18 kwietnia 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Protetyk Ostrołęka

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • 28-letni mężczyzna ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz i obecnym we krwi HBsAg
    Mężczyzna został przywieziony karetką pogotowia ratunkowego na izbę przyjęć z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, objawiającego się wymiotami treścią fusowato-krwistą i hipotensją.
    Więcej

    Jak cytować: Hartleb M., Kukla M., Dobras M.: Praktyka kliniczna – hepatologia: 28-letni mężczyzna ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz i obecnym we krwi HBsAg. Med. Prakt., 2015; 2: 95–101

    Skróty: AIH – autoimmunologiczne zapalenie wątroby, ALP – fosfataza zasadowa, ALT – aminotransferaza alaninowa, AN – analogi nukleotydowe/nukleozydowe, ANA – przeciwciała przeciwjądrowe, AST – aminotransferaza asparaginianowa, ggn – górna granica normy, GGTP – γ-glutamylotranspeptydaza, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HCV – wirus zapalenia wątroby typu C, OMED – Organisation Mondiale d’Endoscopie Digestive, SMA – przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

    Opis przypadku

    28-letni mężczyzna został przywieziony karetką pogotowia ratunkowego na izbę przyjęć z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, objawiającego się wymiotami treścią fusowato-krwistą i hipotensją. Pacjent zgłaszał uczucie rozpierania w prawym podżebrzu oraz występujące od około 3 miesięcy narastające osłabienie i zaburzenia koncentracji uwagi.
    Do tej pory nie był hospitalizowany. Od 5 lat jest leczony z powodu choroby Hashimoto lewotyroksyną w dawce 25 µg/d. Alkohol pił okazjonalnie, nie palił papierosów. Przyjmował doraźnie kilka razy w roku dostępne bez recepty leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol lub ibuprofen. Nigdy nie przyjmował substancji psychoaktywnych ani narkotyków. Dwa lata wcześniej wykonano u niego kilka tatuaży w profesjonalnym studiu tatuażu. W wieku 6 lat u chorego wykonano w warunkach ambulatoryjnych szycie rany ciętej okolicy potylicznej głowy. Wywiad rodzinny nie był obciążający.
    W badaniach laboratoryjnych wykonanych przez lekarza rodzinnego około 3 miesiące przed przyjęciem stwierdzono niewielkiego stopnia niedokrwistość mikrocytową, zwiększone aktywności enzymów: aminotransferazy alaninowej (ALT) 230 U/l (N <45 IU/l) i asparaginianowej (AST) 360 U/l (N <35 IU/l), γ-glutamylotranspeptydazy (GGTP) 245 U/l (N <55 IU/l) i fosfatazy zasadowej (ALP) 141 U/l (N 38–126 IU/l) oraz zwiększone stężenie bilirubiny całkowitej 1,55 mg/dl (N 0,3–1,2 mg/dl). W wykonanej ambulatoryjnie ultrasonografii jamy brzusznej uwagę zwracała powiększona wątroba, o wzmożonym, niejednorodnym gruboziarnistym echu i nierównych brzegach. Wymiar prawego płata wątroby wynosił 16 cm, a wymiar podłużny śledziony 20 cm. Układ żyły wrotnej był drożny. Średnica żyły wrotnej wynosiła 16 mm, a żyły śledzionowej 13 mm.

    Pacjent w ostatnim czasie pracował za granicą w jednym z krajów Unii Europejskiej. W związku z narastaniem dolegliwości zgłosił się do lekarza w miejscu pracy. W wykonanych badaniach stwierdzono obecność we krwi HBsAg. Wyłącznie na podstawie antygenemii i zwiększonej aktywności aminotransferaz zaproponowano leczenie przeciwwirusowe (entekawir w dawce 0,5 mg/d). Lek został wykupiony przez pacjenta.

    W badaniu przedmiotowym stwierdzono rozległe tatuaże na skórze klatki piersiowej. Skóra, błony śluzowe i spojówki były blade. Częstotliwość rytmu serca wynosiła 112/min, a ciśnienie tętnicze 90/65 mm Hg. Temperatura ciała wynosiła 36,2°C. W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej wyczuwalna była powiększona, wystająca około 2 cm spod prawego łuku żebrowego wątroba, twarda, niebolesna, o nierównym brzegu. Masa ciała wynosiła 75 kg, wzrost 181 cm (BMI 22,9 kg/m2). Wyniki badań laboratoryjnych wykonanych przy przyjęciu przedstawiono w tabeli. Badanie ogólne moczu nie wykazało nieprawidłowości. Stwierdzono znacznie zwiększone stężenie białka całkowitego we krwi, z małym udziałem odsetkowym albuminy i dużym odsetkiem globulin γ (tab.). Nie stwierdzono w moczu białka Bence’a Jonesa.

    Badania radiologiczne klatki piersiowej i głowy nie wykazały nieprawidłowości. W wykonanej w trybie pilnym panendoskopii w środkowej i dolnej części przełyku widoczne były duże, kręte naczynia żylne, wpuklające się do ponad 50% światła przełyku (żylaki IV stopnia wg OMED) z licznymi znamionami zagrażającego krwawienia pod postacią czerwonych plam i prążków. W dnie i trzonie żołądka błona śluzowa była intensywnie zaczerwieniona z wyraźnie wzmożonym poletkowaniem – obraz odpowiadał gastropatii wrotnej o dużym nasileniu. W świetle przełyku i żołądka nie stwierdzono krwi. Nie uwidoczniono też żylaków dna żołądka. Błona śluzowa w części przedodźwiernikowej żołądka była plamisto zaczerwieniona, obrzęknięta. W części zstępującej dwunastnicy widocznych było kilka skrzepów i resztki zhemolizowanej krwi. Na żylaki przełyku założono 6 gumowych opasek. W ramach farmakologicznej profilaktyki nawrotu krwawienia włączono karwedilol, początkowo w dawce 3,125 mg 2 × dz., którą zwiększono po 2 tygodniach do 6,25 mg 2 × dz.

    Badania wirusologiczne w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus – HBV) ujawniły następujący profil: HBsAg(+), HBe(–), anty-HBe(+), anty-HBc total(+), anty-HBc IgM(–), badanie ilościowe DNA HBV: 40 IU/ml. W pozostałych badaniach nie stwierdzono zakażenia wirusem HCV (nieobecne przeciwciała anty-HCV) oraz innymi wirusami hepatotropowymi (CMV, EBV), a także HIV.

