione w roku 2010.2 Zmiany te, uznane również za istotny czynnik ryzyka rozwoju raka, mogą być odpowiedzialne za drugą, niedawno zaakceptowaną drogę karcynogenezy w jelicie grubym.
    W opracowaniu omówiono zarówno trudności diagnostyki różnicowej polipów (zmian) ząbkowanych jak też kontrowersje dotyczące częstości rozwoju raka jelita grubego u osób z zespołem polipowatości ząbkowanej (hiperplastycznej). Podano także najnowsze rekomendacje dotyczące endoskopowego nadzoru nad pacjentami po usunięciu zmian ząbkowanych.

    ________________________________________
    Informacja o potencjalnym konflikcie interesów: Autorzy nie deklarują występowania konfliktu interesów.

    Piśmiennictwo:


    1. Hamilton S.R., Aaltonen L.A. (red.): World Health Organisation classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of the digestive tract. Lyon, IARC Press, 2000: 104. http:// www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb2/BB2.pdf
    2. Snover D.C., Ahnen D.J., Burt R.W., Odze R.D.: Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In: Bosman F.T., Carneiro F., Hruban R.H., Theise N.D. (red.): WHO Classification of tumours of the digestive system. Berlin, Springer-Verlag, 2010: 160–165
    3. American Cancer Society. Cancer facts & figures 2011–2013. Atlanta, American Cancer Society, 2011
    4. Ferlay J., Shin H.R., Bray F. i wsp..: Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int. J. Cancer, 2010; 127: 2893–2917
    5. Siegel R., DeSantis C., Jemal A.: Colorectal cancer statistics. CA Cancer J. Clin., 2014; 64: 104–117
    6. National Cancer Institute. Colon and rectal cancer. http://www.cancer.gov/cancertopics/ types/colon-and-rectal
    7. Participants in the Paris Workshop: The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest. Endosc., 2003; 58 (6 supl.): s3–43
    8. Jass J.R., Sobin L.H. (red.): Histological typing of intestinal tumours. wyd. 2, Berlin – Heidelberg – New York – London – Paris – Tokyo – Hongkong, Springer-Verlag, 1989: 30
    9. Muto T., Bussey H.J.R., Morson B.C.M.: The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer, 1975; 36: 2251–2270
    10. Fearon E.R., Vogelstein B.: A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell, 1990; 61: 759–767
    11. Jass J.R.: Relation between metaplastic polyp and carcinoma of the colorectum. Lancet, 1983; 1: 28–30
    12. Jass J.R., Young J., Leggett B.A.: Hyperplastic polyps and DNA microsatellite unstable cancers of the colorectum. Histopathology, 2000; 37: 295–301
    13. Jass J.R., Iino H., Ruszkiewicz A. i wsp.: Neoplastic progression occurs through mutator pathways in hyperplastic polyposis of the colorectum. Gut, 2000; 47: 43–49
    14. Muto T., Kamiya J., Sawada T. i wsp.: Small “flat adenoma” of the large bowel with special references to its clinicopathological features. Dis. Colon Rectum, 1985; 28: 847–851
    15. Kudo S.: Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy, 1993; 25: 455–461
    16. Rubio C.A., Saito Y., Watanabe M. i wsp.: Non-polypoid colorectal neoplasias: a multicentric study. Anticancer Res., 1999; 19: 2361–2364
    17. Quirke P., Risio M., Lambert R. i wsp.: Quality assurance in pathology in colorectal cancer screening and diagnosis. In: Segnan N., Patnick J., von Karsa L. (red.): European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. wyd. 1, 2010: 206–232
    18. Quirke P., Risio M., Lambert R. i wsp.: Quality assurance in pathology in colorectal cancer screening and diagnosis – European recommendations. Virchows Arch., 2011; 458: 1–19
    19. Vieth M., Quirke P., Lambert R. i wsp.: Annex. Annotations of colorectal lesions. In: Segnan N., Patnick J., von Karsa L. (red.): European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. wyd. 1, 2010: 235–250
    20. Hetzel J.T., Huang C.S., Coukos J.A. i wsp.: Variation in the detection of serrated polyps in an average risk colorectal cancer screening cohort. Am. J. Gastroenterol., 2010; 105: 2656–2664
    21. Rex D.K., Hewett D.G., Snover D.C.: Detection targets for colonoscopy: from variable detection to validation. Am. J. Gastroenterol., 2010; 105: 2665–2669
    22. Jass J.R.: Hyperplastic polyps and colorectal cancer: is there a link? Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2004; 2: 1–8
