3 marca 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Hematolog Kielce

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

Lekarz Arkadiusz Drobiecki

Hematolog

Hematologia, Transfuzjologia kliniczna

Lekarz Ewa Lutwin

Hematolog

Hematologia, Transplantologia kliniczna

Lekarz Maria Nowakowska-Domagała

Internista, Hematolog

Choroby wewnętrzne, Hematologia

Dr n. med. Marcin Pasiarski

Internista, Hematolog

Choroby wewnętrzne, Hematologia

Lekarz Paweł Steckiewicz

Internista, Hematolog

Choroby wewnętrzne, Hematologia

Lekarz Marzena Wątek

Internista, Hematolog

Choroby wewnętrzne, Hematologia

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • Jak należy rozumieć termin „zespół krwotoczno-zakrzepowy”?
    Jak często występuje i u jakich chorych należy go podejrzewać? Na czym polega leczenie i gdzie powinno być prowadzone?
    Więcej

    Wywiad zarejestrowany podczas konferencji „Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – niedoceniany problem”, która odbyła się 13 października 2014 r.

  • Czy wysiłek fizyczny jest czynnikiem ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej?
    Wysłuchaj wypowiedzi eksperta - prof. dr. hab. med. Wojciecha Dygasa.
    Więcej

    Wywiad zarejestrowany podczas konferencji „Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – niedoceniany problem”, która odbyła się 13 października 2014 r.

  • Utrata przytomności u 29-letniej kobiety w ciąży – jakie badania wykonać?
    Kobieta w 14. tygodniu drugiej ciąży została przyjęta do szpitala z powodu całkowitej utraty przytomności, która wystąpiła w dniu przyjęcia. Wcześniej przez 3 dni chora odczuwała duszność wysiłkową oraz ból w klatce piersiowej.
    Więcej

    Skróty: CUS – ultrasonograficzny test uciskowy; HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa; HNF – heparyna niefrakcjonowana; TK – tomografia komputerowa; ZP – zatorowość płucna; ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Opis przypadku

    Dwudziestodziewięcioletnia kobieta w 14. tygodniu drugiej ciąży, dotychczas zdrowa, została przyjęta do szpitala z powodu całkowitej utraty przytomności, która wystąpiła w dniu przyjęcia. Przez 3 dni poprzedzające hospitalizację chora odczuwała duszność wysiłkową oraz ból w klatce piersiowej.
    W czasie przyjęcia kobieta była przytomna i pozostawała w logicznym kontakcie.
    W badaniu przedmiotowym oznaczono następujące parametry:
    1) masa ciała 70 kg, wzrost 164 cm, wskaźnik masy ciała 26 kg/m2;
    2) tachykardia 120/min;
    3) nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, bez szmerów dodatkowych;
    4) ciśnienie tętnicze 140/90 mm Hg;
    5) wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaO2) 97%.

    W badaniach pomocniczych stwierdzono:
    1) w elektrokardiografii: tachykardia zatokowa 120/min, oś serca pośrednia, ujemny załamek T w odprowadzeniach III, aVF, V1–V4;
    2) w badaniach laboratoryjnych: łagodna niedokrwistość mikrocytowa, hiponatremia, zwiększone stężenia dimeru D, peptydu natriuretycznego typu B i białka C-reaktywnego (tab. 1);
    3) w badaniu echokardiograficznym (ryc. 1): objawy nasuwające podejrzenie zatorowości płucnej (ZP) – graniczna wielkość prawej komory (2,8 cm), w projekcji przymostkowej w osi krótkiej spłaszczona i asynergiczna przegroda międzykomorowa, prawidłowa kurczliwość okolicy koniuszkowej wolnej ściany prawej komory z towarzyszącą hipokinezą jej pozostałych segmentów (tzw. objaw McConella), czas akceleracji napływu płucnego skrócony do 85 ms z widocznym zazębieniem śródskurczowym; łagodna niedomykalność trójdzielna; oszacowane średnie ciśnienie w tętnicy płucnej prawidłowe (17 mm Hg).

    Ryc. 1. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe. A. Projekcja przymostkowa w osi długiej – graniczna wielkość prawej komory (2,8 cm). Ao – aorta wstępująca, LA – lewy przedsionek, LK – lewa komora, PK – prawa komora. B. Projekcja przymostkowa w osi krótkiej – spłaszczona przegroda międzykomorowa (zaznaczona strzałką). C. Badanie napływu płucnego wykonane techniką doplerowską fali pulsacyjnej – skrócony czas akceleracji (AcT) do 85 mm Hg z zazębieniem śródskurczowym (zaznaczonym strzałką).

    Tabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych wykonanych w czasie przyjęcia do szpitala
    OznaczenieWynikNormaa
    hemoglobina (g/dl) 11,412–16
    hematokryt (%) 33,337–47
    erytrocyty (T/l) 4,334,0–5,5
    wskaźnik średniej objętości krwinki czerwonej [MCV](fl)76,881–99
    średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach [MCHC] (g/dl)34,231–37
    leukocyty (G/l) 6,714,0–10,0
    płytki krwi (G/l) 299 130–350
    białko C-reaktywne (mg/l) 16 0,0–10,0
    sód (mmol/l) 129 136–145
    potas (mmol/l) 4,7 3,5–5,1
    kreatynina (mg/dl) 0,57 0,6–0,9
    klirens kreatyniny wg wzoru MDRD (ml/min)125 80–120
    troponina I (ng/ml) 0,011 0,0–0,3
    peptyd natriuretyczny typu B (pg/ml) 905,0 0,0–100,0
    dimer D (ng/dl) 2672,2 0,0–255
    a Wartości referencyjne w laboratorium, w którym wykonano oznaczenie, albo wartości pożądane u danego chorego.

    Na podstawie obrazu klinicznego wysunięto podejrzenie ZP.
    Za takim wstępnym rozpoznaniem przemawiały:
    1) objawy podmiotowe – utrata przytomności, duszność wysiłkowa, ból w klatce piersiowej;
    2) istotny czynnik ryzyka – ciąża;
    3) wyniki badań laboratoryjnych – ponad 10-krotnie zwiększone stężenie dimeru D w osoczu;
    4) w echokardiografii – objawy pośrednio wskazujące na ZP.
    Prawdopodobieństwo kliniczne ZP u chorej oceniono jako pośrednie (1,5 pkt w skali Wellsa i 5 pkt w zmodyfikowanej skali genewskiej; tab. 2 i 3).

    Tabela 2. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego zatorowości płucnej w skali Wellsa
    ZmiennaLiczba punktów
    czynniki predysponujące
    przebyte ZŻG lub ZP 1,5
    niedawno przebyte zabieg chirurgiczny lub unieruchomienie1,5
    nowotwór złośliwy 1
    objawy podmiotowe
    krwioplucie 1
    objawy przedmiotowe
    częstotliwość rytmu serca >100/min 1,5
    objawy ZŻG3
    ocena kliniczna
    inne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż ZP 3
    Interpretacja
    prawdopodobieństwo kliniczne (3 poziomy) – suma punktów małe: 0–1, pośrednie: 2–6, duże: ≥7
    prawdopodobieństwo kliniczne (2 poziomy) – suma punktów
    ZP mało prawdopodobna: 0–4, ZP prawdopodobna: >4
    ZP – zatorowość płucna; ZŻG – zakrzepica żył głębokich

    Tabela 3. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego zatorowości płucnej w zmodyfikowanej skali genewskiej
    ZmiennaLiczba punktów
    czynniki predysponujące
    wiek >65 lat 1
    przebyte ZŻG lub ZP 3
    zabieg chirurgiczny lub złamanie w ciągu ostatniego miesiąca2
    nowotwór złośliwy (niewyleczony) 2
    objawy podmiotowe
    jednostronny ból kończyny dolnej 3
    krwioplucie 2
    objawy przedmiotowe
    częstotliwość rytmu serca 75–94/min3
    ≥95/min 5
    ból podczas ucisku żył głębokich kończyny dolnej i jednostronny obrzęk4
    Interpretacja
    prawdopodobieństwo kliniczne (3 poziomy) – suma punktów małe: 0–3, pośrednie: 4–10, duże: ≥11
    ZP – zatorowość płucna; ZŻG – zakrzepica żył głębokich

    Jakie badania pomocnicze należy wykonać w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania?

