27 maja 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Hematolog Kielce

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

Lekarz Arkadiusz Drobiecki

Hematolog

Hematologia, Transfuzjologia kliniczna

Lekarz Ewa Lutwin

Hematolog

Hematologia, Transplantologia kliniczna

Lekarz Maria Nowakowska-Domagała

Internista, Hematolog

Choroby wewnętrzne, Hematologia

Dr n. med. Marcin Pasiarski

Internista, Hematolog

Choroby wewnętrzne, Hematologia

Lekarz Paweł Steckiewicz

Internista, Hematolog

Choroby wewnętrzne, Hematologia

Lekarz Marzena Wątek

Internista, Hematolog

Choroby wewnętrzne, Hematologia

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • Czy w przygotowaniu przeciwkrzepliwym do kardiowersji można stosować nowe doustne antykoagulanty?
    Przez lata w kardiowersji AF/AFl stosowano leki z grupy antagonistów witaminy K (VKA), z docelowym INR 2,0–3,0. Pojawienie się nowych doustnych antykoagulantów – niebędących VKA – i coraz szersze ich stosowanie , otworzyło nowe możliwości terapeutyczne, ale zrodziło wiele pytań i wątpliwości. Zapoznaj się z opinią eksperta – prof. dr hab. n. med. Marii Trusz-Gluzy.
    Więcej

    Jak cytować: Trusz-Gluza M.: Czy w przygotowaniu przeciwkrzepliwym do kardiowersji można stosować nowe doustne antykoagulanty? Med. Prakt., 2015; 4: 118–120

    Skróty: AF (atrial fibrillation) – migotanie przedsionków, AFl (atrial flutter) – trzepotanie przedsionków, NDA – nowe doustne antykoagulanty, TEE (transesophageal echocardiography) – przezprzełykowe badanie echokardiograficzne, VKA (vitamin K antagonist) – antagoniści witaminy K

    Wśród chorych z migotaniem przedsionków (AF) lub z trzepotaniem przedsionków (AFl), u których podejmuje się starania o przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego, kardiowersja jest często wykonywanym zabiegiem. Niezależnie od wybranej metody kardiowersji (elektryczna lub farmakologiczna) stwarza ona ryzyko zatoru obwodowego, w szczególności udaru mózgu. Powikłanie to stwierdza się najczęściej w ciągu 72 godzin po kardiowersji, czasem do 10. doby. Zator obwodowy jest wynikiem uruchomienia skrzepliny znajdującej się w sercu już wcześniej – zazwyczaj w uszku lewego przedsionka lub powstałej po kardiowersji na etapie ogłuszenia uszka. U chorych nieprzygotowanych do zabiegu leczeniem przeciwkrzepliwym ryzyko udaru mózgu jest duże i wynosi 5–7%, a zastosowanie takiego leczenia zmniejsza to ryzyko do około 1%. Uważa się, że problem ten dotyczy chorych z AF lub AFl trwającym ponad 48 godzin lub o nieznanym czasie trwania, także tych, którzy uzyskali mało punktów w skali CHA2DS2-VASc.

    W wytycznych towarzystw naukowych poświęconych AF – zarówno europejskich, jak i amerykańskich – zaleca się:
    1) przygotowanie takich pacjentów do kardiowersji leczeniem przeciwkrzepliwym trwającym 3 tygodnie przed tym zabiegiem i 4 tygodnie po zabiegu, lub
    2) wstępne wykluczenie skrzepliny za pomocą przezprzełykowego badania echokardiograficznego (TEE), wykonanie kardiowersji, a następnie kontynuowanie leczenia przeciwkrzepliwego przez 4 tygodnie po zabiegu.1,2
    Ostatnio w fińskim rejestrze kardiowersji FINCV3 wykazano jednak, że to 48-godzinne okno czasowe nie jest w pełni bezpieczne. Ryzyko powstania skrzepliny może się zwiększać już po 12 godzinach i dotyczyć chorych w starszym wieku, kobiet, pacjentów z niewydolnością serca, cukrzycą oraz ze zwężeniem zastawki mitralnej.
    Przez lata w kardiowersji AF/AFl stosowano leki z grupy antagonistów witaminy K (VKA), z docelowym INR 2,0–3,0. Pojawienie się i coraz szersze stosowanie nowych doustnych antykoagulantów (NDA), niebędących VKA, otworzyło nowe możliwości terapeutyczne, ale spowodowało także pojawienie się wielu pytań i wątpliwości.
    Leki te charakteryzują się prawie natychmiastowym (po 2–4 h) i przewidywalnym efektem przeciwkrzepliwym. Skuteczność i bezpieczeństwo dabigatranu, rywaroksabanu i apiksabanu, a ostatnio również edoksabanu, w porównaniu z warfaryną, potwierdzono w bardzo dużych prospektywnych badaniach z randomizacją, takich jak: RE-LY, ROCKET AF i ARISTOTLE. Na podstawie danych zgromadzonych w tych badaniach, dotyczących pacjentów poddanych kardiowersji stwierdzono, że jej wykonanie w trakcie leczenia ocenianymi NDA nie było bardziej niebezpieczne niż w trakcie stosowania warfaryny.4-6 Były to jednak analizy wtórne, i dlatego z zaciekawieniem oczekiwano na wyniki pierwszego i dotąd jedynego prospektywnego badania X-VeRT, w którym porównano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu i VKA w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z AF poddawanych kardiowersji.7 Badanie X-VeRT ma istotne zalety, ale też i wady. Największą jego zaletą jest wykazanie, że u leczonych rywaroksabanem podobnie rzadko (0,5%), jak u leczonych VKA (1%) wystąpił złożony punkt końcowy obejmujący: udar mózgu, napad przemijającego niedokrwienia mózgu, zatorowość obwodową, zawał serca lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz, że częstość występowania poważnych krwawień nie różniła się między grupami (0,6% vs 0,8%).

    Wykazano również, że zastosowanie rywaroksabanu umożliwia wykonanie wczesnej kardiowersji (nawet po 4 h od podania pierwszej dawki leku), oczywiście po dodatkowym wykonaniu TEE w celu wykluczenia obecności skrzepliny. Natomiast przy wyborze odroczonej strategii kardiowersji, rywaroksaban umożliwiał jej wykonanie faktycznie już po 3 tygodniach od rozpoczęcia podawania leku, gdy tymczasem trudności z uzyskaniem stabilnej terapeutycznej wartości INR u leczonych VKA istotnie wydłużały ten okres.

    Zasadniczą wadą badania X-VeRT jest niewystarczająca dla wykazania znamiennych różnic liczebność badanej populacji. Przy tak małej częstości rejestrowanych zdarzeń dla wykazania, że rywaroksaban nie jest gorszy lub też jest lepszy od VKA, należałoby włączyć do badania 30 000 chorych. Inne słabe punkty badania to: niewystarczające informacje na temat badań TEE oraz wykluczenie z badania chorych ze skrzepliną w sercu stwierdzoną w TEE.
    Ostatnio opublikowano metaanalizę 4 badań z randomizacją (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE i X-VeRT), w których uczestniczyli chorzy z AF poddani kardiowersji, leczeni NDA (łącznie 2788 chorych) lub VKA (1729).8 Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między grupami pod względem ryzyka udaru mózgu i zatoru obwodowego (ocenianych łącznie; OR 0,84 [95% CI: 0,38–1,84]).

    W wytycznych europejskich z 2012 roku poświęconych AF oprócz opcji przygotowania do kardiowersji z zastosowaniem VKA zaleca się stosowanie dabigatranu jako jedynego spośród leków z grupy NDA, ponieważ znano wtedy wyłącznie wyniki wtórnej analizy badania RE-LY w tym zakresie.1 W wytycznych amerykańskich z 2014 roku wymieniane są także rywaroksaban i apiksaban.2 Badanie X-VeRT z pewnością dostarczyło kolejnych argumentów za stosowaniem wymienionych NDA podczas przygotowania przeciwkrzepliwego do kardiowersji AF/AFl.7 Leki te mają przewidywalny efekt przeciwkrzepliwy, działają szybko, lecz stosunkowo krótko – do 24 godzin. Dlatego niezwykle ważne jest bardzo regularne przyjmowanie leku, zgodnie z zaleconym dawkowaniem (dabigatran i apiksaban – 2 × dz., rywaroksaban – 1 × dz.). W momencie rozpoczęcia leczenia, ale także w trakcie wizyt kontrolnych, należy prowadzić edukację pacjenta, aby miał świadomość celu leczenia i potrzeby regularnego przyjmowania leku. Dobrze jest włączyć do tych działań rodzinę chorego. W wybranych przypadkach można wykorzystać różne urządzenia elektroniczne wspomagające pacjenta, np. przypominanie przez smartfona.

    Jeśli zamierzamy wykonać kardiowersję u chorego z AF/AFl leczonego NDA przez co najmniej 3 tygodnie, konieczne jest upewnienie się w trakcie rozmowy z pacjentem, czy faktycznie przyjmował lek zgodnie z zaleceniami.9 Wskazane jest zadanie szeregu pytań i, co ważne, odnotowanie w dokumentacji medycznej podsumowania tej rozmowy. Jeśli nie ma wątpliwości co do zdyscyplinowania chorego, można wykonać kardiowersję. W razie niepewności wskazane jest wykonanie TEE. Po kardiowersji należy kontynuować leczenie NDA przez 4 tygodnie, a dalsze stosowanie leku powinno się uzależniać od stopnia ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, czyli od wyniku w skali CHA2DS2-VASc.

    Jeśli pacjent nie był dotąd leczony przeciwkrzepliwie, a nie zamierzamy opóźniać terminu kardiowersji, można zastosować strategię z użyciem TEE. Gdy badanie wyklucza obecność skrzepliny, po podaniu 1 dawki NDA po 4 godzinach można wykonać kardiowersję, a leczenie NDA należy kontynuować przez co najmniej 4 tygodnie.

    W wytycznych zaleca się stosowanie omówionych strategii leczenia przeciwkrzepliwego przed kardiowersją i po kardiowersji u chorych z AF/ AFl trwającym ponad 48 godzin lub o nieznanym czasie trwania. Warto jednak zapamiętać wyniki rejestru FINCV i u pacjentów z arytmią trwającą ponad 12 godzin ocenić indywidualne ryzyko zakrzepowo-zatorowe oraz ewentualnie podjąć decyzję o profilaktyce przeciwkrzepliwej.3

    Piśmiennictwo:


    1. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. i wsp.: 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur. Heart J., 2012; 33: 2719–2747
    2. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S. i wsp.: 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J. Am. Coll. Cardiol., 2014; doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022
    3. Nuotio I., Hartikainen J.E., Grönberg T. i wsp.: Time to cardioversion for acute atrial fibrillation and thromboembolic complications. JAMA, 2014; 312: 647–649
    4. Nagarakanti R., Ezekowitz M.D., Oldgren J. i wsp.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation, 2011; 123: 131–136
    5. Piccini J.P., Stevens S.R., Lokhnygina Y. i wsp.: Outcomes following cardioversion and atrial fibrillation ablation in patients treated with rivaroxaban and warfarin in the ROCKET AF trial. J. Am. Coll. Cardiol., 2013; 61: 1998–2006
    6. Flaker G., Lopes R.D., Al Khatib S.M. i wsp.: Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversionfor atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). J. Am. Coll. Cardiol., 2014; 63: 1082–1087
    7. Cappato R., Ezekowitz M.D., Klein A.L. i wsp.: Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur. Heart J., 2014; 35: 3346–3355
    8. Briasoulis A., Kottam A., Khan M., Afonso L.: Novel oral anticoagulants in patients undergoing cardioversion for atrial fibrillation. J. Thromb. Thrombolysis, 2014; doi: 10.1007/s11 239-014-1161-7
    9. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M. i wsp.: European Heart Rhythm Association practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace, 2013; 15: 625–651

  • Jakie są sposoby zapobiegania i leczenia zespołu pozakrzepowego?
    Wysłuchaj opinii eksperta - dr. hab. med. Tomasza Urbanka.
    Więcej

    Wywiad zarejestrowany podczas 3 rd International Symposium on Venous Interventions Focus on Acute and Chronic Vein System Obstruction, które odbyło się 6 grudnia 2014 r.

  • Kiedy kierować do specjalisty chorego z ZPZ?
    Wysłuchaj opinii eksperta - dr. hab. med. Tomasza Urbanka.
    Więcej

    Wywiad zarejestrowany podczas 3 rd International Symposium on Venous Interventions Focus on Acute and Chronic Vein System Obstruction, które odbyło się 6 grudnia 2014 r.

  • ŻChZZ u osób przyjmujących leki przeciwpsychotyczne - wnioski
    Więcej

    Skróty: aHR – skorygowany hazard względny, aOR – skorygowany iloraz szans, APL – przeciwciała antyfosfolipidowe, CI – przedział ufności, GPRD – General Practice Reaserch Database, HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, HR – skorygowany hazard względny, LPD – leki przeciwdepresyjne, LPP – leki przeciwpsychotyczne, MAPK – kinaza białkowa aktywowana mitogenami, MeSH – Medical Subject Heading, OHIP – Ontario Health Insurance Plan, OR – iloraz szans, RR – ryzyko względne, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia, ZP – zatorowość płucna, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Wnioski

    Wprawdzie badania nad zależnością między stosowaniem LPP a ryzykiem rozwinięcia się ŻChZZ często obarczone są wadami metodologicznymi i warsztatowymi, jednak płynące z nich wnioski – ogólnie rzecz ujmując – wskazują jednoznacznie, że osoby przyjmujące LPP narażone są na większe ryzyko zachorowania na ŻChZZ. Wydaje się, że zwiększone ryzyko wiąże się przede wszystkim ze stosowaniem klozapiny lub klasycznych LPP o niewielkim potencjale neuroleptycznym. Nieliczne dane sugerują, że wystąpienie tego powikłania jest bardziej prawdopodobne u osób przyjmujących olanzapinę, risperidon, sertindol lub klasyczne LPP o dużym potencjale neuroleptycznym (jednak ryzyko to jest mniejsze niż w przypadku klozapiny bądź klasycznych LPP o niewielkim potencjale neuroleptycznym). Poza kilkoma opisami przypadków brak jest danych na temat relacji między ŻChZZ i stosowaniem innych atypowych LPP.

    Żaden z sugerowanych mechanizmów biologicznych nie wyjaśnia w pełni istnienia związku między przyjmowaniem LPP a występowaniem ŻChZZ. Wskazywano na rolę kilku zjawisk, takich jak uspokojenie polekowe związane ze stosowaniem LPP, otyłość, zwiększone miano APL, zwiększona agregacja płytek krwi, hiperhomocysteinemia i hiperprolaktynemia. Fakt współwystępowania innych czynników ryzyka ŻChZZ u chorych z psychozami może negatywnie wpływać na wiarygodność wyników badań na temat omawianego związku. Aby zweryfikować te hipotezy, należy przeprowadzić kolejne projekty badawcze.

    Najistotniejsze jest, by lekarze zdawali sobie sprawę z możliwości wystąpienia tego działania niepożądanego leku, oraz to, by w razie wystąpienia ŻChZZ szybko wdrażać właściwe metody postępowania. Ponadto w sytuacjach klinicznych wiążących się z większym ryzykiem rozwoju ŻChZZ wskazania do profilaktycznego leczenia przeciwzakrzepowego powinny być możliwe jak najszersze.
    Konieczne są bardziej szczegółowe badania związku między ŻChZZ a stosowaniem LPP. Przede wszystkim należy podjąć próby ilościowego określenia ryzyka wystąpienia tego powikłania w przebiegu terapii z użyciem poszczególnych LPP, a także wyjaśnić mechanizmy leżące u podstaw tej reakcji oraz ustalić, jak można jej unikać.

    ŻChZZ u osób przyjmujących leki przeciwpsychotyczne - częstość występowania, mechanizmy powstawania i postępowanie – spis treści

  • ŻChZZ u osób przyjmujących leki przeciwpsychotyczne - postępowanie
    Jak oceniać ryzyko ŻChZZ i jak wdrażać profilaktykę u chorych hispitalizowanych z przyczyn psychiatrycznych?
    Więcej

    Skróty: aHR – skorygowany hazard względny, aOR – skorygowany iloraz szans, APL – przeciwciała antyfosfolipidowe, CI – przedział ufności, GPRD – General Practice Reaserch Database, HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, HR – skorygowany hazard względny, LPD – leki przeciwdepresyjne, LPP – leki przeciwpsychotyczne, MAPK – kinaza białkowa aktywowana mitogenami, MeSH – Medical Subject Heading, OHIP – Ontario Health Insurance Plan, OR – iloraz szans, RR – ryzyko względne, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia, ZP – zatorowość płucna, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Postępowanie

    U osoby stosującej LPP, u której rozwinęła się objawowa zakrzepica żylna lub zatorowość płucna, oczywiście należy wdrożyć leczenie zgodne z aktualnymi wytycznymi terapii ukierunkowanej na ŻChZZ. Problem profilaktyki pierwotnej i wtórnej jest jednak o wiele bardziej złożony, gdyż dostępnych jest bardzo niewiele danych na temat konkretnych metod postępowania w takich sytuacjach klinicznych. Publikacja autorstwa Malý’ego i wsp.28 jest zapisem pierwszej próby opracowania algorytmu pierwotnej profilaktyki ŻChZZ u osób hospitalizowanych z powodu zaburzeń psychicznych. Zaproponowany plan postępowania jest modyfikacją algorytmu przedstawionego przez Cohena i wsp.76 W ramach tego schematu28 ocenia się ryzyko wystąpienia ŻChZZ u danego chorego, a następnie sugeruje się podjęcie działań prewencyjnych, począwszy od regularnej gimnastyki kończyn dolnych, a na stosowaniu drobnocząsteczkowych heparyn w dawkach profilaktycznych u unieruchomionych pacjentów w trakcie hospitalizacji aż do czasu powrotu do pełnej aktywności skończywszy. Ponieważ jednak nie przeprowadzono walidacji tego algorytmu, jego użyteczność jest ograniczona. Istnieją doniesienia wskazujące na zasadność stosowania leków przeciwkrzepliwych w sytuacjach dużego ryzyka, np. w przypadku chorych, u których wielokrotnie lub przez dłuższy czas stosowano przymus bezpośredni.29,77 Zaleca się również, by jak najczęściej wprowadzać profilaktyczne leczenie w innych sytuacjach klinicznych związanych z przejściowo zwiększonym ryzykiem wystąpienia ŻChZZ (np. w związku z przebytymi zabiegami chirurgicznymi, złamaniami i innymi sytuacjami nieujętymi w algorytmie).

    Malý i wsp.28 nie określili, których LPP należy unikać, a które warto stosować u chorych obarczonych dużym ryzykiem rozwoju ŻChZZ. Ogólnie rzecz ujmując, wydaje się, że w procesie wyboru LPP powinno się uwzględniać występujące u danego chorego czynniki ryzyka ŻChZZ (a także korelaty innych objawów niepożądanych, np. zwiększenia masy ciała, cukrzycy, niekorzystnych efektów metabolicznych, zaburzeń rytmu serca itp.). Przepisując LPP chorym, u których występują inne czynniki ryzyka rozwoju ŻChZZ, powinno się informować ich o możliwości wystąpienia tego powikłania. Przekazując taką informację, należy wyjaśnić pacjentowi, jak rozpoznawać wczesne objawy zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, a także uczulić go, jak ważne jest, by w przypadku ich wystąpienia jak najszybciej zgłosić się do lekarza. Po rozpoznaniu ŻChZZ należy rozważyć wstrzymanie terapii przeciwpsychotycznej lub zamianę leku na inny LPP (którego stosowanie prawdopodobnie wiąże się z mniejszym ryzykiem rozwinięcia ŻChZZ).

    Czytaj dalej: Wnioski

    ŻChZZ u osób przyjmujących leki przeciwpsychotyczne - częstość występowania, mechanizmy powstawania i postępowanie – spis treści

    Piśmiennictwo:


    (...)
    28. Maly R., Masopust J., Hosak L. i wsp.: Assessment of risk of venous thromboembolism and its possible prevention in psychiatric patients. Psychiatry Clin. Neurosci., 2007; 62: 3–8
    29. Van Neste E.G., Verbruggen W., Leysen M.: Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in psychiatric settings. Eur. J. Psychiat., 2009; 23: 19–30
    (...)
    76. Cohen A.T., Aliichan R., Arcelus J.I. i wsp.: Assessment of venous thromboembolism risk and the benefits of thromboprophylaxis in medical patients. Thromb. Haemost., 2005; 94: 750–759
    77. De Hert M., Einfinger G., Scherpenberg E. i wsp.: The prevention of deep venous thrombosis in physically restrained patients with schizophrenia. Int. Clin. Pract., 2010; 64: 1109–1115

..