    23. Jass J.R.: Classification of colorectal cancer based on correlation of clinical, morphological and molecular features. Histopathology, 2007; 50: 113–130
    24. Kaminski M.F., Mroz A., Kraszewska E. i wsp.: Risk factors for large serrated polyps. Gastroenterology, 2011; 140 (supl. 1): S-410 (AGA Abstracts)
    25. Jass J.R., Whitehall V.L., Young J. i wsp.: Emerging concepts in colorectal neoplasia. Gastroenterology, 2002; 123: 862–876
    26. Jass J.R.: Hyperplastic polyps of the colorectum – innocent or guilty? Dis. Colon Rectum, 2001; 44: 163–166
    27. Rex D.K., Ulbright T.M.: Step section histology of proximal colon polyps that appear hyperplastic by endoscopy. Am. J. Gastroenterol., 2002; 97: 1530–1534
    28. Schreiner M.S., Weiss D.G., Lieberman D.A.: Proximal and large hyperplastic and nondysplastic serrated polyps detected by colonoscopy are associated with neoplasia. Gastroenterology, 2010; 139: 1497–1502
    29. Fenoglio-Preiser C.M., Noffsinger A.E., Stemmermann F.N. i wsp. (red.): Gastrointestinal pathology; an atlas and text. wyd. 3, Lippincott Williams & Wilkins, 2008
    30. Huang C.S., O’Brien M.J., Yang S., Farraye F.A.: Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp neoplasia pathway. Am. J. Gastroenterol., 2004; 99: 2242–2255
    31. Oh K., Redston M., Odze R.D.: Support of hMLH1 and MGMT silencing as a mechanism of tumorigenesis in the hyperplastic-adenoma-carcinoma (serrated) carcinogenetic pathway in the colon. Hum. Pathol., 2005; 36: 101–111
    32. Longacre T.A., Fenoglio-Preiser C.M.: Mixed hyperplastic adenomatous polyps / serrated adenomas. A distinct form of colorectal neoplasia. Am. J. Surg. Pathol., 1990; 14: 524–537
    33. Matsumoto T., Mizuno M., Shimizu M. i wsp.: Serrated adenoma of the colorectum: colonoscopic and histologic features. Gastrointest. Endosc.,1999; 49: 732–742
    34. Mäkinen M.J., George S.M.C., Jernvall P. i wsp.: Colorectal carcinoma associated with serrated adenoma – prevalence, histological features, and prognosis. J. Pathol., 2001; 193: 286–294
    35. Yantiss R.K., Oh K.Y., Chen Y.T. i wsp.: Filiform serrated adenoma: a clinicopathological and immunophenotypic study of 18 cases. Am. J. Surg. Pathol., 2007; 31: 1238–1245
    36. Tsuda S., Veress B., Toth E. i wsp.: Flat and depressed colorectal tumors in a southern Swedish population: a prospective chromoendoscopic and histopathological study. Gut, 2002; 51: 550–555
    37. Jaramillo E., Watanabe M., Slezak P. i wsp.: Flat neoplastic lesions of the colon and rectum detected by high-resolution video endoscopy and chromoscopy. Gastrointest. Endosc., 1995; 42: 114–122
    38. Bariol C., Hawkins N.J., Turner J.J. i wsp.: Histopathological and clinical evaluation of serrated adenomas of the colon and rectum. Mod. Pathol., 2003; 16: 417–423
    39. Jass J.R.: Hyperplastic polyps and serrated adenomas of the colorectum. Histopathology, 2002; 41 (supl. 2): 367–371
    40. Jass J.R.: Serrated adenoma of the colorectum. Curr. Diagn. Pathol., 2002; 8: 42–49
    41. Haramis A.P., Beghtel H., van den Barn M. i wsp.: De novo crypt formation and juvenile polyposis on BMP inhibition in mouse intestine. Science, 2004; 303: 1684–1687
    42. Fogt F., Brien T., Brown C.A., i wsp.: Genetic alterations in serrated adenomas. Comparison to conventional adenomas and hyperplastic polyps. Hum. Path., 2002; 33: 87–91
    43. Iwabuchi M., Sasano H., Hiwatashi N. i wsp.: Serrated adenoma: a clinicopathological, DNA ploidy and immunohistochemical study. Anticancer Res., 2000; 20: 1141–1147
    44. Urbanski S.J., Marcon N., Kossakowska A.E., Burce W.R.: Mixed hyperplastic adenomatous polyps – an underdiagnosed entity. Report of a case of adenocarcinoma arising within a mixed hyperplastic adenomatous polyp. Am. J. Surg. Pathol., 1984; 8: 551–556
    45. Goldstein N.S.: Small colonic microsatellite unstable adenocarcinomas and high-grade epithelial dysplasias in sessile serrated adenoma polypectomy specimens: a study of eight cases. Am. J. Clin. Pathol., 2006; 125: 132–145
    46. Cooper H.S., Patchefsky A.S., Marks G.: Adenomatous and carcinomatous changes within hyperplastic colonic epithelium. Dis. Colon Rectum, 1979; 22: 152–156
    47. Tanaka M., Kusumi T., Sasaki Y. i wsp.: Colonic intra-epithelial carcinoma occuring in a hyperplastic polyp via a serrated adenoma. Path International, 2001; 51: 215–220
    48. Teoh H.H., Delahunt B., Isbister W.H.: Dysplastic and malignant areas in hyperplastic polyps of the large intestine. Pathology, 1989; 21: 138–142
    49. Franzin G., Dina R., Zmboni G. i wsp.: Hyperplastic (metaplastic) polyps of the colon. A histologic and histochemical study. Am. J. Surg. Pathol., 1984; 8: 687–698
    50. Williams G.T., Arthur J.F., Bussey H.J. i wsp.: Metaplastic polyps and polyposis of the colorectum. Histopathology, 1980; 4: 155–170
    51. Bongoechea O., Martínez-Penuela J.M., Larrínaga B. i wsp.: Hyperplastic polyposis of the colorectum and adenocarcinoma in a 24-year-old man. Am. J. Surg. Pathol., 1987; 11: 323–327
    52. McCann B.G.: A case of metaplastic polyposis of the colon associated with focal adenomatous change and metachronous adenocarcinomas. Histopathology, 1988; 13: 700–702
    53. Leggett B.A., Devereaux B., Biden K. i wsp.: Hyperplastic polyposis: association with colorectal cancer. Am. J. Surg. Pathol., 2001; 25: 177–184
    54. Jevaratnam P., Cottier D.S., Browett P.J. i wsp.: Familial giant hyperplastic polyposis predisposing to colorectal cancer: a new hereditary bowel cancer syndrome. J. Pathol., 1996; 179: 20–25
    55. Ferrándes A., Samowitz W., DiSario J.A. i wsp.: Phenotypic characteristics and risk of cancer development in hyperplastic polyposis: case series and literature review. Am. J. Gastroenterol., 2004; 99: 2012–2018
    56. NCCN Clinical practice guidelines in oncology. Colorectal Cancer Screening; V.I.2010, www. nccn.org
    57. NCCN Clinical practice guidelines in oncology. Colorectal Cancer Screening; V.2.2011; www. nccn.org
    58. NCCN Clinical practice guidelines in oncology. Colorectal Cancer Screening; V.2.2012; www. nccn.org
    59. Sweet K., Willis J., Zhou X.-P. i wsp.: Molecular classification of patients with unexplained hamartomatous and hyperplastic polyposis. JAMA, 2005; 294: 2465–2473
    60. National Center for Biotechnology Information. Online Mendelian Inheritance in Man. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
    61. Lockett M.J., Atkin W.S.: Hyperplastic polyposis: prevalence and cancer risk. Gut, 2001; 48: A4
    62. Boparai K.S., Reitsma J.B., Lemmens V. i wsp.: Increased colorectal cancer risk in first-degree relatives of patients with hyperplastic polyposis syndrome. Gut, 2010; 59: 1222–1225
    63. Jass J.R.: Colorectal polyposes: from phenotype to diagnosis. Path. Res. Pract, 2008; 204: 431–447
    64. Orlowska J.: Hyperplastic polyposis syndrome and the risk of colorectal cancer. Gut, 2012; 61: 470–471
    65. Orlowska J., Kiedrowski M., Kamiński F.M. i wsp: Hyperplastic polyposis syndrome in asymptomatic patients: the results from the colorectal-cancer screening program. Virch. Arch., 2009; 455 (supl. 1): S47
    66. Boparai K.S., Mathus-Vliegen E.M.H., Koornstra J.J. i wsp.: Increased colorectal cancer risk during follow-up in patients with hyperplastic polyposis syndrome: a multicentre cohort study. Gut, 2010; 59: 1094–1100
    67. Rubio C.A., Stemme S., Jaramillo E. i wsp.: Hyperplastic polyposis coli syndrome and colorectal carcinoma. Endoscopy, 2006; 38: 266–270
    68. Buchanan D.D., Sweet K., Drini M. i wsp.: Phenotypic diversity in patients with multiple serrated polyps: a genetics clinic study. Int. J. Colorectal Dis., 2010; 25: 703–712
    69. Buchanan D.D., Roberts A., Walsh M.D. i wsp.: Lessons from Lynch syndrome: a tumor biology-based approach to familial colorectal cancer. Future Oncol., 2010; 6: 539–549
    70. Leggett B.A., Devereaux B., Biden K. i wsp.: Hyperplastic polyposis: association with colorectal cancer. Am. J. Surg. Pathol., 2001; 25: 177–184
    71. Minoo P., Baker K., Goswami R. i wsp.: Extensive DNA methylation in normal colorectal mucosa in hyperplastic polyposis. Gut, 2006; 55: 1467–1474
    72. Rashid A., Houlihan P.S., Booker S. i wsp.: Phenotypic and molecular characteristics of hyperplastic polyposis. Gastroenterology, 2000; 119: 323–332
    73. Cunningham K.S., Riddell R.H.: Serrated mucosal lesions of the colorectum. Curr. Opin. Gastroenterol., 2006; 22: 48–53
    74. Iino H., Jass J.R., Simms L.A.: DNA microsatellite instability in hyperplastic polyps, serrated adenomas and mixed polyps, a mild mutator pathway for colorectal carcinoma. J. Clin. Pathol., 1999; 52: 5–9
    75. Hawkins N.J., Ward R.L.: Sporadic colorectal cancers with microsatellite instability and their possible origin in hyperplastic polyps and serrated adenomas. J. Natl. Cancer Inst., 2001; 93: 1307–1313
    76. Snover D.C.: Serrated polyps of the large intestine. Semin. Diagn. Pathol., 2005; 22: 301–308
    77. Farris A.B., Misdraji J., Srivastava A. i wsp.: Sessile serrated adenoma: challenging discrimination from other serrated colonic polyps. Am. J. Surg. Pathol., 2008; 32: 30–35
    78. Torlakovic E.E., Gomez J.D., Driman D.K. i wsp.: Sessile serrated adenoma (SSA) vs. traditional serrated adenoma (TSA). Am. J. Surg. Pathol., 2008; 32: 21–29
    79. Rex D.K., Ahnen D.J., Baron J.A. i wsp.: Serrated lesions of the colorectum: review and recommendations from an expert panel. Am. J. Gastroenterol., 2012; 107: 1315–1328
    80. Levin B., Lieberman D.A., McFarland B. i wsp. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J. Clin., 2008; 58: 130–160
    81. Citarda F., Tomaselli G., Capocaccia R. i wsp.: Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut, 2001; 48: 812–815
    82. Brenner H., Chang-Claude J., Seiler C.M. i wsp.: Potential for colorectal cancer prevention of sigmoidoscopy versus colonoscopy: population-based case control study. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2007; 16: 494–499
    83. Kahi C.J., Imperiale T.F., Juliar B.E. i wsp.: Effect of screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2009; 7: 770–775; quiz 711
    84. Regula J., Rupinski M., Kraszewska E. i wsp.: Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N. Engl. J. Med., 2006; 355: 1863–1872
    85. Rockey D.C., Paulson E., Niedzwiecki D. i wsp. Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison. Lancet, 2005; 365: 305–311
    86. Edwards B.K., Ward E., Kohler B.A. i wsp.: Annual report to the nation on the status of cancer, 1975–2006, featuring colorectal cancer trends and impact of interventions (risk factors, screening, and treatment) to reduce future rates. Cancer, 2010; 116: 544–573
    87. Rabeneck L., Paszat L.F., Saskin R., Stukel T.A.: Association between colonoscopy rates and colorectal cancer mortality. Am. J. Gastroenterol., 2010; 105: 1627–1632
    88. Atkin W., Valori R., Ernst J. i wsp.: Colonoscopic surveillance following adenoma removal. In: Segnan N., Patnick J., von Karsa L. (red.): European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. wyd. 1, 2010: 273–297
    89. Lieberman D.: Progress and challenges in colorectal cancer screening and surveillance. Gastroenterology, 2010; 138: 2115–2126
    90. Winawer S.J., Zauber A.G., Fletcher R.H. i wsp.: Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: consensus update by the US Multi-Society Task Force of colorectal cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology, 2006; 130: 1872–1885
    91. Hiraoka S., Kato J., Fujiki S. i wsp.: The presence of large serrated polyps increases risk for colorectal cancer. Gastroenterology, 2010; 139: 1503–1510
    92. Lieberman D.A., Rex D.K., Winawer S.J. i wsp.: Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 2012; 143: 844–857
    93. Terdiman J.P., Mc Quaid K.R.: Surveillance guidelines should be updated to recognize the importance of serrated polyps. Gastroenterology, 2010; 139: 1444–1447
    94. Rubio C.A., Stemme S., Jaramillo E. i wsp.: Hyperplastic polyposis coli syndrome and colorectal carcinoma. Endoscopy 2006;38266-270
    95. Lage P., Cravo M., Sousa R. i wsp.: Management of Portuguese patients with Hyperplastic Polyposis and screening of at-risk first-degree relatives: a contribution for future guidelines bases on a clinical study. Am. J. Gastroent., 2004; 99: 1779–1784
    96. Young J.P., Parry S.: Hyperplastic polyposis syndrome and risk of colorectal cancer. Nature reviews. Gastroenterol. Hepatol., 2010; 7: 594–595
    97. Boparai K.S., Mathus-Vliegen E.M.H., Koornstra J.J. i wsp.: Increased colorectal cancer risk during follow-up in patients with hyperplastic polyposis syndrome: a multicentre cohort study. Gut, 2010; 59: 1094–1100
    98. Yeoman A., Young J., Arnold J. i wsp.: Hyperplastic polyposis in the New Zealand population: a condition associated with increased colorectal cancer risk and European ancestry. N. Z. Med. J., 2007; 120: U2827

  • Empiryczne leczenie IPP w chorobie refleksowej przełyku
    Witam, w numerze 11/2014 Medycyny Praktycznej w artykule dotyczącym rozpoznania i leczenia choroby refluksowej przełyku, w pierwszym punkcie zaleceń dotyczących rozpoznania ChRP jest napisane, że można empirycznie włączać IPP na podstawie typowych objawów: zgagi i regurgitacji, natomiast w punkcie drugim jest napisane, że u chorych z niesercowym bólem w klatce piersiowej (do którego przecież także należy zgaga [?]) przed rozpoczęciem leczenia IPP należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę. Zatem gdy pacjent skarży się ma zgagę, czy powinniśmy od razu empirycznie włączać IPP, czy nie?
    Więcej

    Pytanie nadesłane do redakcji

    Witam, w numerze 11/2014 Medycyny Praktycznej w artykule dotyczącym rozpoznania i leczenia choroby refluksowej przełyku, w pierwszym punkcie zaleceń dotyczących rozpoznania ChRP jest napisane, że można empirycznie włączać IPP na podstawie typowych objawów: zgagi i regurgitacji, natomiast w punkcie drugim jest napisane, że u chorych z niesercowym bólem w klatce piersiowej (do którego przecież także należy zgaga [?]) przed rozpoczęciem leczenia IPP należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę. Zatem gdy pacjent skarży się ma zgagę, czy powinniśmy od razu empirycznie włączać IPP, czy nie?

    Odpowiedział

    prof. dr hab. med. Witold Bartnik
    Specjalista Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii
    Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

    Typowym objawem choroby refluksowej przełyku jest zgaga, która dobrze reaguje na inhibitory pompy protonowej. Niesercowy ból w klatce piersiowej nie jest zgagą, lecz bólem za mostkiem lub w okolicy przedsercowej. Przy takim bólu należy spodziewać się oporności na działanie inhibitorów w pompy protonowej i dlatego przed wprowadzeniem tych leków potrzebne są badania diagnostyczne.