    Zgodnie z wytycznymi European Society of Cardiology (ESC) dotyczącymi postępowania w przypadku chorób sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży, w razie podejrzenia ZP w tej populacji pacjentek należy oznaczyć stężenie dimeru D we krwi oraz wykonać ultrasonograficzny test uciskowy (compression ultrasound – CUS) na obu kończynach dolnych.1 W przypadku ujemnego wyniku CUS i prawidłowego stężenia dimeru D rozpoznanie ZP jest mało prawdopodobne, a tym samym leczenie przeciwkrzepliwe nie znajduje uzasadnienia. U ciężarnych, u których uzyskano dodatni wynik obu tych badań, należy rozpoznać żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ) i rozpocząć leczenie.
    U opisywanej chorej wykonano CUS, którego wynik był ujemny. W przypadku takiej konstelacji wyników – dimer D (+), CUS (–) – wymagane są dalsze badania diagnostyczne, takie jak angiografia tętnic płucnych metodą tomografii komputerowej (angio-TK) lub scyntygrafia płuc. Przeprowadzona angio-TK uwidoczniła poszerzony do 30 mm pień płucny oraz ubytek kontrastu w prawej tętnicy płucnej i jej odgałęzieniach, odpowiadający skrzeplinom wypełniającym światło naczyń (ryc. 2).

    Ryc. 2. Tomografia komputerowa z podaniem środka kontrastującego – materiał zatorowy w prawej tętnicy płucnej i jej gałęziach (strzałki).

    Na podstawie przeprowadzonych badań diagnostycznych rozpoznano ŻChZZ pod postacią ZP.

    Jakie leczenie zastosowano?

    Zgodnie z polskimi wytycznymi profilaktyki i leczenia ŻChZZ w leczeniu ŻChZZ u kobiet w ciąży i w okresie połogu lekiem z wyboru jest heparyna drobnocząsteczkowa (HDCz) we wstrzyknięciach podskórnych.2 Dawkę terapeutyczną wylicza się na podstawie masy ciała (dalteparyna: 200 j./kg mc. co 24 h lub 100 j./kg mc. co 12 h; enoksyparyna: 1 mg/kg mc. co 12 h; nadroparyna: 85 j./kg mc. [0,1 ml/10 kg mc.] co 12 h), a następnie modyfikuje względem aktywności anty-Xa (jeśli wykonanie tego oznaczenia jest możliwe). Pożądana aktywność anty-Xa, oznaczana po 4 godzinach od podania HDCz, powinna wynosić 0,6–1,0 j./ml w przypadku wstrzyknięć HDCz co 12 godzin, a 1,0–1,3 j./ml w przypadku podawania co 24 godziny. Opisywana chora otrzymywała enoksaparynę w dawce 70 mg s.c. co 12 godzin.
    W 10. dobie hospitalizacji pacjentkę w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu z następującymi zaleceniami:
    1) kontynuacja leczenia HDCz przez okres ciąży;
    2) poród drogą pochwową, jeśli nie wystąpią ku temu przeciwwskazania położnicze;
    3) zaprzestanie podawania HDCz 24 godziny przed indukcją porodu lub ewentualnym cięciem cesarskim i nakłuciem lędźwiowym w celu znieczulenia;
    4) ponowne rozpoczęcie leczenia przeciwkrzepliwego, najlepiej antykoagulantem doustnym (acenokumarolem lub warfaryną) w 2. dniu po porodzie „na zakładkę” z HDCz, którą można odstawić najwcześniej po 5 dniach, po uzyskaniu przez 2 kolejne dni terapeutycznej wartości INR (2,0–3,0);
    5) kontynuacja leczenia antykoagulantem doustnym przez co najmniej 6 tygodni po porodzie.
    Kobieta urodziła w 38. tygodniu ciąży drogą pochwową zdrowe dziecko. Poród rozpoczął się samoistnie kilka godzin po przyjęciu porannej dawki HDCz, co było powodem istotnego krwawienia okołoporodowego, wymagającego przetoczeń preparatów krwiopochodnych.

    Komentarz

    Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa występuje u 0,05–0,2% kobiet w ciąży, a sama ZP stanowi najczęstszą bezpośrednią przyczynę zgonu matek w krajach rozwiniętych – śmiertelność z jej powodu wynosi 3,5%. Ryzyko ŻChZZ jest największe po porodzie, szczególnie po cięciu cesarskim, i wraca do poziomu sprzed ciąży po 6 tygodniach od porodu.1

    Wysunięcie podejrzenia ZP u kobiety w ciąży nie jest łatwe i zawsze pociąga za sobą konieczność przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki. Objawy opisywane jako najczęstsze w ogólnej populacji chorych z rozpoznaną ZP, takie jak zmniejszona tolerancja wysiłku, duszność, tachypnoë i tachykardia, są mało swoiste i mogą występować w przebiegu ciąży niepowikłanej. Należy również pamiętać, że powszechnie używane skale oceniające prawdopodobieństwo kliniczne ZP (skala Wellsa i zmodyfikowana skala genewska) opracowano na podstawie danych z populacji ogólnej, a ich przydatność w grupie ciężarnych pozostaje nieznana i może być wątpliwa. Znane są dotyczące kobiet w okresie ciąży i połogu czynniki ryzyka ŻChZZ, których obecność obliguje do podjęcia odpowiedniego postępowania profilaktycznego (tab. 4). U opisanej chorej nie stwierdzono żadnego z tych czynników. Nie można było wykluczyć na tym etapie trombofilii, ponieważ u pacjentki nie przeprowadzono wcześniej diagnostyki w tym kierunku.

    Tabela 4. Grupy ryzyka i metody profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej według Royal College of Obstetricians and Gynaecologistsa
    Grupa ryzykaDefinicjaMetoda profilaktyki
    ryzyko duże przebyta nawrotowa ŻChZZ (>1 epizod) lub epizod ŻChZZ samoistnej albo wywołanej przez estrogeny lub przebyty epizod ŻChZZ + trombofilia albo dodatni wywiad rodzinnyZaleca się stosowanie HDCz w czasie ciąży i przez 6 tygodni po porodzie oraz pończoch o stopniowanym ucisku.
    ryzyko pośrednie ≥3 czynniki ryzykab,c inne niż wymienione wyżej w grupie dużego ryzykaNależy rozważyć profilaktykę z użyciem HDCz w czasie ciąży. Profilaktykę zaleca się również po porodzie przez co najmniej 7 dni, jeśli nadal występują >3 czynniki ryzyka.
    W czasie ciąży i po porodzie należy rozważyć stosowanie pończoch o stopniowanym ucisku.
    ryzyko małe <3 czynniki ryzykab Zaleca się wczesne uruchamianie i unikanie odwodnienia.
    a Opracowano kilka skal punktowych do identyfikacji pacjentek obciążonych ryzykiem różnego stopnia, jednak wszystkie te skale (w tym przedstawiona wyżej) wymagają walidacji w badaniach prospektywnych.
    b Czynniki ryzyka: 1) wcześniej istniejące: przebyta nawrotowa ŻChZZ, przebyty epizod ŻChZZ samoistnej lub wywołanej przez estrogeny, przebyty epizod ŻChZZ związanej z obecnością czynników ryzyka, ŻChZZ w wywiadach rodzinnych, rozpoznana trombofilia, stany współistniejące (np. choroby serca i płuc, toczeń rumieniowaty układowy, nowotwory złośliwe, stany zapalne, zespół nefrytyczny, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, dożylne przyjmowanie narkotyków), wiek >35 lat, otyłość (wskaźnik masy ciała >30 kg/m2 wg masy ciała na początku ciąży), ?3 porody, palenie tytoniu, duże żylaki kończyn dolnych; 2) położnicze: stan przedrzucawkowy, odwodnienie / niepowściągliwe wymioty / zespół hiperstymulacji jajników, ciąża wielopłodowa lub stosowanie technik rozrodu wspomaganego, cięcie cesarskie ze wskazań nagłych, cięcie cesarskie planowe, użycie kleszczy prostych lub rotacyjnych, przedłużający się poród (>24 h), krwotok okołoporodowy (>1 l lub przetoczenie krwi); 3) przemijające: czynne zakażenie ogólnoustrojowe, unieruchomienie, zabieg operacyjny w czasie ciąży lub <6 tyg. po porodzie.
    c ≥2 czynniki ryzyka, jeśli chora została przyjęta do szpitala.
    HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa; ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Proces diagnostyczny ZP u opisywanej chorej przebiegł zgodnie z wytycznymi ESC dotyczącymi postępowania w przypadku chorób sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży opublikowanymi w 2011 roku (ryc. 3; p. Med. Prakt. Ginekol. Położn. 3/2012, s. 31przyp. red.).1 W tym samym roku ukazały się również zalecenia American Thoracic Society i Society of Thoracic Radiology dotyczące postępowania diagnostycznego u kobiet w ciąży z podejrzeniem ZP3 (p. Med. Prakt. Ginekol. Położn. 4/2012, s. 49przyp. red.). Dokument ten różni się od zaleceń europejskich w następujących kwestiach:
    1) sugeruje się w nim, aby nie oznaczać stężenia dimeru D we krwi w celu wykluczenia ZP;
    2) jeśli nie następują objawy podmiotowe i przedmiotowe zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, sugeruje się raczej wykonanie badań obrazowych naczyń płucnych niż CUS;
    3) spośród badań diagnostycznych związanych z narażeniem na promieniowanie jonizujące zaleca się w pierwszej kolejności wykonanie badania rentgenowskiego klatki piersiowej;
    4) w przypadku prawidłowego obrazu rentgenowskiego klatki piersiowej zaleca się raczej wykonanie scyntygrafii wentylacyjno-perfuzyjnej płuc niż angio-TK;
    5) w razie nieprawidłowości obrazu rentgenowskiego klatki piersiowej sugeruje się wykonanie angio-TK jako następnego badania diagnostycznego, a nie scyntygrafii.

    Ryc. 3. Algorytm rozpoznawania ZP u ciężarnych na podstawie wytycznych ESC dotyczących postępowania w przypadku chorób sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży (2011 r.).

    Zalecenia dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego kobiet w ciąży, u których rozpoznano ZP, są jednoznaczne. Lekiem z wyboru jest HDCz podawana we wstrzyknięciach podskórnych. Ponieważ klirens kreatyniny ulega zmianom w trakcie ciąży, a HDCz jest wydalana przez nerki, istnieje konieczność monitorowania efektu przeciwkrzepliwego HDCz na podstawie oznaczeń aktywności anty-Xa. Badanie to jest dostępne w większości laboratoriów szpitalnych i kosztuje w przybliżeniu 80 zł. Drugim lekiem, który nie przenika przez barierę łożyskową i może być stosowany u kobiet w ciąży, jest heparyna niefrakcjonowana (HNF). Zaleca się ją szczególnie u ciężarnych z niewydolnością nerek oraz w przypadku, gdy może zaistnieć konieczność szybkiego zniesienia działania przeciwkrzepliwego. Leczenie z użyciem HNF należy prowadzić pod kontrolą czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji, który powinien być wydłużony 1,5–2,5 razy w porównaniu z wartością referencyjną. U będącej we wstrząsie ciężarnej z objawami ZP wysokiego ryzyka można rozważyć leczenie trombolityczne. Ciąża i połóg stanowią bowiem przeciwwskazania względne do trombolizy.

    Sukces terapeutyczny w przypadku ZP zależy nie tylko od doraźnego leczenia ostrego incydentu ZP, ale również od jasnego wyznaczenia planu terapii. W szczególności dotyczy to ciężarnych, gdyż konieczne będzie u nich zaprzestanie leczenia przeciwkrzepliwego przed porodem i jego zmiana po urodzeniu dziecka. W polskich wytycznych profilaktyki i leczenia ŻChZZ nie sprecyzowano jasnych zaleceń odnośnie do postępowania w okresie okołoporodowym. Według tych wytycznych podawanie HDCz należy przerwać przynajmniej 24 godziny przed indukcją porodu lub cięciem cesarskim.2 Bardziej szczegółowe są wytyczne ESC, które wskazują na konieczność zamiany HDCz na HNF przynajmniej 36 godzin przed indukcją porodu lub cięciem cesarskim. Heparynę niefrakcjonowaną powinno się odstawić 4–6 godzin przed spodziewanym porodem i ponownie włączyć 6 godzin po porodzie drogą pochwową, a 12 godzin po cięciu cesarskim, jeśli nie występują powikłania krwotoczne. Natomiast w 2. dobie po porodzie należy rozpocząć równolegle leczenie antagonistą witaminy K (acenokumarolem lub warfaryną) i prowadzić podwójną terapię przeciwkrzepliwą przez co najmniej 5 dni. Heparynę można odstawić po uzyskaniu przez 2 kolejne dni wartości INR w przedziale terapeutycznym, czyli 2,0–3,0.1 Nie ma zgodności między różnymi wytycznymi dotyczącymi ZP co do czasu prowadzenia leczenia przeciwkrzepliwego.

    W wytycznych ESC z 2008 roku zalecano utrzymanie terapii do 3 miesięcy po porodzie.4 Z kolei w wytycznych ESC z 2011 roku dotyczących postępowania w przypadku chorób sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży wspomniano o leczeniu 3- lub 6-miesięcznym w razie wystąpienia ZP w późnym okresie ciąży.1 Natomiast w polskich wytycznych, będących adaptacją wytycznych American College of Chest Physicians, zaleca się kontynuację leczenia przeciwkrzepliwego przez co najmniej 6 tygodni po porodzie, przy czym łączny czas leczenia (przed porodem i po porodzie) powinien wynosić co najmniej 3 miesiące.2

    Spośród nowych leków przeciwkrzepliwych wprowadzonych na rynek europejski w ostatnich latach rejestrację do leczenia ZP w Polsce uzyskały jedynie fondaparynuks i rywaroksaban. Żadnego z tych leków nie można jednak stosować w ciąży ani w okresie laktacji.

    ZAPAMIĘTAJ

  • Zatorowość płucna stanowi najczęstszą bezpośrednią przyczynę zgonu kobiet ciężarnych w krajach rozwiniętych.
  • Ryzyko ŻChZZ jest największe po porodzie, szczególnie po cięciu cesarskim.
  • W przypadku stwierdzenia czynników ryzyka ŻChZZ (tab. 4) konieczna jest odpowiednia profilaktyka przeciwzakrzepowa.
  • Diagnostyka ZP u kobiet w ciąży jest trudna, ponieważ: wiele objawów podmiotowych częstych w populacji ogólnej chorych na ZP może występować w przebiegu ciąży niepowikłanej, przydatność skal do oceny prawdopodobieństwa klinicznego ZP u ciężarnych pozostaje nieznana i może być wątpliwa, a także istnieją ograniczenia co do wykonywania badań obrazowych związanych z narażeniem na promieniowanie jonizujące.
  • Lekiem z wyboru w przypadku ZP u kobiet w ciąży jest HDCz we wstrzyknięciach podskórnych. Można też stosować HNF (pod kontrolą czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji, dążąc do jego wydłużenia 1,5–2,5 razy), szczególnie u ciężarnych z niewydolnością nerek oraz wówczas, gdy może zaistnieć konieczność szybkiego zniesienia działania przeciwkrzepliwego.
  • Nie ma zgodności między wytycznymi różnych towarzystw co do czasu prowadzenia leczenia przeciwkrzepliwego po porodzie (zalecany czas wynosi od 6 tygodni do 6 miesięcy i częściowo zależy od długości okresu leczenia w czasie ciąży).
  • U kobiet w ciąży i w okresie laktacji nie należy stosować nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych.

Piśmiennictwo:


1. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C.: ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur. Heart J., 2011; 32: 3147–3197
2. Zawilska K., Bała M., Błędowski P. i wsp.: Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – aktualizacja 2012 (cz. III). Med. Prakt., 2012; 12: 41–46
3. Leung A.N., Bull T.M., Jaeschke R. i wsp.: An official American Thoracic Society/ Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2011; 184: 1200–1208
4. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. i wsp.: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 2008; 29: 2276–2315

  • Leczenie przeciwzakrzepowe chorych poddawanych PCI
    Podsumowanie wytycznych ESC i EACTS 2014
    Więcej

    Skróty: ACEI – inhibitor(y) konwertazy angiotensyny, AF – migotanie przedsionków, ARB – bloker(y) receptora angiotensynowego, ASA – kwas acetylosalicylowy, BMS – stent metalowy, CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowe, CAS – wszczepienie stentu do tętnicy szyjnej, CEA – endar-terektomia tętnicy szyjnej, ChW – choroba wieńcowa, CIN – nefropatia kontrastowa (ostre uszkodzenie nerek wywołane kontrastem), DA – doustny antykoagulant, DAPT – podwójna terapia przeciwpłytkowa, DES – stent uwalniający lek, EKG – elektrokardiogram, FFR – cząstkowa rezerwa przepływu, GFR – wielkość przesączania kłębuszkowego, GP – glikoproteina, HNF – heparyna niefrakcjonowana, i.v. – dożylnie, IMA – tętnica piersiowa wewnętrzna, IVUS – ultrasonografia wewnątrznaczyniowa, LAA – uszko lewego przedsionka, LAD – gałąź zstępująca przednia lewej tętnicy wieńcowej, LTW – lewa tętnica wieńcowa, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory, NSTE-ACS – ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST, OCT – optyczna tomografia koherentna, OZW – ostry zespół wieńcowy, pc. – powierzchnia ciała, PChN – przewlekła choroba nerek, PCI – przezskórna interwencja wieńcowa, STEMI – zawał serca z uniesieniem odcinka ST, SVG – pomost(y) z żyły odpiszczelowej, TIA – napad przemijającego niedokrwienia mózgu, TK – tomografia komputerowa, USG – ultrasonografia

    Leczenie przeciwzakrzepowe

    Chorzy na stabilną ChW poddawani PCI

    Wstępne leczenie przeciwpłytkowe (przed zabiegiem)

    1. Zaleca się podanie 600 mg klopidogrelu chorym poddawanym planowej PCI, po ustaleniu anatomii tętnic wieńcowych i podjęciu decyzji o PCI, najlepiej na 2 lub więcej godzin przed zabiegiem [I/A].
    2. Można rozważyć:
    1) wstępne podanie klopidogrelu chorym o dużym prawdopodobieństwie istotnej ChW [IIb/C].
    2) u chorych leczonych podtrzymującą dawką klopidogrelu (75 mg) podanie nowej dawki nasycającej – 600 mg lub większej, po uprzednim potwierdzeniu wskazania do PCI [IIb/C].

    Leczenie przeciwpłytkowe w czasie PCI

    1. Zaleca się podanie:
    1) ASA przed planowym wszczepieniem stentu [I/B]
    2) nasycającej dawki ASA doustnie, tj. 150–300 mg (lub 80–150 mg i.v.), jeśli chory nie przyjmował ASA wcześniej [I/C]
    3) klopidogrelu (dawka nasycająca – 600 mg lub większa, podtrzymująca – 75 mg/d) chorym, u których planuje się wszczepienie stentu [I/A].
    2. Należy rozważyć podanie antagonistów GP IIb/IIIa jedynie w trybie ratunkowym [IIa/C].

    Leczenie przeciwpłytkowe po wszczepieniu stentu

    1. Zaleca się:
    1) DAPT przez co najmniej 1 miesiąc po wszczepieniu BMS [I/A]
    2) DAPT przez 6 miesięcy po wszczepieniu DES [I/B]; krótszą DAPT (<6 miesięcy) po wszczepieniu DES można rozważyć u chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia [IIb/A]
    3) monoterapię lekiem przeciwpłytkowym, zwykle ASA, do końca życia [I/A]
    4) poinstruowanie chorych o wadze przestrzegania zaleceń dotyczących terapii przeciwpłytkowej [I/C].
    2. Można rozważyć DAPT dłuższą niż 6 miesięcy u chorych obciążonych dużym ryzykiem niedokrwienia i małym ryzykiem krwawienia [IIb/C].

    Leczenie przeciwkrzepliwe

    1. Zaleca się stosowanie:
    1) heparyny niefrakcjonowanej (HNF) w dawce 70–100 j./kg [I/B]
    2) biwalirudyny (wstrzyknięcie 0,75 mg/kg z następowym wlewem 1,75 mg/kg/h do 4 h po zabiegu) w przypadku małopłytkowości wywołanej przez heparynę [I/C].
    2. Należy rozważyć stosowanie:
    1) biwalirudyny (wstrzyknięcie 0,75 mg/kg z następowym wlewem 1,75 mg/kg/h podczas zabiegu) u chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia [IIa/A]
    2) enoksaparyny i.v. w dawce 0,5 mg/kg [IIa/B].

    Chorzy z NSTE-ACS poddawani PCI

    Leczenie przeciwpłytkowe

    1. Zaleca się stosowanie:
    1) ASA u wszystkich chorych bez przeciwwskazań, we wstępnej doustnej dawce nasycającej 150–300 mg (lub 80–150 mg i.v.) i podtrzymującej 75–100 mg dziennie długoterminowo, niezależnie od strategii leczenia [I/A]
    2) inhibitora P2Y12 w skojarzeniu z ASA przez 12 miesięcy, o ile nie ma przeciwwskazań w postaci zwiększonego ryzyka krwawienia [I/A].
    Opcje leczenia obejmują:
        a) prasugrel (dawka nasycająca 60 mg, podtrzymująca 10 mg/d) u chorych ze znaną anatomią tętnic wieńcowych i zakwalifikowanych do PCI, jeśli nie ma przeciwwskazań [I/B]
       b) tikagrelor (dawka nasycająca 180 mg, podtrzymująca 90 mg 2 × dz.) u chorych obciążonych umiarkowanym lub dużym ryzykiem incydentów niedokrwiennych, niezależnie od wyjściowej strategii leczenia, w tym u chorych wstępnie leczonych klopidogrelem, jeśli nie ma przeciwwskazań [I/B]
       c) klopidogrel (dawka nasycająca 600 mg, podtrzymująca 75 mg/d), tylko jeśli prasugrel lub tikagrelor są niedostępne albo przeciwwskazane [I/B].
    2. Należy rozważyć podanie blokera GP IIb/ IIIa ze wskazań „ratunkowych” lub w przypadku powikłań zakrzepowych [IIa/C].
    3. Nie zaleca się:
    1) wstępnego leczenia prasugrelem u chorych bez znanej anatomii tętnic wieńcowych [III/B]
    2) wstępnego leczenia blokerem GP IIb/IIIa [III/A].

    Leczenie przeciwkrzepliwe

    1. Zaleca się:
    1) u wszystkich chorych podczas PCI leczenie przeciwkrzepliwe w skojarzeniu z terapią przeciwpłytkową [I/A]
    2) wybór antykoagulantu po analizie ryzyka niedokrwienia, jak i krwawienia oraz zgodnie z profilem skuteczności i bezpieczeństwa danego leku [I/C]
    3) stosowanie biwalirudyny (wstrzyknięcie 0,75 mg/kg z następowym wlewem 1,75 mg/kg/h do 4 h po zabiegu) jako alternatywy dla HNF z blokerem GP IIb/IIIa podczas PCI [I/A]
    4) stosowanie HNF jako leku przeciwkrzepliwego podczas PCI, jeśli chorzy nie mogą otrzymywać biwalirudyny [I/C]
    5) u chorych otrzymujących fondaparynuks (2,5 mg/d s.c.) – podanie pojedynczego wstrzyknięcia HNF (85 j./kg lub 60 j./kg w przypadku jednoczesnego stosowania blokera GP IIb/IIIa) podczas PCI [I/B].
    2. Należy rozważyć:
    1) stosowanie enoksaparyny jako leku przeciwkrzepliwego podczas PCI u chorych wstępnie leczonych enoksaparyną s.c. [IIa/B]
    2) zaprzestanie leczenia przeciwkrzepliwego po zabiegu inwazyjnym, jeśli nie ma innych wskazań [IIa/C].
    3. Nie zaleca się zamiany HNF na heparynę drobnocząsteczkową (HDCz) i odwrotnie [III/B].

    Chorzy ze STEMI poddawani PCI

    Leczenie przeciwpłytkowe


    1. Zaleca się:
    1) stosowanie ASA u wszystkich chorych bez przeciwwskazań, w wyjściowej doustnej dawce nasycającej 150–300 mg (lub 80–150 mg i.v.) i podtrzymującej 75–100 mg/d długoterminowo, niezależnie od strategii leczenia [I/A]
    2) stosowanie inhibitora P2Y12 w skojarzeniu z ASA przez 12 miesięcy, o ile nie ma przeciwwskazań w postaci zwiększonego ryzyka krwawienia [I/A]. Opcje leczenia obejmują:
       a) prasugrel (dawka nasycająca 60 mg, podtrzymująca 10 mg/d), jeśli nie ma przeciwwskazań [I/B]
       b) tikagrelor (dawka nasycająca 180 mg, podtrzymująca 90 mg 2 × dz.), jeśli nie ma przeciwwskazań [I/B]
       c) klopidogrel (dawka nasycająca 600 mg, podtrzymująca 75 mg/dz.), tylko jeśli prasugrel lub tikagrelor są niedostępne lub przeciwwskazane [I/B].
    3) podanie inhibitora P2Y12 w czasie pierwszego kontaktu medycznego [I/B].
    2. Należy rozważyć podanie blokera GP IIb/IIIa ze wskazań „ratunkowych” lub w razie dowodów na wystąpienie zjawiska braku powrotu przepływu (no-reflow) albo na powikłanie zakrzepowe [IIa/C].
    3. Można rozważyć podanie blokera GP IIb/ IIIa przed zabiegiem (zamiast jego podania w pracowni hemodynamicznej) u chorych obciążonych dużym ryzykiem, transportowanych w celu wykonania pierwotnej PCI [IIb/B].

    Leki przeciwkrzepliwe

    1. Zaleca się:
    1) u wszystkich chorych podczas PCI – leczenie przeciwkrzepliwe w skojarzeniu z terapią przeciwpłytkową [I/A]
    2) wybór antykoagulantu po analizie ryzyka niedokrwienia, jak i krwawienia oraz po ocenie profilu skuteczności i bezpieczeństwa danego leku [I/C]
    3) stosowanie HNF: 70–100 j./kg we wstrzyknięciu i.v., jeśli nie planuje się podania blokera GP IIb/IIIa; 50–70 j./kg i.v. we wstrzyknięciu z blokerem GP IIb/IIIa [I/C].
    2. Należy rozważyć stosowanie:
    1) biwalirudyny – wstrzyknięcie i.v. 0,75 mg/kg, z następowym wlewem i.v. 1,75 mg/kg/h do 4 h po zabiegu [IIa/A]
    2) enoksaparyny i.v. 0,5 mg/kg z blokerem GP IIb/IIIa lub bez niego [IIa/B].

    Chorzy poddawani PCI, wymagający doustnej antykoagulacji

    1. U chorych z jednoznacznym wskazaniem do doustnej antykoagulacji (np. AF z punktacją w skali CHA2DS2-VASc ≥2, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, skrzeplina w lewej komorze lub mechaniczna proteza zastawkowa) zaleca się doustne leczenie przeciwkrzepliwe w skojarzeniu z leczeniem przeciwpłytkowym [I/C].
    2. Należy rozważyć:
    1) zastosowanie raczej DES nowej generacji niż BMS u chorych wymagających doustnej antykoaguloterapii, jeśli ryzyko krwawienia jest małe (≤2 pkt w skali HAS-BLED) [IIa/C]
    2) u chorych ze stabilną ChW i AF, z punktacją w skali CHAD2DS2-VASc ≥2 i z małym ryzykiem krwawienia (≤2 pkt w skali HAS-BLED) – początkowo terapię potrójną, złożoną z doustnego antykoagulantu (DA – nowego doustnego antykoagulantu albo antagonisty witaminy K), ASA (75–100 mg/d) oraz klopidogrelu 75 mg/d przez co najmniej 1 miesiąc po wszczepieniu BMS lub DES nowej generacji, a następnie terapię podwójną, obejmującą DA i ASA (75– 100 mg/d) albo klopidogrel (75 mg/d), kontynuowaną do 12 miesięcy [IIa/C]
    3) DAPT jako alternatywę dla początkowej terapii potrójnej u chorych ze stabilną ChW i AF, z punktacją w skali CHA2DS2-VASc ≤1 [IIa/C]
    4) u chorych z OZW i AF, obciążonych małym ryzykiem krwawienia (HAS-BLED ≤2) – początkowe leczenie potrójne złożone z DA, ASA (75–100 mg/d) i klopidogrelu (75 mg/d) przez 6 miesięcy, niezależnie od typu zastosowanego stentu, a następnie leczenie z użyciem 2 leków – DA i ASA (75–100 mg/d) albo klopidogrelu (75 mg/d), kontynuowane do 12 miesięcy [IIa/C] 5) u chorych wymagających doustnej antykoaguloterapii, obciążonych dużym ryzykiem krwawienia (≥3 pkt w skali HAS-BLED) – terapię potrójną złożoną z DA, ASA (75–100 mg/d) i klopidogrelu (75 mg/d), kontynuowaną przez 1 miesiąc, z następczym leczeniem za pomocą 2 leków DA i ASA (75–100 mg/d) albo klopidogrelu (75 mg/d), niezależnie od wskazania klinicznego (stabilna ChW czy OZW) ani od typu stentu (BMS czy DES nowej generacji) [IIa/C].
    3. U wybranych chorych można rozważyć terapię podwójną, obejmującą DA i klopidogrel 75 mg/d, jako alternatywę dla początkowej terapii potrójnej [IIb/B].
    4. Nie zaleca się stosowania tikagreloru ani prasugrelu jako składowych początkowej terapii potrójnej [III/C].

    Leczenie przeciwkrzepliwe po PCI u chorych z OZW

    U wybranych chorych otrzymujących ASA i klopidogrel można rozważyć małą dawkę rywaroksabanu (2,5 mg 2 × dz.), w przypadku PCI wykonywanej z powodu OZW, jeśli ryzyko krwawienia jest małe (IIb/B).

    Leczenie przeciwkrzepliwe podczas PCI u chorych przyjmujących doustny antykoagulant

    1. Zaleca się stosowanie uzupełniającej, pozajelitowej terapii przeciwkrzepliwej, niezależnie od czasu przyjęcia przez chorego ostatniej dawki DA [I/C].
    2. Należy rozważyć zaprzestanie podawania okołozabiegowego leków przeciwkrzepliwych pozajelitowo (biwalirudyny, enoksaparyny albo HNF) niezwłocznie po pierwotnej PCI [IIa/C].

    Ogólne zalecenia związane z terapią przeciwpłytkową

    1. Zaleca się stosowanie:
    1) inhibitora pompy protonowej w skojarzeniu z DAPT u chorych z krwawieniem żołądkowo-jelitowym lub z wrzodem trawiennym w wywiadach oraz u chorych z licznymi, innymi czynnikami ryzyka (np. zakażenie H. pylori, wiek ≥65 lat, jednoczesne stosowanie antykoagulantów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub kortykosteroidów) [I/A]
    2) klopidogrelu w dawce 75 mg/d jako alternatywnego leku w razie nietolerancji ASA u chorych ze stabilną ChW [I/B].
    2. Można rozważyć ocenę czynności płytek krwi lub badania genetyczne w określonych sytuacjach związanych z dużym ryzykiem (np. zakrzepica w stencie w wywiadzie, podejrzenie oporności na lek przeciwpłytkowy; duże ryzyko krwawienia, problemy z przestrzeganiem zaleceń przez chorego) [IIb/C].
    3. Nie zaleca się rutynowej oceny czynności płytek krwi ani badań genetycznych (dotyczy zarówno klopidogrelu, jak i ASA), aby dostosować leczenie przeciwpłytkowe przed planowym wszczepieniem stentu ani po nim [III/A].

    Przerywanie leczenia przeciwpłytkowego

    1. Zaleca się nieprzerywanie leczenia przeciwpłytkowego przed upływem zalecanego okresu leczenia [I/C].
    2. Należy rozważyć:
    1) u chorych przyjmujących inhibitor P2Y12 i wymagających niepilnego, poważnego zabiegu operacyjnego (w tym CABG) – odroczenie interwencji chirurgicznej o co najmniej 5 dni od momentu odstawienia tikagreloru lub klopidogrelu i o 7 dni w przypadku prasugrelu, jeśli jest to klinicznie możliwe i u chorego nie występuje duże ryzyko incydentów niedokrwiennych [IIa/C]
    2) przywrócenie klopidogrelu po CABG tak szybko, jak tylko będzie to uznane za bezpieczne [IIa/C]. Analogiczne postępowanie sugeruje się w przypadku tikagreloru lub prasugrelu [IIa/C].
    3) raczej wykorzystanie testów oceniających czynność płytek krwi do odpowiedniego zaplanowania przerwy w terapii przeciwpłytkowej niż arbitralne wyznaczanie określonego odstępu czasu od momentu wstrzymania leczenia przeciwpłytkowego do przeprowadzenia CABG [IIa/C].

    Leczenie przeciwzakrzepowe u chorych na PChN

    Dostosowywanie dawek leków przeciwzakrzepowych u chorych na PChN:
    1) ASA, klopidogrel – dawkowanie jak u osób bez PChN
    2) prasugrel, tikagrelor – dawkowanie jak u osób bez PChN, brak danych na temat stosowania u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek lub dializowanych
    3) enoksaparyna – dawkowanie i.v. w czasie PCI nie wymaga dostosowywania; dawkowanie s.c. u chorych z klirensem kreatyniny <30 ml/min – 1 dawki
    4) HNF – dawka we wstrzyknięciu nie wymaga dostosowywania
    5) fondaparynuks – u chorych z umiarkowaną PChN (GFR 30–59 ml/min) zmniejszyć dawkę z 2,5 mg do 1,5 mg 1 × dz. s.c.; przeciwwskazany przy GFR <30 ml/min
    6) biwalirudyna – u chorych z umiarkowaną PChN (GFR 30–59 ml/min) zmniejszyć wyjściową szybkość wlewu do 1,4 mg/kg/h; nie stosować przy GFR <30 ml/min; zmniejszenie dawki we wstrzyknięciu nie jest potrzebne
    7) abcyksymab – nie ma swoistego zalecenia; ostrożnie rozważyć ryzyko krwawienia
    8) eptifibatyd – u chorych z GFR ≥30 ml/min i <50 ml/min wstrzyknąć 180 µg i.v., a następnie stosować ciągły wlew 1,0 µg/kg/min; przeciwwskazany przy GFR <30 ml/min
    9) tirofiban – u chorych z GFR <30 ml/min zmniejszyć dawkę we wlewie o połowę (do 0,05 µg/kg/ min).

  • Czy podawanie dalteparyny zapobiega powikłaniom ciąży u kobiet, u których stwierdzono trombofilę?
    Zapoznaj się z wynikami badania TIPPS i przeczytaj komentarz prof. dr. hab. n. med. Zbigniewa Krasińskiego.
    Więcej

    Opracowały: Karolina Moćko i dr n. med. Monika Mazanek-Mościcka

    Skróty: dziecko SGA – dziecko za małe w stosunku do wieku ciążowego; PE – stan przedrzucawkowy; ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Metodyka: Badanie z randomizacją, próba otwarta; analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem.

    Populacja: 292 kobiety w ciąży, u których stwierdzono trombofilię (średni wiek: 32 lata; średni wiek ciążowy w momencie włączenia do badania: 12 tyg.), obarczone dużym ryzykiem powikłań ciążowych (w poprzedniej ciąży wystąpił przynajmniej jeden z następujących czynników ryzyka: ŻChZZ, utrata ciąży lub powikłania ciążowe związane z łożyskiem). W objętej badaniem populacji stwierdzono: mutację Leiden genu czynnika V (60% kobiet), mutację genu protrombiny (22%), niedobór białka S (9%), przeciwciała antyfosfolipidowe (8%), niedobór białka C (6%), niedobór antytrombiny (1%); powikłania ciąży w wywiadzie – PE (16%), urodzenie dziecka SGA (<10. percentyla; 16%), co najmniej 3 poronienia przed 10. tygodniem ciąży (15%), co najmniej jedną utratę płodu od 16. tygodnia ciąży (21%), co najmniej 2 utraty płodu w 10.–16. tygodniu ciąży (9%), oddzielenie się łożyska (9%) i rzucawkę (2%), a także czynniki ryzyka ŻChZZ – ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym (32%), przebytą ŻChZZ (7%), przebytą zakrzepicę żył głębokich (6%) oraz przebyte zapalenie żył powierzchownych (5%).

    Interwencja: Podawanie dalteparyny we wstrzyknięciach s.c. w dawce 5000 IU raz na dobę (od dnia randomizacji do 20. tc.), a następnie 5000 IU 2 razy na dobę (od 20. tc. do ≥37. tc.).

    Kontrola: Niestosowanie dalteparyny. Wszystkim kobietom w ciągu 6–28 godzin po porodzie podawano we wstrzyknięciach s.c. dalteparynę w dawce 5000 IU raz na dobę; leczenie kontynuowano aż do 42. doby po porodzie.

    Wyniki: P. tab. W żadnej z grup nie stwierdzono małopłytkowości poheparynowej ani złamania kości spowodowanego osteoporozą.

    Tabela. Stosowanie dalteparyny w porównaniu z jej niestosowaniem w zapobieganiu powikłaniom ciąży w okresie do 6 tygodni po porodzie u kobiet, u których stwierdzono trombofilię
    Punkty końcoweBez dalteparynya (%)Dalteparynaa (%)Różnica ryzyka (95% przedział ufności)
    złożony punkt końcowyb 18,917,1 –1,8 (od –10,6 do 7,1)
    objawowa ŻChZZ 1,40,7–0,7 (od –3,1 do 1,6)
    ciężka lub wczesna postać PE2,84,8 2,0 (od –2,4 do 6,4)
    dziecko SGA (<10. percentyla) 8,46,2–2,2 (od –8,2 do 3,8)
    utrata ciąży 7,08,21,2 (od –4,9 do 7,3)
    oddzielenie się łożyska2,12,70,6 (od –2,9 do 4,2)
    poważne krwawieniec1,4 2,10,7 (od –2,4 do 3,7)
    krwawienie niewielkiego stopnia9,219,610,4 (2,3–18,4)
    a P. opis interwencji.
    b Objawowa ŻChZZ (zakrzepica żył głębokich proksymalna, zatorowość płucna lub nagły zgon matki), ciężka lub wczesna postać PE (<32. tc.), dziecko SGA (<10. percentyla) lub utrata ciąży.
    c Poważne krwawienie definiowano zgodnie z kryteriami International Society on Thrombosis and Hemostasis jako krwawienie zakończone zgonem i/lub krwawienie śródczaszkowe, zaotrzewnowe, śródoczne, dordzeniowe, osierdziowe, śródmięśniowe, i/lub krwawienie powodujące zmniejszenie stężenia hemoglobiny o ≥2 g/dl, i/lub krwawienie wymagające przetoczenia ≥2 jednostek krwi pełnej konserwowanej lub koncentratu krwinek czerwonych.
    PE (preeclampsia) – stan przedrzucawkowy; SGA (small for gestational age) – za małe w stosunku do wieku ciążowego; ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Uwagi: Podstawę rozpoznania ciężkiego PE stanowiło stwierdzenie przynajmniej jednego z poniższych objawów: nadciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe ≥160 mm Hg lub rozkurczowe ≥110 mm Hg), 3-krotnie przekraczającej normę aktywności enzymów wątrobowych, zmniejszonej liczby płytek krwi (<100 000/µl3), skąpomoczu (<30 ml/h w okresie 24 h), obrzęku płuc, koagulopatii, białkomoczu (>5 g/24 h) lub drgawek.

    Wnioski

    U kobiet w ciąży, u których stwierdzono trombofilię i duże ryzyko powikłań ciążowych, stosowanie dalteparyny przed porodem (we wstrzyknięciach s.c. w dawce 5000 IU raz na dobę od dnia randomizacji do 20. tc., a następnie w dawce 5000 IU 2 razy na dobę od 20. tc. do ≥37. tc.), w porównaniu z niestosowaniem tego leku, nie zmniejszało ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), utraty ciąży ani wystąpienia powikłań ciążowych związanych z łożyskiem (stanu przedrzucawkowego [preeclampsia – PE], urodzenia dziecka za małego w stosunku do wieku ciążowego [small for gestational age –SGA], oddzielenia się łożyska), ale zwiększało ryzyko krwawienia niewielkiego stopnia.

    KOMENTARZ

    prof. dr hab. n. med. Zbigniew Krasiński
    Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkiewicza w Poznaniu

    Badanie TIPPS, randomizowana otwarta próba kliniczna, przeprowadzone zostało w 36 ośrodkach w 5 krajach, obejmowało 292 kobiety i trwało ponad 12 lat. Autorzy podjęli próbę odpowiedzi na pytanie, czy podawanie heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) zapobiega powikłaniom ciąży u kobiet, u których stwierdzono trombofilę. W czasie ciąży trombofilia może bowiem prowadzić do zakrzepicy oraz powikłań związanych z zawałem łożyska – poronień, ograniczenia wzrastania wewnątrzmacicznego (intaruterine growth restriction – IUGR), stanu przedrzucawkowego (preeclampsia – PE), oddzielenia się łożyska i obumarcia płodu. Friedrich i wsp. wykazali, że kobiety z wrodzonym niedoborem antytrombiny (AT), białka C lub S, u których nie występują objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), są w okresie ciąży obarczone blisko 8-krotnie większym ryzykiem ŻChZZ w porównaniu z grupą kontrolną kobiet bez trombofilii.1 Jednak samo ryzyko przedstawione w wartościach bezwzględnych nie wydaje się bardzo duże i wynosi około 4%.

    Do dalszych rozważań konieczna jest znajomość 9. edycji wytycznych American College of Chest Physicians (ACCP),2 a należy pamiętać, że omawiane badanie zaczęło się w 2000 roku, gdy obowiązywała 6. edycja zaleceń. Jest to o tyle istotne, że w badaniu tym zastosowano dość niecodzienny schemat profilaktyki w grupie dalteparyny, tj. lek podawano we wstrzyknięciach s.c. w dawce 5000 IU raz na dobę (od dnia randomizacji do 20. tc.), a następnie 5000 IU 2 razy na dobę (od 20. tc. do ≥37. tc.). Schemat taki może mieć swoje uzasadnienie w fakcie, że w miarę rozwoju ciąży, podczas której większość kobiet przybiera na wadze, zmienia się objętość dystrybucji HDCz. W tej sytuacji postępuje się zwykle w dwojaki sposób.3 Najczęściej stosuje się dalteparynę w dawce 5000 j. na dobę s.c. lub w dawkach dostosowywanych tak, by maksymalna aktywność anty-Xa osiągała 0,2–0,6 j./ml. Wspomniany wcześniej schemat postępowania profilaktycznego nie był stosowany w innych badaniach, a najwięcej danych dotyczących profilaktyki i leczenia z użyciem HDCz można znaleźć w zestawieniu Greera i Nelson-Piercy, opublikowanym w czasopiśmie „Blood” w 2005 roku.4

    Wyniki wielu badań dowodzą, że u około 30–50% chorych, u których odnotowano samoistną zakrzepicę żylną w wywiadzie, wykrywa się trombofilię wrodzoną związaną z niedoborem AT, białka C lub S, opornością na aktywne białko C (mutacją G1691A czynnika V) czy polimorfi zmem G20210A genu protrombiny. U 15% chorych z tej grupy współwystępują co najmniej 2 wrodzone czynniki trombofilii, natomiast u około 15% innych przyczyną zakrzepicy jest zespół antyfosfolipidowy (antiphospholipid syndrome – APS) z obecnością heterogennej grupy przeciw ciał, tzw. przeciwciał antyfosfolipidowych, takich jak antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe i/lub przeciwciała przeciwko β2-glikoproteinie I (β2-GPI). Częstość występowania poszczególnych wrodzonych defektów hemostazy usposabiających do ŻChZZ zależy od rasy. W populacji rasy kaukaskiej najczęściej wykrywanym czynnikiem trombofilii wrodzonej jest mutacja Leiden genu czynnika V (2–7%), natomiast wariant G20210A genu protrombiny stwierdza się u około 1–3% osób. Trombofilia stanowi dobrze udokumentowany czynnik ryzyka wystąpienia pierwszego epizodu ŻChZZ, natomiast jej wpływ na ryzyko nawrotu jest dużo mniejszy i wiąże się głównie ze zwiększonym stężeniem czynnika VIII oraz obecnością antykoagulantu toczniowego. W populacji objętej omawianym badaniem odnotowano najczęściej występujące postacie trombofilii, tzn. mutację Leiden genu czynnika V, mutację genu protrombiny, niedobór białka S, przeciwciała antyfosfolipidowe, niedobór białka C i niedobór AT.

    Z obserwacji klinicznej i danych z badań retrospektywnych wynika, że niedobór AT wiąże się prawdopodobnie z większym ryzykiem ŻChZZ niż inne stany nadkrzepliwości. Postępowanie u ciężarnych z trombofilią, które nie przebyły wcześniej epizodu ŻChZZ, jest kontrowersyjne ze względu na ograniczoną wiedzę o naturalnym przebiegu trombofilii, jak również z uwagi na fakt, że nie przeprowadzono badań dotyczących zapobiegania ŻChZZ w takich przypadkach. W jednym z badań, wykazano że mniej niż 2% kobiet z niedoborem AT III, białka C lub S zachorowało podczas ciąży na ŻChZZ. Nie przeprowadzono prospektywnych badań na dużej populacji dotyczących występowania ŻChZZ u ciężarnych z trombofilią, które nie przebyły epizodu ŻChZZ. Na końcowe wnioski omawianego badania mógł wpłynąć fakt, że jego autorzy zaliczyli ŻChZZ i powikłania ciąży do jednej grupy powikłań, łącząc te sytuacje kliniczne w jeden punkt końcowy. Wystąpiły one u 18,9% chorych, którym nie podawano HDCz, i u 17,1% leczonych dalteparyną, co po przeprowadzonej analizie nie wykazywało istotności statystycznej.

    Skąd zainteresowanie wpływem leczenia przeciwkrzepliwego na zmniejszenie częstości powikłań ciąży? W kilku badaniach klinicznych wykazano związek między obecnością mutacji Leiden czynnika V a poronieniami w II trymestrze ciąży. Jednak, w przeciwieństwie do APS, nie ma wiarygodnych danych potwierdzających związek pomiędzy trombofilią wrodzoną a poronieniami w I trymestrze. Stwierdzono także istnienie korelacji między urodzeniem martwego płodu a trombofilią, zwłaszcza spowodowaną niedoborem AT. Zgony wewnątrzmaciczne mogą odzwierciedlać częstsze występowanie takich powikłań ciąży, jak IUGR, PE i oddzielenie się łożyska. Wydaje się, że powikłania te wiążą się najsilniej z hiperhomocysteinemią, mutacją Leiden czynnika V i wariantem genu protrombiny. W świetle tych danych kobiety, u których odnotowano w wywiadzie nawracającą utratę płodu (w tym co najmniej jedno poronienie w II trymestrze), obumarcie płodu, ciężki lub nawracający PE lub IUGR płodu, powinny zostać przebadane pod kątem trombofilii wrodzonej. Jednak w przeciwieństwie do chorych z APS, u których stosowanie heparyny w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym (acetosalicylic acid – ASA) w małej dawce zmniejszyło częstość poronień, nie uzyskano danych potwierdzających korzyści z takiego leczenia u kobiet, u których stwierdzono trombofilię wrodzoną. Ponieważ jednak wiele z tych kobiet jest obciążonych ryzykiem ŻChZZ, należy brać pod uwagę leczenie przeciwkrzepliwe.

    Zgodnie z 9. wydaniem wytycznych ACCP, rozważając możliwości postępowania u kobiety ciężarnej zagrożonej wystąpieniem ŻChZZ, należy uwzględnić kilka aspektów:
    1) u ciężarnych, u których nie odnotowano ŻChZZ w wywiadzie, a które są homozygotami pod względem mutacji Leiden czynnika V lub protrombiny 20210A i mają dodatni wywiad rodzinny, sugeruje się zastosowanie przed porodem i po porodzie profilaktyki z użyciem HDCz w dawkach profilaktycznych lub pośrednich;
    2) u ciężarnych z innymi trombofiliami, u których nie rozwinęła się wcześniej ŻChZZ, lecz odnotowano ją w wywiadzie rodzinnym, a także u ciężarnych z trombofiliami wymienionymi w punkcie 1), u których nie stwierdzono ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym, nie zaleca się stosowania profilaktyki przed porodem.

    W 9. wydaniu wytycznych ACCP nie zaleca się prowadzenia profilaktyki przeciwzakrzepowej w celu zmniejszenia częstości powikłań ciąży u kobiet, u których stwierdzono trombofilie wrodzone, choć jest to zalecenie klasy 2C, więc raczej słabe.
    Należałoby jeszcze przytoczyć wyniki badań świadczących o tym, że stosowanie heparyn w grupie chorych, u których doszło do powikłań ciąży, długo jeszcze będzie budziło duże wątpliwości. Laskin i wsp. przeprowadzili badanie dotyczące stosowania HDCz i ASA w leczeniu kobiet, u których odnotowano nawracające utraty ciąży.5 Jak ujawniły wyniki tego badania, obejmującego ciężarne w wieku średnio 34 lat, u których stwierdzono nawykowe utraty ciąż w wywiadach, udokumentowaną trombofilię, APS lub przeciwciała przeciwjądrowe, leczenie skojarzone dalteparyną i ASA, w porównaniu ze stosowaniem samego ASA, wiązało się z podobnym prawdopodobieństwem urodzenia żywego dziecka. Nie obserwowano incydentów zakrzepowo-zatorowych. Według autorów badania jego wyniki podają w wątpliwość celowość stosowania HDCz i ASA w tej populacji kobiet.

    Opublikowana w 2005 roku metaanaliza Greera i Nelson-Piercy dotycząca stosowania HDCz w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej (1348 ciąż u kobiet z czynnikami ryzyka [przebyta ŻChZZ i trombofilia] oraz 447 ciąż u kobiet z poronieniami nawracającymi) wykazała bezpieczeństwo i skuteczność heparyn w tej grupie chorych w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, a także częstość urodzeń żywych w grupie ciężarnych, w której dochodziło do nawracających utrat ciąży, wynoszącą 85,4%. Rey i wsp. w badaniu, które miało identyczne punkty końcowe w zakresie powikłań ciąży, choć nie dotyczyło kobiet z trombofilią, wykazali skuteczność dalteparyny w zapobieganiu utratom ciąż, PE i małej masie urodzeniowej.6

    Metaanalizy zawsze w dużym stopniu kształtują końcowy pogląd na postępowanie lecznicze, choć – jak pokazują 2 publikacje z 2014 roku – ich wyniki mogą się bardzo różnić. Pierwsza z nich, której wyniki przemawiają raczej przeciwko stosowaniu HDCz u kobiet z trombofilią w celu zapobieżenia powikłaniom ciąży, jest analizą Cochrane.7 Druga, wskazująca na zasadność stosowania heparyn w tej grupie kobiet, to metaanaliza opublikowana w „Blood” w 2014 roku – uzyskano w niej wnioski przeciwne niż w omawianym badaniu.8 Ogólnie, nawracające powikłania ciążowe wystąpiły u 67 spośród 358 kobiet (18,7%) otrzymujących profilaktyczne dawki HDCz w porównaniu ze 127 (42,9%) spośród 296 kobiet, u których nie stosowano tego leku.
    Ponieważ autorzy omawianego artykułu nie traktowali oddzielnie różnych w mojej opinii stanów klinicznych zaliczonych do powikłań ciąży, otrzymane przez nich wyniki korespondują z 9. wydaniem wytycznych ACCP. Wyniki te mogłyby być jednak inne, gdyby oddzielnie analizowano grupę homozygot pod względem mutacji Leiden czynnika V lub protrombiny 20210A, uwzględniając dodatkowo wywiad rodzinny w kierunku ŻChZZ. Konkluzja ta wskazuje na konieczność przeprowadzenia kolejnych badań.

    Piśmiennictwo do komentarza:


    1. Friederich P.W., Sanson B.J., Simioni P. i wsp.: Frequency of pregnancy-related venous thromboembolism in anticoagulant factor-deficient women: implications for prophylaxis. Arch. Inter. Med., 1996; 125: 955–960
    2. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, February 2012; 141 (2 suppl.)
    3. Ginsberg J.S., Greer I., Hirsh J.: Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest, 2001; 119 (1 Suppl.): 122S–131S
    4. Greer I.A., Nelson-Piercy C.: Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood, 2005; 106: 401–407
    5. Laskin C.A., Spitzer K.A., Clark C.A. i wsp.: Low molecular weight heparin and aspirinfor recurrent pregnancy loss: results from the randomized controlled HePASA trial. J. Rheumatol., 2009; 36: 279–287
    6. Rey E., Garneau P., David M. i wsp.: Dalteparin for the prevention of recurrence of placental-mediated complications of pregnancy in women without thrombophilia: a pilot randomized controlled trial. J. Thromb. Haemost., 2009; 7: 58–64
    7. de Jong P.G., Kaandorp S., Di Nisio M. i wsp.: Aspirin and/or heparin for women with unexplained recurrent miscarriage with or without inherited thrombophilia. Cochrane Database Syst. Rev., 2014 Jul 4; 7: CD004 734. doi: 10.1002/14 651 858.CD004 734.pub4
    8. Rodger M.A., Carrier M., Le Gal G. i wsp.: Meta-analysis of low-molecular-weight heparin to prevent recurrent placenta-mediated pregnancy complications. Blood, 2014; 123: 822–828