    Pytanie 1

    Jakie jest wstępne rozpoznanie?
    A. marskość wątroby w przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby (WZW) typu B
    B. marskość wątroby spowodowana zakażeniem HBV z reakcją hepatotoksyczną na entekawir
    C. marskość wątroby po przebytym WZW typu B, z ostrym WZW typu C w okresie „okna serologicznego“ (brak przeciwciał anty-HCV)
    D. przewlekłe WZW typu B, lecz etiologia marskości wątroby nie jest jednoznaczna i należy rozszerzyć diagnostykę w poszukiwaniu innych chorób wątroby

    Tabela. Badania laboratoryjne krwi wykonane w czasie hospitalizacji
    ParametrWyniki przy przyjęciuWyniki kontrolneNorma
    hemoglobina (g/dl) 9,210,913,5–16,5
    erytrocyty (mln/µl) 3,43,84,2–5,7
    hematokryt 0,300,330,40–0,53
    leukocyty (tys./µl) 2,66,54,0–10,0
    płytki krwi (tys./µl) 94106130–400
    średnia objętość erytrocytu858780–99
    INR 1,421,220,8–1,2
    ALT (IU/l) 23060<45
    AST (IU/l) 33055<45
    ALP (IU/l) 20010138–126
    GGTP (IU/l) 22350 <55
    bilirubina całkowita (mg/dl) 1,561,10,3–1,2
    białko C-reaktywne (mg/l) 3,92,8<5
    potas (mmol/l) 4,44,63,5–5,1
    sód (mmol/l) 135138136–146
    wapń całkowity (mmol/l) 2,32,15–2,55
    glukoza (mg/dl) 818874–106
    kreatynina (mg/dl) 0,85 0,92 0,84–1,25
    białko całkowite (g/dl) 9,910,4 6,6–8,3
    albumina (g/dl) 3,23,4 3,5–5,2
    globuliny γ (%)57,651,711–18
    TSH (µIU/ml) 1,2 0,23–4,0

    Komentarz

    Całość obrazu klinicznego – w tym badania laboratoryjne (bilirubina, INR, albumina, globuliny γ), ultrasonograficzne (powiększenie śledziony) oraz endoskopowe (duże żylaki przełyku, gastropatia wrotna) – jednoznacznie wskazuje na marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym. Duża aktywność ALT i AST (5–6 × górna granica normy [ggn]) wskazuje z kolei na tzw. aktywną marskość wątroby, czyli marskość, w której nadal toczy się proces martwiczo-zapalny. U takich chorych może w krótkim czasie dochodzić do metabolicznej i hemodynamicznej dekompensacji marskości wątroby. Istnieje kilka przewlekłych chorób wątroby o słabo przewidywalnym i niestabilnym przebiegu, w których zdarzają się nieoczekiwane zaostrzenia. Należą do nich przewlekle WZW typu B, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, choroba Wilsona, zespół Budda i Chiariego lub prawokomorowa niewydolność serca.

    Wykonywanie tatuaży jest czynnikiem ryzyka zakażeń wirusami HBV i HCV. Jednak w ciągu 2 lat poprzedzajacych hospitalizację pacjent nie wykonywał tatuaży, nie poddawał się inwazyjnym interwencjom medycznym ani nie zgłaszał innych istotnych czynników ryzyka zakażenia HCV. Z tego powodu mało prawdopodobne wydaje się ostre WZW typu C. W przebiegu tego zakażenia przeciwciała anty-HCV mogą być początkowo nieobecne, a chorobę rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia we krwi RNA HCV.

    U opisanego chorego badania wirusologiczne wskazują na przewlekłe zakażenie HBV. Należy jednak zauważyć, że mała wiremia (znacznie poniżej 2000 IU/ml) oraz nieobecność antygenu HBe z obecnymi przeciwciałami anty-HBe przemawiają za nieaktywnym okresem choroby. U takich chorych należy się spodziewać prawidłowych lub tylko nieznacznie zwiększonych aktywności transaminaz. Niezgodnie z obowiązującymi standardami postępowania (bez pełnej diagnostyki wirusologicznej i oceny zaawansowania choroby wątroby) u chorego włączono lek przeciwwirusowy – entekawir. Lek ten jest silnym inhibitorem replikacji wirusa o zadowalającym profilu bezpieczeństwa dla wątroby (nie ma podstaw do podejrzewania jego hepatotoksyczności). Mimo zastosowania leku przeciwwirusowego nie doszło do zmniejszenia aktywności aminotransferaz, co świadczy o tym, że zakażenie HBV nie było przyczyną dużej aktywności ALT i AST. Należało poszukiwać więc innych chorób wątroby, współistniejących z zakażeniem HBV (prawidłowa odpowiedź D).
    Duże stężenie globulin γ może być wyłącznie objawem marskości wątroby, ale może również świadczyć o autoimmunologicznym zapaleniu wątroby (autoimmune hepatitis – AIH).1,2 Współistniejąca choroba Hashimoto wzmacnia podejrzenie AIH. Poliklonalna hipergammaglobulinemia jest też cechą przewlekłych stanów zapalnych, innych chorób autoimmunologicznych oraz sarkoidozy. Prawidłowe stężenie białka C-reaktywnego wyklucza przewlekły proces zapalny, a prawidłowy obraz RTG klatki piersiowej, niepowiększone obwodowe węzły chłonne, niewystępowanie kaszlu oraz prawidłowe stężenie wapnia w surowicy przemawiają przeciwko rozpoznaniu sarkoidozy.

    Opis przypadku cd.

    U chorego wykonano badanie metodą PCR i nie stwierdzono we krwi RNA HCV. Stężenie ceruloplazminy wynosiło 26 mg/dl (norma 20–40 mg/dl), a wydalanie miedzi z moczem 80 µg/d (norma <100 µg/d). Stężenie ferrytyny wynosiło 461 ng/ml (norma 30–400 ng/ml).
    W badaniach immunologicznych stwierdzono obecność we krwi przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) w mianie 1:3200, przeciwko mięśniom gładkim (SMA) w mianie 1:3200 oraz przeciwko cytoplazmie neutrofilów (pANCA), natomiast nie stwierdzono przeciwciał przeciwmitochondrialnych (AMA). Stężenie IgG wynosiło 5642 mg/dl (N 700–1600 mg/dl).
    Według punktowej skali diagnostycznej AIH opisany pacjent uzyskał 12 punktów, co odpowiada „prawdopodobnemu” rozpoznaniu AIH.3 Należy jednak pamiętać, że w obliczeniu nie brano pod uwagę ewentualnych punktów przyznawanych za charakterystyczne zmiany histopatologiczne (pacjent nie wyraził zgody na biopsję wątroby). W wykonanej ambulatoryjnie ultrasonograficznej elastografii wątroby potwierdzono marskość wątroby (sztywność na poziomie 29,5 kPa; marskość cechują wartości >12,5 kPa). Do leczenia przeciwwirusowego entekawirem dołączono leczenie immunosupresyjne – azatioprynę (wstępnie 50 mg/d, a następnie 100 mg/d) oraz prednizon w dawce 50 mg/d ze stopniową redukcją do dawki podtrzymującej 10 mg/d.

