1 kwietnia 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Hematolog Katowice

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • Czy istnieją zasadnicze różnice w leczeniu przeciwkrzepliwym dzieci w porównaniu z dorosłymi?
    Wysłuchaj opinii eksperta - dr hab. med. Anny Klukowskiej.
    Więcej
  • Jaki jest przeciętny czas trwania leczenia przeciwkrzepliwego dzieci?
    Wysłuchaj opinii eksperta - dr hab. med. Anny Klukowskiej.
    Więcej
  • Cz. 5. Sytuacje szczególne
    Więcej

    Skróty: angio-MR – angiografia metodą rezonansu magnetycznego, angio-TK – angiografia metodą tomografii komputerowej, APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, CUS – ultrasonograficzny test uciskowy, INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany, HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, HNF – heparyna niefrakcjonowana, NP – nadciśnienie płucne, PESI – wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, sPESI – uproszczony wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, TEE – badanie echokardiograficzne przezprzełykowe, VKA – antagonista witaminy K, V/Q – wentylacyjno-perfuzyjna, ZP – zatorowość płucna, ZŻG – zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Sytuacje szczególne

    Zatorowość płucna u kobiet w ciąży

    1. Podejrzenie ZP u kobiety w ciąży wymaga formalnej oceny diagnostycznej przy użyciu zwalidowanych metod [I/C].
    2. Można rozważyć:
    1) oznaczenie dimeru D – w celu uniknięcia zbędnego napromieniania, ponieważ ujemny wynik tego badania ma podobne znaczenie kliniczne jak u kobiet niebędących w ciąży [IIb/C]
    2) wykonanie CUS żył – w celu uniknięcia zbędnego napromieniania, ponieważ rozpoznanie proksymalnej ZŻG potwierdza ZP [IIb/C]
    3) wykonanie scyntygrafii perfuzyjnej – w celu wykluczenia podejrzewanej ZP u kobiet w ciąży, z prawidłowym wynikiem RTG klatki piersiowej [IIb/C].
    3. Należy rozważyć wykonanie angio-TK w razie nieprawidłowego obrazu RTG klatki piersiowej lub jeśli scyntygrafia płuc nie jest szybko dostępna [IIa/C].
    4. Zalecanym lekiem przeciwkrzepliwym w leczeniu ZP u kobiet w ciąży niebędących w stanie wstrząsu i bez hipotensji jest HDCz w dawce dostosowywanej do masy ciała [I/B].

    Zatorowość płucna u chorych na nowotwór złośliwy

    1. Przypadkowo wykryta ZP u chorego na nowotwór złośliwy wymaga takiego samego postępowania jak objawowa ZP [IIa/C].
    2. Ujemny wynik oznaczenia dimeru D ma taką samą wartość wykluczającą rozpoznanie, jak u chorych bez nowotworu złośliwego [IIa/B].
    3. U chorego z ZP i nowotworem złośliwym należy rozważyć:
    1) stosowanie podskórne HDCz w dawce dostosowywanej do masy ciała przez pierwsze 3–6 miesięcy [IIa/B]
    2) przedłużone leczenie przeciwkrzepliwe (poza początkowe 3–6 miesięcy) bezterminowo lub do czasu wyleczenia z nowotworu [IIa/C].

    Czytaj dalej: Komentarz do wytycznej

  • Cz. 4. Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (NP)
    Więcej

    Skróty: angio-MR – angiografia metodą rezonansu magnetycznego, angio-TK – angiografia metodą tomografii komputerowej, APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, CUS – ultrasonograficzny test uciskowy, INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany, HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, HNF – heparyna niefrakcjonowana, NP – nadciśnienie płucne, PESI – wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, sPESI – uproszczony wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, TEE – badanie echokardiograficzne przezprzełykowe, VKA – antagonista witaminy K, V/Q – wentylacyjno-perfuzyjna, ZP – zatorowość płucna, ZŻG – zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (NP)

    Epidemiologia

    Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe NP jest odległym następstwem ZP. Skumulowana zapadalność w ciągu pierwszych 2 lat po objawowym epizodzie ZP wynosi 0,1–9,1%.

    Obraz kliniczny

    Objawy podmiotowe i przedmiotowe przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP są nieswoiste i często nie występują we wczesnej fazie choroby. Objawy niewydolności prawej komory pojawiają się w zaawansowanym stadium choroby. Dlatego wczesne rozpoznanie jest dużym wyzwaniem i średni czas od początku objawów do ustalenia diagnozy wynosi w doświadczonych ośrodkach około 14 miesięcy. Objawy podmiotowe przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP, jeśli występują, przypominają objawy ostrej ZP lub idiopatycznego tętniczego NP, przy czym obrzęki i krwioplucie są częstsze w przewlekłym zakrzepowo-zatorowym NP, a omdlenia w idiopatycznym tętniczym NP.

    Postępowanie

    Kryteria rozpoznania

    Rozpoznanie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP opiera się na wynikach badań uzyskanych po co najmniej 3 miesiącach skutecznego leczenia przeciwkrzepliwego, aby odróżnić tę chorobę od podostrej ZP. Wyniki badań potwierdzające rozpoznanie to:
    1) średnie ciśnienie w tętnicy płucnej ≥25 mm Hg i ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych ≤15 mm Hg
    2) co najmniej 1 (segmentowy) ubytek perfuzji w scyntygrafii perfuzyjnej lub zamknięcie tętnicy płucnej widoczne w angiografii konwencjonalnej lub angio-TK.
    Niektórzy chorzy, szczególnie ci, u których zamknięte tętnice znajdują się po jednej stronie, mogą mieć prawidłowe wartości parametrów hemodynamicznych w spoczynku pomimo występowania objawów podmiotowych.

    Strategia rozpoznania i leczenia

    Algorytm postępowania diagnostycznego i leczniczego przedstawiono na rycinie 3.

    (kliknij, by powiększyć)

    Ryc. 3. Algorytm rozpoznania i leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (na podstawie wytycznych ESC [2014], zmodyfikowane)

    1. U osób po epizodzie ZP, u których utrzymuje się duszność, należy rozważyć postępowanie diagnostyczne w kierunku przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP [IIa/C].
    2. Nie zaleca się obecnie badania przesiewowego w kierunku przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP u bezobjawowych osób po epizodzie ZP [III/C].
    3. Zaleca się:
    1) aby u wszystkich chorych na przewlekłe zakrzepowo-zatorowe NP decyzje dotyczące sposobu leczenia, w tym operacyjnego, były podejmowane przez wielodyscyplinarny zespół ekspertów [I/C]
    2) dożywotnie leczenie przeciwkrzepliwe u wszystkich chorych na przewlekłe zakrzepowo-zatorowe NP [I/C]
    3) chirurgiczną endarterektomię płucną u chorych na przewlekłe zakrzepowo-zatorowe NP [I/C]
    4) zastosowanie riociguatu (bezpośredniego stymulatora cyklazy guanylowej) u objawowych chorych
       a) zdyskwalifikowanych od leczenia operacyjnego przez zespół specjalistów w zakresie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP, z udziałem co najmniej jednego chirurga doświadczonego w endarterektomii płucnej
       b) z przetrwałym lub z nawrotowym zakrzepowo-zatorowym NP po leczeniu operacyjnym [I/B]. 4. Można rozważyć pozarejestracyjne użycie leków dopuszczonych do terapii tętniczego nadciśnienia płucnego u objawowych chorych, których zespół specjalistów w zakresie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP, z udziałem co najmniej jednego chirurga doświadczonego w endarterektomii płucnej, zdyskwalifikował od leczenia operacyjnego [IIb/B].

    Czytaj dalej: Cz. 5. Sytuacje szczególne

  • Rozpoznawanie i leczenie ostrej zatorowości płucnej – podsumowanie wytycznych ESC 2014
    Cz. 3. Leczenie w ostrej fazie
    Więcej

    Skróty: angio-MR – angiografia metodą rezonansu magnetycznego, angio-TK – angiografia metodą tomografii komputerowej, APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, CUS – ultrasonograficzny test uciskowy, INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany,HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, HNF – heparyna niefrakcjonowana, NP – nadciśnienie płucne, PESI – wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, sPESI – uproszczony wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, TEE – badanie echokardiograficzne przezprzełykowe, VKA – antagonista witaminy K, V/Q – wentylacyjno-perfuzyjna, ZP – zatorowość płucna, ZŻG – zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Leczenie w ostrej fazie

    Algorytmy leczenia ZP wysokiego ryzyka przedstawiono na rycinie 1, a ZP niewysokiego ryzyka – na rycinie 2.

    Dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz) – tabela 7.
    Dostosowywanie dawki heparyny niefrakcjonowanej (HNF) – tabela 8.

    Tabela 7. Dawkowanie HDCz i fondaparynuksu w ostrej zatorowości płucnej
     Dawkowanie
     co 12 hco 24 h
    HDCz  
       dalteparyna100 IU/kg 200 IU/kg (pojedyncza dawka maks. 18 000 IU)
       enoksaparyna 1 mg/kg 1,5 mg/kg (pojedyncza dawka maks. 180 mg)
       nadroparyna 86 IU/kg 171 IU/kg
    fondaparynuks  5 mg (jeśli mc. <50 kg), 7,5 mg (jeśli mc. 50–100 kg), 10 mg (jeśli mc. >100 kg)
    na podstawie wytycznych ESC (2014), zmodyfikowane
    HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, mc. – masa ciała

    ZP wysokiego ryzyka

    1. Zaleca się:
    1) niezwłoczne rozpoczęcie dożylnego leczenia przeciwkrzepliwego za pomocą HNF [I/C]
    2) leczenie trombolityczne [I/B]
    3) chirurgiczną embolektomię płucną u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia trombolitycznego lub u których takie leczenie skończyło się niepowodzeniem [I/C].
    2. Należy rozważyć leczenie przezskórne – jeśli ośrodek dysponuje na miejscu odpowiednim doświadczeniem i środkami – jako alternatywę dla chirurgicznej embolektomii płucnej u chorych, u których systemowa tromboliza w pełnej dawce jest przeciwwskazana lub okazała się nieskuteczna [IIa/C].
    3. Dawkowanie leków trombolitycznych
    1) streptokinaza
       a) schemat przyspieszony – 1,5 mln IU i.v. w ciągu 2 godzin
       b) schemat standardowy – 250 tys. IU i.v. w ciągu 30 minut, a następnie 100 tys. IU/h w ciągu 12–24 godzin
    2) alteplaza (rtPA)
       a) schemat standardowy – 100 mg i.v. w ciągu 2 godzin
       b) schemat przyspieszony – 0,6 mg/kg (maks. 50 mg) w ciągu 15 minut.

    ZP niewysokiego (pośredniego lub niskiego) ryzyka

    Leczenie przeciwkrzepliwe

    Skojarzenie przeciwkrzepliwego leczenia pozajelitowego z antagonistą witaminy K
    Zaleca się:
    1) u chorych z dużym lub pośrednim prawdopodobieństwem klinicznym ZP – rozpoczęcie antykoagulacji lekiem podawanym pozajelitowo (s.c. lub i.v.) bez opóźnienia, w trakcie postępowania diagnostycznego [I/C]
    2) stosowanie HDCz lub fondaparynuksu jako preferowanego leku przeciwkrzepliwego w ostrej fazie u większości chorych [I/A]
    3) równocześnie z lekiem przeciwkrzepliwym podawanym pozajelitowo – zastosowanie antagonisty witaminy K (VKA) w dawce zapewniającej uzyskanie docelowej wartości INR 2,5 (przedział terapeutyczny 2,0–3,0) [I/B].

    Nowe doustne antykoagulanty
    1. Zaleca się:
    1) jako alternatywę dla leczenia przeciwkrzepliwego lekiem podawanym pozajelitowo w skojarzeniu z VKA – antykoagulację z użyciem:
       a) rywaroksabanu (15 mg 2 × dz. przez 3 tygodnie, a następnie 20 mg 1 × dz.) [I/B]
       b) apiksabanu (10 mg 2 × dz. przez 7 dni, a następnie 5 mg 2 × dz.) [I/B]
    2) jako alternatywę dla VKA
       a) dabigatran (150 mg 2 × dz. lub 110 mg 2 × dz. u chorych w wieku ≥80 lat lub przyjmujących jednocześnie werapamil), po początkowym – w ostrej fazie ZP – leczeniu przeciwkrzepliwym lekiem podawanym pozajelitowo [I/B]
    3) edoksaban, po początkowym (w ostrej fazie ZP) leczeniu przeciwkrzepliwym lekiem podawanym pozajelitowo [I/B] (uwaga: edoksaban jest obecnie przedmiotem oceny regulującej jego zastosowanie w leczeniu ŻChZZ w krajach Unii Europejskiej).
    2. Nie zaleca się stosowania nowych doustnych antykoagulantów (rywaroksabanu, apiksabanu, dabigatranu, edoksabanu) u chorych z ciężką dysfunkcją nerek (tj. z klirensem kreatyniny <30 ml/min w przypadku rywaroksabanu, dabigatranu i edoksabanu oraz <25 ml/min w przypadku apiksabanu) [III/A].

    Tabela 8. Protokół zmiany dawki HNF i.v. w przeliczeniu na masę ciała w zależności od APTT
    APTT (s)aPojedyncze wstrzyknięcie i.v.Ciągły wlew i.v.b
    pierwsza dawka80 IU/kg 8 IU/kg/h
    <35 (<1,2 × kontrola) 80 IU/kg zwiększenie o 4 IU/kg/h
    35–45 (1,2–1,5 × kontrola) 40 IU/kg zwiększenie o 2 IU/kg/h
    46–70 (1,5–2,3 × kontrola)c bez wstrzyknięcia i.v. bez zmian
    71–90 (2,3–3,0 × kontrola) bez wstrzyknięcia i.v. zmniejszenie o 2 IU/kg/h
    >90 (>3,0 × kontrola)bez wstrzyknięcia i.v.zatrzymanie wlewu na 1 h, następnie zmniejszenie o 3 IU/kg/h
    a Przykładowe wartości liczbowe podane w sekundach mogą się różnić w zależności od wartości referencyjnych w danym laboratorium (kontroli).
    b następne oznaczenie APTT i dostosowanie dawki HNF po 6 h
    c Przedział terapeutyczny APTT 46–70 s powinien odpowiadać aktywności anty-Xa 0,3–0,7 IU/ml. HNF – heparyna niefrakcjonowana

    Leczenie reperfuzyjne

    1. Nie zaleca się rutynowego stosowania pierwotnej trombolizy systemowej u chorych niebędących w stanie wstrząsu i bez hipotensji [III/B].
    2. Zaleca się ścisłe monitorowanie chorych z ZP pośredniego wysokiego ryzyka, aby można było wcześnie wykryć dekompensację hemodynamiczną i odpowiednio szybko rozpocząć „ratunkową” terapię reperfuzyjną [I/B].
    3. Należy rozważyć terapię trombolityczną u chorych z ZP pośredniego wysokiego ryzyka i z objawami klinicznymi dekompensacji hemodynamicznej [IIa/B].
    4. Można rozważyć (jeśli ośrodek dysponuje na miejscu odpowiednim doświadczeniem i środkami):
    1) chirurgiczną embolektomię płucną u chorych z ZP pośredniego wysokiego ryzyka, jeśli przewidywane ryzyko krwawienia związane z leczeniem trombolitycznym jest duże [IIb/C]
    2) leczenie przezskórne u chorych pośredniego wysokiego ryzyka, jeśli przewidywane ryzyko krwawienia związane z leczeniem trombolitycznym jest duże [IIb/B].
    5. Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego – tabela 9.

    Tabela 9. Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego
    przeciwwskazania bezwzględnea
    – krwotoczny udar mózgu lub udar o nieznanej przyczynie przebyty kiedykolwiek
    – udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy
    – uszkodzenie lub nowotwór (pierwotny lub przerzutowy) ośrodkowego układu nerwowego
    – niedawny duży uraz, zabieg operacyjny lub uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni)
    – krwawienie żołądkowo-jelitowe w ciągu ostatniego miesiąca
    – rozpoznana skaza krwotoczna
    przeciwwskazania względne
    – przemijający napad niedokrwienia mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy
    – leczenie doustnym antykoagulantem
    – ciąża i pierwszy tydzień połogu
    – nakłucie naczynia w miejscu niedającym się ucisnąć (np. biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe) w ciągu ostatnich 24 godzin
    – traumatyczna resuscytacja
    – oporne nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe >180 mm Hg i/lub rozkurczowe >110 mm Hg)
    – zaawansowana choroba wątroby
    – infekcyjne zapalenie wsierdzia
    – czynny wrzód trawienny
    a U chorych z zagrażającą życiu zatorowością płucną wysokiego ryzyka stają się względne.

    Wczesne wypisanie ze szpitala i leczenie w domu

    U chorych z ostrą ZP niskiego ryzyka należy rozważyć wczesne wypisanie ich ze szpitala i kontynuację leczenia w domu, pod warunkiem że mają oni zapewnioną odpowiednią opiekę poszpitalną i właściwe leczenie przeciwkrzepliwe [IIa/B].

    Filtry żylne

    1. Należy rozważyć wszczepienie filtra do żyły głównej dolnej:
    1) u chorych z ostrą ZP i bezwzględnymi przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego [IIa/C]
    2) w przypadku nawrotu ZP mimo osiągnięcia terapeutycznych zakresów parametrów świadczących o działaniu przeciwkrzepliwym [IIa/C].
    2. Nie zaleca się rutynowego wszczepiania filtrów do żyły głównej dolnej u chorych z ZP [III/A].

    Czas trwania antykoagulacji po epizodzie zatorowości płucnej

    1. Zaleca się u chorych:
    1) z ZP związaną z przemijającym (odwracalnym) czynnikiem ryzyka – doustne leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [I/B]
    2) z samoistną ZP – doustne leczenie przeciwkrzepliwe przez co najmniej 3 miesiące [I/A]
    3) po drugim epizodzie samoistnej ZP – bezterminowe leczenie przeciwkrzepliwe [I/B]
    4) otrzymujących przedłużone leczenie przeciwkrzepliwe – ponawianie, w regularnych odstępach czasu, oceny stosunku ryzyka do korzyści, związanych z kontynuacją tego leczenia [I/C].
    2. Należy rozważyć:
    1) przedłużone doustne leczenie przeciwkrzepliwe u chorych po pierwszym epizodzie samoistnej ZP, obciążonych małym ryzykiem krwawienia [IIa/B]
    2) stosowanie rywaroksabanu (20 mg 1 × dz.), dabigatranu (150 mg 2 × dz. lub 110 mg 2 × dz. u chorych w wieku ≥80 lat lub jednocześnie przyjmujących werapamil) lub apiksabanu (2,5 mg 2 × dz.) jako alternatywy dla VKA (z wyjątkiem chorych z ciężką dysfunkcją nerek), jeśli przedłużone leczenie przeciwkrzepliwe jest konieczne [IIa/B] (uwaga: dane dotyczące długoterminowego przyjmowania nowych doustnych antykoagulantów w ramach prewencji wtórnej ZP nie są jeszcze dostępne)
    3) u chorych z ZP i nowotworem złośliwym
       a) podskórne stosowanie HDCz w dawce dostosowanej do masy ciała, przez pierwsze 3–6 miesięcy [IIa/B]
       b) przedłużone (poza pierwsze 3–6 miesięcy) leczenie przeciwkrzepliwe – bezterminowo lub do czasu wyleczenia z nowotworu [IIa/C]
    3. U chorych odmawiających przyjmowania antykoagulantu lub nietolerujących żadnego doustnego leku przeciwkrzepliwego można rozważyć stosowanie kwasu acetylosalicylowego w ramach przedłużonej profilaktyki wtórnej ŻChZZ [IIb/B].

    Czytaj dalej: Cz. 4. Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne