28 maja 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Hematolog Katowice

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • Migotanie przedsionków - zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym
    U chorych po kryptogennym udarze niedokrwiennym mózgu niezbędne jest długoterminowe monitorowanie rytmu serca w poszukiwaniu AF.
    Więcej

    Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 1.02.2014 do 31.12.2014 r.

    Jak cytować: Trusz-Gluza M.: Zaburzenia rytmu serca – postępy 2014. Med. Prakt., 2015; 4: 65–72

    Skróty: AF – migotanie przedsionków, AHA – American Heart Association, ASA – kwas acetylosalicylowy, ESC – European Society of Cardiology, HCM – kardiomiopatia przerostowa, ICD (implantable cardioverter-defibrillator) – wszczepialny kardiowerter-defibrylator, NOAC (non-VKA oral anticoagulant) – doustny antykoagulant niebędący antagonistą witaminy K, OZW – ostry zespół wieńcowy, PCI – przezskórna interwencja wieńcowa, PVI – izolacja żył płucnych, SCD (sudden cardiac death) – nagła śmierć sercowa, VF – migotanie komór, VT – częstoskurcz komorowy

    Zobacz całość opracowania: Zaburzenia rytmu serca – postępy 2014

    Migotanie przedsionków a kryptogenny udar niedokrwienny mózgu

    AF może być przyczyną kryptogennego udaru niedokrwiennego mózgu, czyli udaru o nieustalonej etiologii. Udary niedokrwienne wtórne do AF charakteryzuje nie tylko większa śmiertelność w trakcie ostrego zdarzenia, ale także powikłania odległe – większy stopień kalectwa i większe ryzyko ponownego udaru mózgu. Dlatego w ostatnim czasie przeprowadzono kilka badań poświęconych roli AF u chorych z kryptogennym udarem niedokrwiennym mózgu, takich jak EMBRACE i CRYSTAL AF.1,2 W pierwszym z nich u chorych po kryptogennym udarze niedokrwiennym mózgu porównano wartość diagnostyczną monitorowania rytmu serca za pomocą zewnętrznego rejestratora zdarzeń wyposażonego w funkcję automatycznego rozpoznawania AF przez 30 dni z 24-godzinnym monitorowaniem EKG metodą Holtera.1 Przedłużone monitorowanie rytmu serca znacznie częściej umożliwiło wykrycie AF (16,1% vs 3,2%). W badaniu CRYSTAL AF w podobnej, lecz młodszej populacji, porównano monitorowanie rytmu serca za pomocą wszczepialnego rejestratora EKG (ILR) ze standardowym postępowaniem diagnostycznym (standardowym EKG, 24-godzinnym monitorowaniem EKG metodą Holtera, użyciem zewnętrznego rejestratora zdarzeń).2 W grupie ILR, w porównaniu z grupą standardowego postępowania diagnostycznego, stwierdzono większe prawdopodobieństwo rozpoznania AF trwającego ponad 2 minuty: 8,9% vs 1,4% w okresie 6 miesięcy obserwacji i 30% vs 3% po 36 miesiącach.

    Badania EMBRACE i CRYSTAL AF jednoznacznie wskazują na potrzebę długoterminowego monitorowania rytmu serca w poszukiwaniu AF u chorych po kryptogennym udarze niedokrwiennym mózgu. Rozpoznanie tej arytmii uzasadnia bowiem decyzje terapeutyczne – włączenie leczenia przeciwkrzepliwego. Na początku 2015 roku amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) dopuścił do użytku nowe wszczepialne urządzenie firmy Medtronic służące monitorowaniu rytmu serca – REVEAL LINQ. W porównaniu z poprzednią generacją rejestratora użytą w badaniu CRYSTAL AF osiągnięto znaczną miniaturyzację, a wszczepienie urządzenia następuje w wyniku podskórnej iniekcji.

    Nowe doustne antykoagulanty

    W 2014 roku upłynęło 5 lat od ogłoszenia wyników pierwszego badania dotyczącego skuteczności nowych doustnych antykoagulantów (novel oral anticoagulant – NOAC) – badania RE-LY. Uznano więc, że określenie „nowe doustne antykoagulanty” nie jest już aktualne, dlatego by utrzymać rozpowszechniony skrót NOAC, zaproponowano nazwę „doustny antykoagulant niebędący antagonistą witaminy K” (non-VKA oral anticoagulant – NOAC). Do ważniejszych ostatnio opublikowanych badań dotyczących stosowania NOAC u chorych z AF należy badanie X-VeRT, które miało na celu ocenę przydatności rywaroksabanu (20 mg 1 × dz.), w porównaniu z antagonistą witaminy K (VKA), w przygotowaniu przeciwkrzepliwym do kardiowersji.3 Autorzy badania X-VeRT stwierdzają na podstawie uzyskanych wyników, że rywaroksaban jest skuteczną i bezpieczną alternatywą VKA u chorych z AF poddawanych kardiowersji i pozwala na jej wcześniejsze wykonanie.
    Poznaliśmy również wyniki wtórnej analizy badania ARISTOTLE poświęconej chorym z AF poddanym kardiowersji.4 Zabieg ten wykonano u 540 chorych – u 265 leczonych apiksabanem i u 275 leczonych warfaryną. W obu grupach nie odnotowano wystąpienia udaru mózgu u żadnego z pacjentów, co potwierdza możliwość bezpiecznego wykonywania kardiowersji u pacjentów z AF leczonych NOAC.
    (Szersze omówienie tego zagadnienia – p. Czy w przygotowaniu przeciwkrzepliwym do kardiowersji można stosować nowe doustne antykoagulanty? – przyp. red.)

    Piśmiennictwo:


    1. Gladstone D.J., Spring M., Dorian P. i wsp.: Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N. Engl. J. Med., 2014; 370: 2467–2477
    2. Sanna T., Diener H.-C., Passman R.S. i wsp.: Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 2014; 370: 2478–2486
    3. Cappato R., Ezekowitz M.D., Klein A.L. i wsp.: Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur. Heart J., 2014; 35: 3346–3355
    4. Flaker G., Lopes R.D., Al-Khatib S.M. i wsp.: Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversion for atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). J. Am. Coll. Cardiol., 2014; 63: 1082–1087

  • Czy w przygotowaniu przeciwkrzepliwym do kardiowersji można stosować nowe doustne antykoagulanty?
    Przez lata w kardiowersji AF/AFl stosowano leki z grupy antagonistów witaminy K (VKA), z docelowym INR 2,0–3,0. Pojawienie się nowych doustnych antykoagulantów – niebędących VKA – i coraz szersze ich stosowanie, otworzyło nowe możliwości terapeutyczne, ale zrodziło wiele pytań i wątpliwości. Zapoznaj się z opinią eksperta – prof. dr hab. n. med. Marii Trusz-Gluzy.
    Więcej

    Jak cytować: Trusz-Gluza M.: Czy w przygotowaniu przeciwkrzepliwym do kardiowersji można stosować nowe doustne antykoagulanty? Med. Prakt., 2015; 4: 118–120

    Skróty: AF (atrial fibrillation) – migotanie przedsionków, AFl (atrial flutter) – trzepotanie przedsionków, NDA – nowe doustne antykoagulanty, TEE (transesophageal echocardiography) – przezprzełykowe badanie echokardiograficzne, VKA (vitamin K antagonist) – antagoniści witaminy K

    Wśród chorych z migotaniem przedsionków (AF) lub z trzepotaniem przedsionków (AFl), u których podejmuje się starania o przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego, kardiowersja jest często wykonywanym zabiegiem. Niezależnie od wybranej metody kardiowersji (elektryczna lub farmakologiczna) stwarza ona ryzyko zatoru obwodowego, w szczególności udaru mózgu. Powikłanie to stwierdza się najczęściej w ciągu 72 godzin po kardiowersji, czasem do 10. doby. Zator obwodowy jest wynikiem uruchomienia skrzepliny znajdującej się w sercu już wcześniej – zazwyczaj w uszku lewego przedsionka lub powstałej po kardiowersji na etapie ogłuszenia uszka. U chorych nieprzygotowanych do zabiegu leczeniem przeciwkrzepliwym ryzyko udaru mózgu jest duże i wynosi 5–7%, a zastosowanie takiego leczenia zmniejsza to ryzyko do około 1%. Uważa się, że problem ten dotyczy chorych z AF lub AFl trwającym ponad 48 godzin lub o nieznanym czasie trwania, także tych, którzy uzyskali mało punktów w skali CHA2DS2-VASc.

    W wytycznych towarzystw naukowych poświęconych AF – zarówno europejskich, jak i amerykańskich – zaleca się:
    1) przygotowanie takich pacjentów do kardiowersji leczeniem przeciwkrzepliwym trwającym 3 tygodnie przed tym zabiegiem i 4 tygodnie po zabiegu, lub
    2) wstępne wykluczenie skrzepliny za pomocą przezprzełykowego badania echokardiograficznego (TEE), wykonanie kardiowersji, a następnie kontynuowanie leczenia przeciwkrzepliwego przez 4 tygodnie po zabiegu.1,2
    Ostatnio w fińskim rejestrze kardiowersji FINCV3 wykazano jednak, że to 48-godzinne okno czasowe nie jest w pełni bezpieczne. Ryzyko powstania skrzepliny może się zwiększać już po 12 godzinach i dotyczyć chorych w starszym wieku, kobiet, pacjentów z niewydolnością serca, cukrzycą oraz ze zwężeniem zastawki mitralnej.
    Przez lata w kardiowersji AF/AFl stosowano leki z grupy antagonistów witaminy K (VKA), z docelowym INR 2,0–3,0. Pojawienie się i coraz szersze stosowanie nowych doustnych antykoagulantów (NDA), niebędących VKA, otworzyło nowe możliwości terapeutyczne, ale spowodowało także pojawienie się wielu pytań i wątpliwości.
    Leki te charakteryzują się prawie natychmiastowym (po 2–4 h) i przewidywalnym efektem przeciwkrzepliwym. Skuteczność i bezpieczeństwo dabigatranu, rywaroksabanu i apiksabanu, a ostatnio również edoksabanu, w porównaniu z warfaryną, potwierdzono w bardzo dużych prospektywnych badaniach z randomizacją, takich jak: RE-LY, ROCKET AF i ARISTOTLE. Na podstawie danych zgromadzonych w tych badaniach, dotyczących pacjentów poddanych kardiowersji stwierdzono, że jej wykonanie w trakcie leczenia ocenianymi NDA nie było bardziej niebezpieczne niż w trakcie stosowania warfaryny.4-6 Były to jednak analizy wtórne, i dlatego z zaciekawieniem oczekiwano na wyniki pierwszego i dotąd jedynego prospektywnego badania X-VeRT, w którym porównano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu i VKA w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z AF poddawanych kardiowersji.7 Badanie X-VeRT ma istotne zalety, ale też i wady. Największą jego zaletą jest wykazanie, że u leczonych rywaroksabanem podobnie rzadko (0,5%), jak u leczonych VKA (1%) wystąpił złożony punkt końcowy obejmujący: udar mózgu, napad przemijającego niedokrwienia mózgu, zatorowość obwodową, zawał serca lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz, że częstość występowania poważnych krwawień nie różniła się między grupami (0,6% vs 0,8%).

    Wykazano również, że zastosowanie rywaroksabanu umożliwia wykonanie wczesnej kardiowersji (nawet po 4 h od podania pierwszej dawki leku), oczywiście po dodatkowym wykonaniu TEE w celu wykluczenia obecności skrzepliny. Natomiast przy wyborze odroczonej strategii kardiowersji, rywaroksaban umożliwiał jej wykonanie faktycznie już po 3 tygodniach od rozpoczęcia podawania leku, gdy tymczasem trudności z uzyskaniem stabilnej terapeutycznej wartości INR u leczonych VKA istotnie wydłużały ten okres.

    Zasadniczą wadą badania X-VeRT jest niewystarczająca dla wykazania znamiennych różnic liczebność badanej populacji. Przy tak małej częstości rejestrowanych zdarzeń dla wykazania, że rywaroksaban nie jest gorszy lub też jest lepszy od VKA, należałoby włączyć do badania 30 000 chorych. Inne słabe punkty badania to: niewystarczające informacje na temat badań TEE oraz wykluczenie z badania chorych ze skrzepliną w sercu stwierdzoną w TEE.
    Ostatnio opublikowano metaanalizę 4 badań z randomizacją (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE i X-VeRT), w których uczestniczyli chorzy z AF poddani kardiowersji, leczeni NDA (łącznie 2788 chorych) lub VKA (1729).8 Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między grupami pod względem ryzyka udaru mózgu i zatoru obwodowego (ocenianych łącznie; OR 0,84 [95% CI: 0,38–1,84]).

    W wytycznych europejskich z 2012 roku poświęconych AF oprócz opcji przygotowania do kardiowersji z zastosowaniem VKA zaleca się stosowanie dabigatranu jako jedynego spośród leków z grupy NDA, ponieważ znano wtedy wyłącznie wyniki wtórnej analizy badania RE-LY w tym zakresie.1 W wytycznych amerykańskich z 2014 roku wymieniane są także rywaroksaban i apiksaban.2 Badanie X-VeRT z pewnością dostarczyło kolejnych argumentów za stosowaniem wymienionych NDA podczas przygotowania przeciwkrzepliwego do kardiowersji AF/AFl.7 Leki te mają przewidywalny efekt przeciwkrzepliwy, działają szybko, lecz stosunkowo krótko – do 24 godzin. Dlatego niezwykle ważne jest bardzo regularne przyjmowanie leku, zgodnie z zaleconym dawkowaniem (dabigatran i apiksaban – 2 × dz., rywaroksaban – 1 × dz.). W momencie rozpoczęcia leczenia, ale także w trakcie wizyt kontrolnych, należy prowadzić edukację pacjenta, aby miał świadomość celu leczenia i potrzeby regularnego przyjmowania leku. Dobrze jest włączyć do tych działań rodzinę chorego. W wybranych przypadkach można wykorzystać różne urządzenia elektroniczne wspomagające pacjenta, np. przypominanie przez smartfona.

    Jeśli zamierzamy wykonać kardiowersję u chorego z AF/AFl leczonego NDA przez co najmniej 3 tygodnie, konieczne jest upewnienie się w trakcie rozmowy z pacjentem, czy faktycznie przyjmował lek zgodnie z zaleceniami.9 Wskazane jest zadanie szeregu pytań i, co ważne, odnotowanie w dokumentacji medycznej podsumowania tej rozmowy. Jeśli nie ma wątpliwości co do zdyscyplinowania chorego, można wykonać kardiowersję. W razie niepewności wskazane jest wykonanie TEE. Po kardiowersji należy kontynuować leczenie NDA przez 4 tygodnie, a dalsze stosowanie leku powinno się uzależniać od stopnia ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, czyli od wyniku w skali CHA2DS2-VASc.

    Jeśli pacjent nie był dotąd leczony przeciwkrzepliwie, a nie zamierzamy opóźniać terminu kardiowersji, można zastosować strategię z użyciem TEE. Gdy badanie wyklucza obecność skrzepliny, po podaniu 1 dawki NDA po 4 godzinach można wykonać kardiowersję, a leczenie NDA należy kontynuować przez co najmniej 4 tygodnie.

    W wytycznych zaleca się stosowanie omówionych strategii leczenia przeciwkrzepliwego przed kardiowersją i po kardiowersji u chorych z AF/ AFl trwającym ponad 48 godzin lub o nieznanym czasie trwania. Warto jednak zapamiętać wyniki rejestru FINCV i u pacjentów z arytmią trwającą ponad 12 godzin ocenić indywidualne ryzyko zakrzepowo-zatorowe oraz ewentualnie podjąć decyzję o profilaktyce przeciwkrzepliwej.3

    Piśmiennictwo:


    1. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. i wsp.: 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur. Heart J., 2012; 33: 2719–2747
    2. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S. i wsp.: 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J. Am. Coll. Cardiol., 2014; doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022
    3. Nuotio I., Hartikainen J.E., Grönberg T. i wsp.: Time to cardioversion for acute atrial fibrillation and thromboembolic complications. JAMA, 2014; 312: 647–649
    4. Nagarakanti R., Ezekowitz M.D., Oldgren J. i wsp.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation, 2011; 123: 131–136
    5. Piccini J.P., Stevens S.R., Lokhnygina Y. i wsp.: Outcomes following cardioversion and atrial fibrillation ablation in patients treated with rivaroxaban and warfarin in the ROCKET AF trial. J. Am. Coll. Cardiol., 2013; 61: 1998–2006
    6. Flaker G., Lopes R.D., Al Khatib S.M. i wsp.: Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversionfor atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). J. Am. Coll. Cardiol., 2014; 63: 1082–1087
    7. Cappato R., Ezekowitz M.D., Klein A.L. i wsp.: Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur. Heart J., 2014; 35: 3346–3355
    8. Briasoulis A., Kottam A., Khan M., Afonso L.: Novel oral anticoagulants in patients undergoing cardioversion for atrial fibrillation. J. Thromb. Thrombolysis, 2014; doi: 10.1007/s11 239-014-1161-7
    9. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M. i wsp.: European Heart Rhythm Association practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace, 2013; 15: 625–651

  • Jakie są sposoby zapobiegania i leczenia zespołu pozakrzepowego?
    Wysłuchaj opinii eksperta - dr. hab. med. Tomasza Urbanka.
    Więcej

    Wywiad zarejestrowany podczas 3 rd International Symposium on Venous Interventions Focus on Acute and Chronic Vein System Obstruction, które odbyło się 6 grudnia 2014 r.

  • Kiedy kierować do specjalisty chorego z ZPZ?
    Wysłuchaj opinii eksperta - dr. hab. med. Tomasza Urbanka.
    Więcej

    Wywiad zarejestrowany podczas 3 rd International Symposium on Venous Interventions Focus on Acute and Chronic Vein System Obstruction, które odbyło się 6 grudnia 2014 r.

  • ŻChZZ u osób przyjmujących leki przeciwpsychotyczne - wnioski
    Więcej

    Skróty: aHR – skorygowany hazard względny, aOR – skorygowany iloraz szans, APL – przeciwciała antyfosfolipidowe, CI – przedział ufności, GPRD – General Practice Reaserch Database, HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, HR – skorygowany hazard względny, LPD – leki przeciwdepresyjne, LPP – leki przeciwpsychotyczne, MAPK – kinaza białkowa aktywowana mitogenami, MeSH – Medical Subject Heading, OHIP – Ontario Health Insurance Plan, OR – iloraz szans, RR – ryzyko względne, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia, ZP – zatorowość płucna, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Wnioski

    Wprawdzie badania nad zależnością między stosowaniem LPP a ryzykiem rozwinięcia się ŻChZZ często obarczone są wadami metodologicznymi i warsztatowymi, jednak płynące z nich wnioski – ogólnie rzecz ujmując – wskazują jednoznacznie, że osoby przyjmujące LPP narażone są na większe ryzyko zachorowania na ŻChZZ. Wydaje się, że zwiększone ryzyko wiąże się przede wszystkim ze stosowaniem klozapiny lub klasycznych LPP o niewielkim potencjale neuroleptycznym. Nieliczne dane sugerują, że wystąpienie tego powikłania jest bardziej prawdopodobne u osób przyjmujących olanzapinę, risperidon, sertindol lub klasyczne LPP o dużym potencjale neuroleptycznym (jednak ryzyko to jest mniejsze niż w przypadku klozapiny bądź klasycznych LPP o niewielkim potencjale neuroleptycznym). Poza kilkoma opisami przypadków brak jest danych na temat relacji między ŻChZZ i stosowaniem innych atypowych LPP.

    Żaden z sugerowanych mechanizmów biologicznych nie wyjaśnia w pełni istnienia związku między przyjmowaniem LPP a występowaniem ŻChZZ. Wskazywano na rolę kilku zjawisk, takich jak uspokojenie polekowe związane ze stosowaniem LPP, otyłość, zwiększone miano APL, zwiększona agregacja płytek krwi, hiperhomocysteinemia i hiperprolaktynemia. Fakt współwystępowania innych czynników ryzyka ŻChZZ u chorych z psychozami może negatywnie wpływać na wiarygodność wyników badań na temat omawianego związku. Aby zweryfikować te hipotezy, należy przeprowadzić kolejne projekty badawcze.

    Najistotniejsze jest, by lekarze zdawali sobie sprawę z możliwości wystąpienia tego działania niepożądanego leku, oraz to, by w razie wystąpienia ŻChZZ szybko wdrażać właściwe metody postępowania. Ponadto w sytuacjach klinicznych wiążących się z większym ryzykiem rozwoju ŻChZZ wskazania do profilaktycznego leczenia przeciwzakrzepowego powinny być możliwe jak najszersze.
    Konieczne są bardziej szczegółowe badania związku między ŻChZZ a stosowaniem LPP. Przede wszystkim należy podjąć próby ilościowego określenia ryzyka wystąpienia tego powikłania w przebiegu terapii z użyciem poszczególnych LPP, a także wyjaśnić mechanizmy leżące u podstaw tej reakcji oraz ustalić, jak można jej unikać.

    ŻChZZ u osób przyjmujących leki przeciwpsychotyczne - częstość występowania, mechanizmy powstawania i postępowanie – spis treści

..