    Pytanie 2

    Jakie są zasady kwalifikacji do leczenia przeciwwirusowego w przewlekłym WZW typu B?

    Do leczenia kwalifikuje się chorych, u których przez ≥6 miesięcy występuje HBsAg, a w surowicy stwierdzono DNA HBV. Tacy chorzy powinni spełniać 2 spośród 3 kryteriów:
    1) stężenie DNA HBV >2000 IU/ml w przypadku chorych HBeAg(–) oraz >20 000 IU/ml u chorych HBeAg(+)
    2) aktywność ALT przekraczająca ggn w co najmniej 3 oznaczeniach wykonanych w okresie nie krótszym niż 3 miesiące i nie dłuższym niż 12 miesięcy
    3) zmiany histopatologiczne w wątrobie potwierdzające przewlekłe zapalenie.4
    W przypadku udokumentowanej marskości wątroby do leczenia kwalifikuje się chorych niezależnie od aktywności aminotransferaz i wielkości wiremii HBV. Chorych z niewyrównaną marskością wątroby leczy się w trybie pilnym (z wykluczeniem interferonu).
    W przypadkach, w których wykonanie biopsji wątroby jest niemożliwe lub niebezpieczne, np. w marskości wątroby z dużym nadciśnieniem wrotnym, naczyniakowatości wątroby, hemofilii lub innej skazie krwotocznej, w ocenie nasilenia włóknienia można się posłużyć metodą elastograficzną (w Polsce kwalifikacja do leczenia refundowanego na tej podstawie wymaga zgody konsultanta wojewódzkiego).
    Badania w kierunku chorób autoimmunologicznych powinny być integralną częścią procesu kwalifikacji do leczenia przeciwwirusowego.

    Pytanie 3

    Jakie są możliwości leczenia przewlekłego WZW typu B?

    Lekami zarejestrowanymi do leczenia przewlekłego WZW typu B są interferony alfa – zwykłe (IFN-α2a i IFN-α2b) i interferon pegylowany (PegIFN-α2a), oraz analogi nukleozydowe i nukleotydowe (AN): adefowir, entekawir, lamiwudyna i tenofowir.4 U chorych dotychczas nieleczonych lekiem z wyboru jest PegIFN-α2a, a w przypadku przeciwwskazań do jego stosowania lub nieskuteczności należy rozważyć włączenie AN. U chorych HBeAg(–) leczenie należy rozpocząć od entekawiru albo tenofowiru, a u osób HBeAg(+) poza wymienionymi lekami do dyspozycji jest adefowir.4

    Pytanie 4

    Jakie są efekty leczenia przeciwwirusowego?

    Odpowiedź na leczenie można uznać za satysfakcjonującą, jeśli po 48 tygodniach stosowania AN i po 24 tygodniach od zakończenia leczenia PegIFN-α2a nie stwierdza się obecności DNA HBV w surowicy dostępną, najbardziej czułą metodą PCR.
    Niepowodzenie leczenia przeciwwirusowego może się wiązać z lekoopornością pierwotną, z częściową odpowiedzią wirusologiczną lub z lekoopornością wtórną. Czas leczenia AN nie został określony ze względu na ryzyko nawrotu replikacji HBV po zaprzestaniu terapii. Przyjęto zasadę, że terapię należy prowadzić aż do eliminacji HBsAg.

    Pytanie 5

    W jakich okolicznościach pojawia się ryzyko nawrotu lub zaostrzenia WZW typu B?

    Duże ryzyko nawrotu aktywności replikacyjnej HBV i zaostrzenia przewlekłego WZW typu B pojawia się w trakcie leczenia immunosupresyjnego, chemioterapii lub leczenia biologicznego (rytuksymab, leki anty-TNF-α).5,6 Dodatkowymi czynnikami takiego ryzyka są rak piersi, choroby rozrostowe układu chłonnego oraz choroby zapalne jelit. Reaktywacja zakażenia wiąże się z dużą śmiertelnością. U chorych z HBsAg lub tylko z przeciwciałami anty-HBc (nawet przy niewykrywalnym DNA HBV) w wymienionych wyżej okolicznościach rozpoczyna się leczenie AN. Podczas chemioterapii lub innej formy terapii immunosupresyjnej leczenie należy kontynuować aż do uzyskania we krwi negatywizacji DNA HBV w badaniach przeprowadzonych 2-krotnie w odstępie 12 tygodni. Zaleca się, by przed włączeniem leczenia immunosupresyjnego przeprowadzić szczepienie anty-HBV u osób z nieobecnym HBsAg i dotychczas nieszczepionych.

    Pytanie 6

    Kiedy u chorego na WZW typu B należy podejrzewać AIH i jakie jest wtedy postępowanie?

    Niektóre wirusy mają duży potencjał immunogenny i mogą indukować choroby i zjawiska autoimmunologiczne. Do takich wirusów należą HBV, a zwłaszcza HCV. Serologiczne markery AIH – ANA, SMA, anty-LKM-1 – mogą się pojawiać u osób zakażonych wirusami hepatotropowymi z częstością odpowiednio 9–38%, 5–91% oraz 0–10%.7 Wysokie miano autoprzeciwciał u chorych zakażonych HBV nie jest równoznaczne z występowaniem AIH, jednak obliguje do wykluczenia tej choroby. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku zamiaru włączenia interferonu, ponieważ ten lek u chorego z AIH może prowadzić do niebezpiecznego zaostrzenia choroby. Podobny problem występuje u chorych na przewlekłe WZW typu C, u których często jedyną dostępną opcją leczenia jest pegylowany interferon z rybawiryną.

    Współistnienie zakażenia HBV z AIH jest rzadkim zjawiskiem i trudno rozstrzygnąć, czy między wirusem i reakcją autoimmunologiczną skierowaną przeciw hepatocytom istnieje związek przyczynowy, czy też jest to wyłącznie losowe współistnienie.

    U pacjentów z podejrzeniem AIH istnieje konieczność wykonania biopsji wątroby. Obraz histopatologiczny wątroby jest bardzo ważnym elementem diagnostycznym AIH, lecz podobnie jak obecność autoprzeciwciał i hipergammaglobulinemii nie może być uznany za jedyne kryterium diagnostyczne tej choroby. Należy jednak podkreślić, że niewykonanie biopsji uniemożliwia pewne rozpoznanie AIH.

    Przed decyzją o sposobie i kolejności leczenia współistniejącego WZW typu B lub C z AIH należy ustalić dominującą chorobę. O dominacji WZW świadczą miana ANA lub ASMA poniżej 1:320, ewentualna obecność przeciwciał anty-LKM1, wykrywalna wiremia, a w badaniu histologicznym wrotne skupiska tkanki limfoidalnej, stłuszczenie hepatocytów i uszkodzenie przewodzików żółciowych (to ostatnie w WZW typu C). Zastosowanie IFN u chorych ze współistniejącym AIH jest możliwe wyłącznie pod osłoną leczenia immunosupresyjnego.7,8 Leczenie immunosupresyjne z kolei zmniejsza nadzór immunologiczny nad aktywnością replikacyjną wirusów. Z tego powodu konieczne jest stosowanie leków hamujących tę aktywność. U chorych z zespołem nakładania WZW-B/AIH należy stosować równocześnie AN skutecznie hamujące replikację HBV oraz leki immunosupresyjne (glikokortykosteroidy, pochodne tiopuryny, inhibitory kalcyneuryny). Taką strategię leczenia zastosowano u opisanego chorego.

    Opis przypadku cd.

    Kontynuowano leczenie przeciwwirusowe entekawirem oraz leczenie immunosupresyjne azatiopryną i prednizonem w zmniejszonej dawce. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono zmniejszenie aktywności aminotransferaz do około 1,5-krotności ggn oraz normalizację parametrów cholestazy (tab.). Po miesiącu w badaniu endoskopowym stwierdzono w przełyku blizny po poprzednim opaskowaniu. Żylaki przełyku oceniono na II stopień w skali OMED. Założono na nie kolejne 6 opasek gumowych. Po kolejnym miesiącu w kontrolnych badaniach aktywność ALT wynosiła 44 IU/l, a AST 50 IU/l. Nie stwierdzono obecności we krwi DNA HBV.

    Pytanie 7

    Jak powinien przebiegać nadzór nad chorym z marskością wątroby na podłożu zakażenia HBV?

    Badania laboratoryjne, uwzględniające ocenę aktywności enzymów wątrobowych oraz wskaźników funkcji syntetycznej wątroby (albumina, czas protrombinowy, cholesterol) należy wykonywać co 3–6 miesięcy, a stężenie TSH oznaczać raz w roku. Gęstość mineralną kości należy kontrolować co 2–4 lat (w zależności od stanu wyjściowego oraz od nasilenia cholestazy). We wszystkich przypadkach marskości wątroby oraz u wszystkich starszych mężczyzn zakażonych HBV należy poszukiwać pierwotnego raka wątrobowokomórkowego za pomocą USG z ewentualnym pomiarem we krwi stężenia α-fetoproteiny (AFP). U chorych z marskością wątroby i żylakami przełyku kwalifikującymi się do opaskowania terapeutyczne zabiegi endoskopowe wykonuje się do momentu eradykacji żylaków, a kontrolne badania co 2–3 lata.

    Piśmiennictwo:


    1. Gutkowski K., Hartleb M., Pluta A.: Immunologiczne i genetyczne aspekty autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Gastroenterol. Pol., 2008; 15: 171–175
    2. Hartleb M., Kukla M.,Nowakowska-Duława E., Kajor M.: 52-letnia kobieta z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby. Med. Prakt., 2014; 3: 69–74
    3. Bogdanos DP, Invernizzi P, Mackay IR, Vergani D.: Autoimmune liver serology: current diagnostic and clinical challenges. World J. Gastroenterol., 2008; 14: 3374–3387
    4. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. European Association for the Study of the Liver. J. Hepatol., 2012; 57: 167–185
    5. Roche B, Samuel D.: The difficulties of managing severe hepatitis B virus reactivation. Liver Int. 2011; 31 (suppl. 1): 104–110
    6. Yeo W., Johnson P.J.: Diagnosis, prevention and management of hepatitis B virus reactivation during anticancer therapy. Hepatology, 2006; 43: 209–220
    7. Serafińska S., Simon K.: Współczesne poglądy na postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w zespołach nakładania (overlap syndromes) w chorobach wątroby. Med. Sci. Rev. Hepatol., 2011; 11: 21–24
    8. Rigopoulou E.I., Zachou K., Gatselis N. i wsp.: Autoimmune hepatitis in patients with chronic HCV i HBV infections: patterns of clinical characteristics, disease progression and outcome. Ann. Hepatol., 2014; 13: 127–135

  • Rozpoznanie celiakii
    W artykule przedstawiono kryteria rozpoznania celiakii u dorosłych i zasady wykonywania badań kontrolnych według wytycznych BSG 2014.
    Więcej

    Na podstawie: J.F. Ludvigsson, J.C. Bai, F. Biagi, T.R. Card, C. Ciacci, P.J. Ciclitira, P.H.R. Green, M. Hadjivassiliou, A. Holdoway, D.A. van Heel, K. Kaukinen, D.A. Leffler, J.N. Leonard, K.E.A. Lundin, N. McGough, M. Davidson, J.A. Murray, G.L. Swift, M.M. Walker, F. Zingone, D.S. Sanders, Authors of the BSG Coeliac Disease Guidelines Development Group: Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut, 2014; 63: 1210–1228

    Opracował lek. Łukasz Strzeszyński
    Konsultowała prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

    Skróty: DGP – przeciwciała przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny, DH – opryszczkowate zapalenie skóry, EMA – przeciwciała przeciwendomyzjalne, NRCD – celiakia nieodpowiadająca na leczenie, RCD – celiakia oporna, TG2 – przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej 2

    Rozpoznanie celiakii ustala się na podstawie badań serologicznych oraz biopsji dwunastnicy, najlepiej w okresie przyjmowania przez pacjenta zwykłej, czyli zawierającej gluten diety.

    Endoskopia i biopsja dwunastnicy

    Objawy endoskopowe celiakii – wygładzenie i zmniejszenie liczby fałdów błony śluzowej dwunastnicy, ich „karbowanie” (ubytki lub wcięcia na ich szczytach) oraz grudkowy wygląd błony śluzowej nie są wystarczająco czułe. Biopsja ma wciąż podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu celiakii; nie mogą jej też zastąpić badania serologiczne. Wyjątkiem są chorzy z zaburzeniami krzepnięcia oraz kobiety w ciąży, u których biopsja może być niewskazana lub można ją odłożyć do zakończenia połogu.

    Do pewnego rozpoznania celiakii konieczne jest stwierdzenie zaniku kosmków jelitowych.

    Mogą też jednak występować mniej nasilone zmiany (naciek limocytowy bez zaniku kosmków), które przy dodatnich wynikach badań serologicznych (IgA-EMA, IgA-TG2 lub IgG-DGP) pozwalają rozpoznać „celiakię prawdopodobną”; w tej sytuacji dobra reakcja na dietę bezglutenową potwierdza rozpoznanie. U pacjentów ze stale dodatnimi wynikami badań serologicznych i z prawidłową błoną śluzową można rozważać ponowne biopsje, także jelita czczego.

    Celiakię podejrzewa się też u pacjentów z niezbyt nasilonymi objawami żołądkowo-jelitowymi, ze stanami towarzyszącymi celiakii lub z obciążeniem genetycznym. O ile podejrzenie nie jest silne (nie są to np. mający objawy krewni I stopnia osoby chorującej na celiakię), to można nie wykonywać endoskopii z biopsją dwunastnicy, jeśli wyniki badań serologicznych będą ujemne.

    U chorych pochodzenia europejskiego poddawanych endoskopii z powodu niedokrwistości, utraty masy ciała lub biegunki zawsze należy wykonać biopsję dwunastnicy, bez względu na badania serologiczne. Objawy te bowiem często wskazują na celiakię lub na inną przyczynę upośledzonego wchłaniania zależną od stanu błony śluzowej. Sugerowano nawet, że biopsję dwunastnicy należy rozważyć podczas każdej endoskopii, ponieważ celiakia jest częsta i ma wiele różnorodnych przejawów klinicznych, w tym refluks żołądkowo-przełykowy – powszechne wskazanie do endoskopii.

    Niektórzy chorzy nie zgadzają się na endoskopię lub nie można jej wykonać z innych przyczyn; w takiej sytuacji należy się kierować badaniami serologicznymi, pomocna może być też endoskopia kapsułkowa.

    Zalecenia

    1. Rozpoznanie celiakii wymaga wykonania biopsji dwunastnicy u chorego na diecie zawierającej gluten, a u zdecydowanej większości chorych także dodatnich wyników badań serologicznych. [B]
    2. Biopsja dwunastnicy powinna pozostać podstawą rozpoznania celiakii u dorosłych i nie może być zastąpiona przez badania serologiczne. [B]
    3. W czasie endoskopii, jeśli się podejrzewa celiakię, należy pobrać ≥4 wycinki błony śluzowej, w tym z opuszki dwunastnicy. [C]
    4. Należy rozważyć biopsję dwunastnicy u chorych seronegatywnych z objawami upośledzonego wchłaniania (takimi jak niedokrwistość i biegunka) lub z celiakią w wywiadach rodzinnych. [C]
    5. Należy rozważyć biopsję dwunastnicy u osób poddawanych endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, u których badania laboratoryjne, objawy podmiotowe lub cechy endoskopowe nasuwają podejrzenie celiakii. [C]
    6. Badania serologiczne

      Badania serologiczne polegają na wykrywaniu swoistych przeciwciał przeciwendomyzjalnych (EMA), przeciwko transglutaminazie tkankowej 2 w klasie IgA (IgA-TG2; inne nazwy a-TTG, TTA) i/lub przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny (DGP) w klasie IgA albo IgG. IgG-TG2 są przydatne głównie u chorych z wykrytym niedoborem IgA.

      Celiakia seronegatywna stanowi 6–22% rozpoznanych przypadków.

      Badania genetyczne

      Przydatność diagnostyczna genotypowania HLA polega na dużej wartości predykcyjnej wyniku ujemnego, co oznacza, że u pacjentów bez odpowiednich par genów HLA celiakia jest bardzo mało prawdopodobna. Natomiast wartość predykcyjna wyniku dodatniego w ocenie podatności na celiakię jest bardzo mała, ponieważ duży odsetek osób bez celiakii jest nosicielem HLA-DQ2 lub HLA-DQ8.

      Genotypowanie HLA można też wykonać u pacjentów, którzy z własnej inicjatywy stosują dietę bezglutenową i przed jej wdrożeniem nie mieli wykonanych odpowiednich badań.

      Zalecenia

      1. Typowanie HLA należy stosować:
        1) w celu wykluczenia celiakii (obecność DQ2.5 lub DQ8 nie potwierdza rozpoznania celiakii) [B]
        2) u pacjentów, którzy z własnej inicjatywy stosują dietę bezglutenową i przed jej wdrożeniem nie mieli wykonanych odpowiednich badań [B]
      2. Typowanie HLA można zastosować w celu wykluczenia celiakii i tym samym uniknięcia dalszych badań, u osób obciążonych dużym ryzykiem celiakii, np. u krewnych I stopnia osoby chorującej na celiakię. [B]

      Kryteria rozpoznania

      Rozpoznanie celiakii jest pewne u osób stosujących dietę zawierającą gluten, u których wyniki badań serologicznych są dodatnie, a w wycinkach błony śluzowej dwunastnicy stwierdza się typowe cechy histologiczne celiakii (zwiększoną liczbę limfocytów śródnabłonkowych, rozrost krypt i zanik kosmków). U tych chorych można niezwłocznie wdrożyć dietę bezglutenową. Zasady rozpoznania w mniej oczywistych przypadkach przedstawiono w tabeli 1.

      Tabela 1. Zasady rozpoznawania celiakii
      IgA-TG2 IgA całkowite IgG-TG2 IgG-DGP EMA HLA Cechy histologiczne celiakii Rozpoznanie
      pacjent na diecie zawierającej gluten; dodatnie IgA-TG2 lub IgA-DGP, albo IgG-DGP i EMA; zanik kosmków w obrazie histologicznym celiakia
      + N lub nb nb nb nb nb + celiakiaa
      + nb nb nb + + +
      + nb nb nb + + - celiakia potencjalna
      +b nb nb nb - - - celiakia wykluczona
      - N - - - + -
      - N - - - - -
      - N - - - - + niejasne; powtórzyć badania serologiczne na diecie zawierającej gluten; ocenić odpowiedź na dietę bezglutenową i rozważyć inne przyczyny zaniku kosmków
      - N - - - + +
      - małe stężenie lub brak + + - + + niedobór IgA i celiakiaa
      - małe stężenie lub brak - - - - - niedobór IgA, celiakia wykluczona
      - małe stężenie lub brakc - - - + + – biegunka poinfekcyjna?
      – złożony niedobór odporności
      a Jeśli występuje tylko zwiększona liczba limfocytów śródnabłonkowych ą rozrost krypt (bez zaniku kosmków), rozpoznaje się celiakię prawdopodobną.
      b zwykle w niskim mianie
      c dodatkowo bez odpowiedzi na dietę bezglutenową
      – wynik ujemny, + wynik dodatni, N – wynik prawidłowy, nb – nie badano
      DGP – przeciwciała przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny, EMA – przeciwciała przeciwendomyzjalne, TG2 – przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej 2
      The algorithm reproduced from Ludvigsson J.F., Bai J.C., Biagi F., et al.: Gut, 2014; 63: 1210–1228. Copyright © 2014 BMJ Publishing Group Ltd. This is an Open Access article distributed in accordance with http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/

      Zanik kosmków jelitowych nie jest swoisty dla celiakii; w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić inne, rzadsze od celiakii przyczyny (tab. 2). Stosunkowo częstym stanem jest limfocytowe zapalenie dwunastnicy (3,8% chorych z ujemnymi wynikami badań serologicznych) związane z zakażeniem Helicobacter pylori, zaburzeniami odporności, przewlekłymi chorobami autoimmunologicznymi i zapalnymi, lekami i nowotworami. W niektórych przypadkach rozpoznanie bywa trudne, np. u pacjentów na diecie bezglutenowej (i z tego powodu seronegatywnych), w przypadku złego oznaczenia orientacji wycinków (co może prowadzić do fałszywie ujemnego lub fałszywie dodatniego rozpoznania zaniku kosmków) lub gdy w badaniu histologicznym stwierdza się tylko limfocytozę śródnabłonkową (limfocytowe zapalenie dwunastnicy) bez zaburzeń strukturalnych. U takich pacjentów należy zastosować dietę zawierającą gluten i przeprowadzić dodatkowe (lub ponowne) badania, a jeśli trzeba – skierować do ośrodka mającego szczególne doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu celiakii.

      Tabela 2. Choroby o obrazie histopatologicznym podobnym do celiakiia występujące u chorych seronegatywnych
      zaburzenia odporności pospolity zmienny niedobór odporności
      kłębuszkowe zapalenie nerek
      hipogammaglobulinemia
      niedobór IgA
      choroby autoimmunologiczneb enteropatia autoimmunologiczna (dorosłych i dzieci)
      choroba Gravesa i Basedova
      niedokrwistość hemolityczna
      choroba Hashimoto
      stwardnienie rozsiane
      łuszczyca
      reumatoidalne zapalenie stawów
      zespół Sjögrena
      toczeń rumieniowaty układowy
      enteropatia autoimmunologiczna związana z grasiczakiem
      cukrzyca typu 1
      nietolerancja pokarmowa nadwrażliwość na gluten niezwiązana z celiakią
      nietolerancja białek (mleka krowiego, soi, jaj, orzechów ziemnych, zbóż)
      zakażenia AIDS
      kryptosporydioza
      giardioza
      zapalenie żołądka spowodowane przez Helicobacter pylori
      biegunka poinfekcyjna
      rozrost bakteryjny jelita cienkiego
      sprue tropikalna
      gruźlica i mykobakteriozy
      choroba Whipple’a
      leki chemioterapia
      niesteroidowe leki przeciwzapalne
      olmesartan
      mykofenolan mofetylu
      nowotwory enteropatyczny chłoniak T-komórkowy
      choroba immunoproliferacyjna jelita cienkiego
      celiakia oporna typu II
      rozrost limfocytów T CD4
      inne abetalipoproteinemia
      kolagenowe zapalenie jelita grubego
      kolagenowe zapalenie dwunastnicy
      choroba Leśniowskiego i Crohna
      eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit
      choroby spichrzania glikogenu
      mikroskopowe zapalenie jelita grubego
      popromienne zapalenie jelit
      niedokrwienie jelita cienkiego
      a zwiększona liczba limfocytów śródnabłonkowych (≥25 na 100 enterocytów) ± zanik kosmków
      b Celiakia może współistnieć z tymi chorobami.
      The table reproduced from Ludvigsson J.F., Bai J.C., Biagi F., et al.: Gut, 2014; 63: 1210–1228. Copyright © 2014 BMJ Publishing Group Ltd. This is an Open Access article distributed in accordance with http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/

      Czytaj dalej: Leczenie celiakii

      Rozpoznawanie i leczenie celiakii u dorosłych według wytycznych British Society of Gastroenterology 2014

  • Leczenie celiakii
    W artykule omówiono zasady leczenia celiakii, sposoby zapobiegania powikłaniom, postępowanie w celiakii opornej na leczenie oraz wskazania do wykonywania badań przesiewowych według wytycznych BSG 2014.
    Więcej

    Na podstawie: J.F. Ludvigsson, J.C. Bai, F. Biagi, T.R. Card, C. Ciacci, P.J. Ciclitira, P.H.R. Green, M. Hadjivassiliou, A. Holdoway, D.A. van Heel, K. Kaukinen, D.A. Leffler, J.N. Leonard, K.E.A. Lundin, N. McGough, M. Davidson, J.A. Murray, G.L. Swift, M.M. Walker, F. Zingone, D.S. Sanders, Authors of the BSG Coeliac Disease Guidelines Development Group: Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut, 2014; 63: 1210–1228

    Opracował lek. Łukasz Strzeszyński
    Konsultowała prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

    Skróty: DGP – przeciwciała przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny, DH – opryszczkowate zapalenie skóry, EMA – przeciwciała przeciwendomyzjalne, NRCD – celiakia nieodpowiadająca na leczenie, RCD – celiakia oporna, TG2 – przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej 2

    Podstawą leczenia celiakii i DH jest dieta bezglutenowa. Termin „gluten” oznacza nie tylko białka zawarte w pszenicy (gliadyny), ale też białka jęczmienia (hordeiny) i żyta (sekaliny) oraz hybryd zbóż (takich jak pszenżyto). Chorych na celiakię należy przeszkolić, jak mają unikać produktów zbożowych i innych zawierających gluten (takich jak płatki śniadaniowe, mąki, makarony, ciasta, ciastka, sosy itp.) wyprodukowanych z pszenicy, jęczmienia lub żyta oraz produktów zawierających owies zanieczyszczony glutenem. Chorych trzeba zachęcać do spożywania pokarmów naturalnie wolnych od glutenu i alternatywnych źródeł skrobi (kukurydzy, ryżu, ziemniaków itp.).

    Rola interwencji innych niż dietetyczna – stosowanych dodatkowo lub alternatywnie do diety bezglutenowej – nie jest jeszcze ustalona. W badaniach klinicznych oceniano m.in. wpływ genetycznie modyfikowanych zbóż, endopeptydaz prolilowych, immunoterapii (ekspozycja na antygeny tęgoryjca dwunastniczego, podskórne wstrzyknięcia immunotoksycznych peptydów gliadyny), regulatora ścisłych złącz (larazotydu) i inhibitorów transglutaminazy tkankowej.

    Zalecenia

    1. Po ustaleniu rozpoznania chorych należy zachęcać do włączenia się do krajowych grup wsparcia dla osób chorujących na celiakię.
    2. Chorzy powinni przestrzegać diety bezglutenowej, co oznacza dzienne spożywanie glutenu w ilości mniejszej niż 10 mg. [B]
    3. U większości chorych na celiakię nie zaleca się przeprowadzania próby obciążenia glutenem, natomiast badanie to należy wykonać, gdy rozpoznanie pozostaje niepewne mimo powtórnej biopsji. [C]
    4. Chorzy mogą spożywać produkty z owsa niezanieczyszczonego glutenem. [D]
    5. Dietę bezglutenową zaleca się chorym na celiakię w celu zmniejszenia ryzyka niekorzystnych następstw u potomstwa (u płodu) i ryzyka wystąpienia chłoniaka. [C]
    6. Obecnie nie można zalecić żadnej nowej metody leczenia do stosowania poza badaniami klinicznymi. [D]

    Badania kontrolne u chorych na celiakię

    Przestrzeganie diety bezglutenowej ma najważniejsze znaczenie w leczeniu celiakii. Przestrzeganie diety można sprawdzać na 4 sposoby: na podstawie klinicznej oceny objawów, analizy stosowanej diety, oznaczeń przeciwciał w surowicy i kontrolnych biopsji.

    Gdy choroba jest stabilna, a pacjent przestrzega diety bez żadnych problemów, badania kontrolne można prowadzić raz w roku. Należy oceniać:
    1) prawidłowość wchłaniania w jelicie cienkim – na podstawie morfologii krwi oraz stężeń ferrytyny, kwasu foliowego, witaminy B12 i wapnia, i aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy
    2) występowanie powiązanych z celiakią chorób autoimmunologicznych – oznaczając TSH i hormony tarczycy oraz stężenie glukozy w surowicy
    3) stan wątroby – oznaczając aktywności aminotransferaz asparaginianowej i alaninowej
    4) przestrzeganie diety – oznaczając TG2 lub EMA/DGA (aczkolwiek czułość i swoistość tych badań nie pozwalają zastąpić formalnej analizy diety).

    Zalecenia

    1. U chorych na celiakię można rozważać kontrolne biopsje, gdyż mogą być pomocne w identyfikacji chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem rozwoju chłoniaka. [B]
    2. Kontrolne biopsje nie są konieczne, jeśli chory na celiakię nie ma objawów na diecie bezglutenowej ani innych cech wskazujących na zwiększone ryzyko powikłań. [C]
    3. Kontrolne biopsje należy wykonywać u chorych na celiakię, których stan się nie poprawia po wdrożeniu diety bezglutenowej. [C]
    4. Gdy przestrzeganie diety przez chorego budzi wątpliwości, powinno zostać skontrolowane przez dietetyka. [C]
    5. Chorzy z objawami klinicznymi celiakii wymagają dokładniejszych badań niż chorzy bezobjawowi. [C]

    Zapobieganie powikłaniom celiakii

    Zalecenia

    1. Chorych ze świeżo rozpoznaną celiakią należy zaszczepić przeciwko pneumokokom. [C]
    2. Pomiar gęstości mineralnej kości należy wykonać po roku stosowania diety bezglutenowej u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka osteoporozy oraz u chorych w wieku >55 lat. [D]
    3. Dorośli chorzy na celiakię powinni przyjmować wapń w ilości ≥1000 mg/d. [D]
    4. Chorzy na celiakię wymagają kontroli przez dietetyka i/lub lekarza mającego odpowiednią wiedzę i doświadczenie w tym zakresie. [D]
    5. U chorych należy co roku wykonywać podstawowe badania hematologiczne i biochemiczne krwi. [D]
    6. Główną metodą zapobiegania osteoporozie jest dieta bezglutenowa. [D]

    Celiakia oporna na leczenie

    Po wdrożeniu diety bezglutenowej u 4–30% chorych objawy się utrzymują, co się określa mianem celiakii nieodpowiadającej na leczenie (nonresponsive coeliac disease – NRCD). Pierwszym krokiem w postępowaniu powinna być ocena przestrzegania diety dokonana przez dietetyka, ponieważ najczęstszą przyczyną NRCD jest nieświadoma bądź umyślna ekspozycja na gluten w diecie. Dalsze postępowanie jest zindywidualizowane, ale główną rolę odgrywa ocena utrzymywania się enteropatii, dlatego konieczna jest ponowna biopsja.

    Drugą przyczyną może być inna choroba o podobnych objawach u pacjenta z celiakią bezobjawową – np. zespół jelita drażliwego lub nowotwór złośliwy powodujący niedokrwistość. U wszystkich chorych z bólem brzucha, utrzymującą się gorączką, zaparciem, niedokrwistością, krwawieniem do przewodu pokarmowego lub z niewyjaśnioną utratą masy ciała należy wykonać badania obrazowe jelit.

    Trzecią przyczyną utrzymywania się objawów mogą być stany związane z celiakią, takie jak wtórna nietolerancja laktozy, zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki, rozrost bakteryjny jelita cienkiego, mikroskopowe zapalenie jelita grubego czy nadwrażliwość na białka mleka krowiego.

    Bardzo rzadko występuje rzeczywista oporność na dietę bezglutenową, i wówczas rozpoznaje się celiakię oporną (refractory coeliac disease – RCD). RCD definiuje się jako przetrwałe lub nawracające objawy upośledzenia wchłaniania z zanikiem kosmków jelitowych pomimo ścisłej diety bezglutenowej stosowanej przez >12 miesięcy, po wykluczeniu innych przyczyn zaniku kosmków i nowotworu złośliwego oraz po potwierdzeniu rozpoznania celiakii. Wyróżnia się RCD typu I i II; główną cechą różnicującą jest wykazanie w typie II monoklonalnej lub aberrantnej populacji limfocytów T. Chorzy z prawidłową ekspresją CD3 i CD8 oraz bez wykrywalnego klonu limfocytów T mają RCD typu I z dobrym rokowaniem. Rokowanie w RCD typu II jest gorsze, głównie z powodu powikłań upośledzonego wchłaniania oraz transformacji w enteropatycznego chłoniaka T-komórkowego (enteropathy-associated T-cell lymphoma – EATL).

    Zalecenia

    1. U chorych z objawami utrzymującymi się pomimo stosowania diety bezglutenowej należy wykonać ponownie biopsję dwunastnicy. [B]
    2. U objawowych chorych z utrzymującą się enteropatią i RCD należy wykluczyć nowotwory związane z celiakią i choroby przypominające celiakię. [C]
    3. U wszystkich chorych z bólem brzucha, utrzymującą się gorączką, zaparciem, niedokrwistością, krwawieniem do przewodu pokarmowego lub z niewyjaśnioną utratą masy ciała należy wykonać badania obrazowe jelita cienkiego. [D]
    4. Chorych z RCD należy skierować do ośrodka referencyjnego w celu optymalizacji leczenia. [D]

    Badania przesiewowe

    Zaleca się aktywne wyszukiwanie przypadków choroby, ale nie masowe badania przesiewowe. Ze względu na częstość celiakii (ok. 1% populacji zachodniej) oraz dostępność skutecznego leczenia (diety bezglutenowej), które najczęściej powoduje ustąpienie objawów chorobowych i może też zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań w przyszłości – każdy pacjent z objawami podmiotowymi lub przedmiotowymi celiakii powinien zostać przebadany. Ponadto badania należy wykonywać w grupach dużego ryzyka, np. u osób z niedokrwistością z niedoboru żelaza, zespołem Downa, cukrzycą typu 1, osteoporozą, a także zespołem jelita drażliwego, jeśli się podejrzewa celiakię. Częstość celiakii w tych grupach wynosi zwykle 2–5%.

    Zalecenia

    1. Nie ma wystarczających danych, aby zalecać populacyjne badania przesiewowe w kierunku celiakii, ale próg decyzyjny do podjęcia diagnostyki w praktyce klinicznej powinien być niski, zgodnie z wytycznymi NICE. [B]
    2. U mających objawy krewnych I stopnia osoby chorującej na celiakię należy wdrożyć diagnostykę. [C]

    Czytaj dalej: Komentarz

    Rozpoznawanie i leczenie celiakii u dorosłych według wytycznych British Society of Gastroenterology 2014

  • Nieswoiste zapalenia jelit – rola lekarza POZ i internisty w diagnostyce i leczeniu
    Zapraszamy do wysłuchania wykładu prof. Witolda Bartnika wygłoszonego na konferencji „Interna 2014 ”.
    Więcej

    Zapraszamy do wysłuchania wykładu prof. Witolda Bartnika wygłoszonego na konferencji „Interna 2014 ”.

  • Rozpoznawanie i leczenie celiakii u dorosłych według wytycznych British Society of Gastroenterology 2014
    Niezbędne badania, które należy wykonać u chorych z podejrzeniem celiakii oraz kryteria rozpoznania choroby, patogenezę i leczenie przedstawiono w podsumowaniu aktualnych wytycznych BSG „Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology”.
    Więcej

    Na podstawie: J.F. Ludvigsson, J.C. Bai, F. Biagi, T.R. Card, C. Ciacci, P.J. Ciclitira, P.H.R. Green, M. Hadjivassiliou, A. Holdoway, D.A. van Heel, K. Kaukinen, D.A. Leffler, J.N. Leonard, K.E.A. Lundin, N. McGough, M. Davidson, J.A. Murray, G.L. Swift, M.M. Walker, F. Zingone, D.S. Sanders, Authors of the BSG Coeliac Disease Guidelines Development Group: Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut, 2014; 63: 1210–1228

    Opracował lek. Łukasz Strzeszyński
    Konsultowała prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

    Od Redakcji: W niniejszym artykule przedstawiono wybrane praktyczne informacje oraz wszystkie zalecenia z wytycznych. Po każdym zaleceniu podano w nawiasie kwadratowym jego siłę według następującej klasyfikacji: A – zalecenie najsilniejsze, bezpośrednio oparte na danych kategorii I (np. przeglądy systematyczne i badania z randomizacją); B – zalecenie oparte pośrednio na danych kategorii I lub bezpośrednio na danych kategorii II i III (np. badania z grupą kontrolną bez randomizacji i analizy szeregów czasowych); C – zalecenie oparte bezpośrednio na danych kategorii IV (badania obserwacyjne, np. kohortowe i kliniczno-kontrolne) lub pośrednio na danych kategorii II i III; D – zalecenie najsłabsze, oparte głównie na opinii ekspertów.

    Jak cytować: Strzeszyński Ł.: Rozpoznawanie i leczenie celiakii u dorosłych według wytycznych British Society of Gastroenterology 2014. Med. Prakt., 2014; 12: 61–70, 77

    Skróty: DGP – przeciwciała przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny, DH – opryszczkowate zapalenie skóry, EMA – przeciwciała przeciwendomyzjalne, NRCD – celiakia nieodpowiadająca na leczenie, RCD – celiakia oporna, TG2 – przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej 2

    Wprowadzenie

    Celiakia to enteropatia jelita cienkiego o podłożu immunologicznym, wywoływana przez gluten zawarty w diecie u osób z predyspozycją genetyczną. Częstość występowania celiakii w krajach europejskich wynosi około 1% populacji ogólnej. Choroba zazwyczaj przejawia się upośledzeniem wchłaniania z biegunką (w tym tłuszczową), utratą masy ciała lub z upośledzeniem wzrastania (tzw. celiakia klasyczna), ale obecnie zespoły upośledzonego wchłaniania spotyka się coraz rzadziej, a większego znaczenia nabiera tzw. celiakia nieklasyczna lub nawet bezobjawowa. U chorych ze świeżo rozpoznaną celiakią występuje wiele różnych objawów i zaburzeń, takich jak niedokrwistość, zmienne dolegliwości brzuszne (często przypominające zespół jelita drażliwego), neuropatia, ataksja, depresja, niski wzrost, osteomalacja i osteoporoza, uszkodzenie wątroby, poronienia i chłoniak. Przypadki bezobjawowe zwykle wykrywa się w badaniach przesiewowych. Powodem wykonywania takich badań może być choroba związana z celiakią (p. niżej) albo występowanie objawów u krewnych I stopnia osoby chorującej na celiakię.

    Patogeneza celiakii

    Warunkiem koniecznym do rozwoju celiakii jest spożywanie glutenu. Czynniki prowadzące do przełamania tolerancji na gluten nie są dobrze poznane, ale główne znaczenie mają lokalne czynniki prozapalne.

    Celiakia wykazuje bardzo silny związek z wariantem HLA-DQ2.5. Odsetek chorych DQ2.5-dodatnich zwykle przekracza 90%. U większości pozostałych chorych stwierdza się wariant HLA-DQ8. Te warianty HLA wykazują szczególne powinowactwo do cząsteczek glutenu, które są prezentowane limfocytom T CD4. U nieleczonych chorych zwykle stwierdza się wysokie miano przeciwciał przeciwko antygenowi endomyzjum (EMA), który zidentyfikowano jako zewnątrzkomórkowy choenzym transglutaminaza tkankowa 2. W reakcji deamidacji wiąże się ona z białkami glutenu (np. gliadyną). W następstwie ekspozycji na gluten plazmocyty wytwarzają przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (IgA-TG2) i przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny (IgA-DGP i IgG-DGP).

    Opryszczkowate zapalenie skóry

    Opryszczkowate zapalenie skóry (dermatitis herpetiformis – DH) jest skórną manifestacją enteropatii glutenozależnej wywoływaną przez ekspozycję na gluten w diecie. Klinicznie cechuje się występowaniem podobnych do opryszczki skupisk intensywnie swędzących grudek i pokrzywki oraz małych pęcherzyków zlokalizowanych na wyprostnych powierzchniach łokci i kolan, pod pośladkami i na owłosionej skórze głowy. DH najczęściej pojawia się w 3. lub 4. dekadzie życia, ale może wystąpić w każdym wieku, jeśli osoba z predyspozycją genetyczną nie przestrzega diety bezglutenowej. Mężczyźni chorują 2 razy częściej od kobiet. W większości przypadków DH utrzymuje się przez całe życie, z różną aktywnością, być może wskutek zmiennego przestrzegania diety bezglutenowej. Niespełna 10% chorych ma objawy upośledzonego wchłaniania, natomiast u większości stwierdza się inne cechy celiakii ustępujące po wdrożeniu diety bezglutenowej i nawracające, gdy chory jej nie przestrzega.

    Opracowanie zostało podzielone na działy: