28 kwietnia 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Hematolog Katowice

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • ŻChZZ u osób przyjmujących leki przeciwpsychotyczne – częstość występowania, mechanizmy powstawania i postępowanie
    Więcej

    Tłumaczyła: lek. Karina Michałowska

    Jak cytować: Jönsson A.K., Spigse O., Hag S.: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u osób przyjmujących leki przeciwpsychotyczne. Częstość występowania, mechanizmy powstawania i postępowanie. Med. Prakt. Psychiatria, 2014; 6: 39–53

    Skróty: aHR – skorygowany hazard względny, aOR – skorygowany iloraz szans, APL – przeciwciała antyfosfolipidowe, CI – przedział ufności, GPRD – General Practice Reaserch Database, HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, HR – skorygowany hazard względny, LPD – leki przeciwdepresyjne, LPP – leki przeciwpsychotyczne, MAPK – kinaza białkowa aktywowana mitogenami, MeSH – Medical Subject Heading, OHIP – Ontario Health Insurance Plan, OR – iloraz szans, RR – ryzyko względne, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia, ZP – zatorowość płucna, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Reprinted with kind permission from Springer International Publishing AG, CNS Drugs, 2012; Vol.26 (8), Anna K. Jönsson, Olav Spigse, Staffan Hägg, Venous thromboembolism in recipients of antipsychotics incidence, mechanisms and management: 649–662. Adis © 2012 Springer International Publishing AG.

    Opracowanie zostało podzielone na działy:

  • Komentarz do wytycznych ESC 2014: Rozpoznawanie i leczenie ostrej zatorowości płucnej
    Więcej

    KOMENTARZ

    do wytycznych: Rozpoznawanie i leczenie ostrej zatorowości płucnej. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2014

    prof. dr hab. n. med. Adam Torbicki
    Klinika Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku

    Jak cytować: Torbicki A.: Komentarz. W: Referowska M., Leśniak W.: Rozpoznawanie i leczenie ostrej zatorowości płucnej: podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2014. Med. Prakt., 2015; 1: 35–36

    Trzecia to już edycja wytycznych ESC dotyczących trzeciej co do częstości przyczyny przedwczesnych zgonów sercowo-naczyniowych (po zawale serca i udarze mózgu). Od prostego wyliczenia zmian wprowadzonych w stosunku do poprzednich zaleceń ważniejsze dla klinicystów praktyków jest podsumowanie aktualnie zalecanych strategii postępowania.

    W diagnostyce nastąpiły stosunkowo najmniejsze zmiany. U chorych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym umocniła się pozycja ujemnego wyniku pomiaru stężenia dimeru D w uzasadnieniu odstąpienia od antykoagulacji bez wykonywania badań obrazowych pomimo pośredniego lub małego klinicznego prawdopodobieństwa ostrej zatorowości płucnej (OZP). Warto podkreślić, że dotyczy to także kobiet w ciąży i chorych na nowotwory złośliwe. Co więcej – pojawiły się przekonujące dane, że u osób po 50. roku życia tym ujemnym wynikiem oznaczenia dimeru D może być stężenie większe niż standardowe, wyliczane indywidualnie z uwzględnieniem wieku pacjenta. Głównym narzędziem diagnostycznym w OZP pozostaje angio-TK, chociaż perfuzyjna scyntygrafia płucna znakomicie nadaje się do wykluczania OZP, zwłaszcza u pacjentów bez zmian miąższowych w RTG klatki piersiowej, w tym u kobiet w ciąży, u których jest to metoda pierwszego wyboru z uwagi na mniejsze napromienienie piersi. Nadal w niełasce pozostaje angiografia metodą rezonansu magnetycznego, cechująca się co prawda bardzo dobrą swoistością, ale zdecydowanie niewystarczającą do wykluczenia OZP czułością, a także dużym odsetkiem badań technicznie niedoskonałych.

    W ocenie prognostycznej i w terapii doszło do kilku istotnych modyfikacji. Pojawia się bowiem kategoria pośredniego wysokiego ryzyka zgonu, odpowiadająca populacji badania PEITHO, którego omówienie wraz z komentarzem opublikowano w „Medycynie Praktycznej” w 2014 roku (Med. Prakt., 2014; 7-8: 118–119). Chorzy z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, ale z cechami przeciążenia prawej komory (w echokardiografii lub angio-TK) i jednocześnie z dodatnim wynikiem oznaczenia biomarkerów (zwłaszcza troponiny sercowej) kwalifikują się do bacznego monitorowania, ponieważ zagraża im destabilizacja hemodynamiczna wymagająca doraźnej „reperfuzji płucnej” (nowy termin zbliżający OZP do ostrych zespołów wieńcowych). Najczęściej będzie to tromboliza, ale u pacjentów, u których jest ona przeciwwskazana, oprócz leczenia operacyjnego pojawia się również alternatywa interwencji przezskórnych, ewentualnie ze zredukowaną dawką leku trombolitycznego podawanego przez cewnik znajdujący się w tętnicy płucnej. To samo dotyczy także pierwotnej reperfuzji, pozostającej strategią pierwszego wyboru u chorych we wstrząsie lub z objawową hipotensją. Tacy chorzy są zagrożeni bardzo wczesnym zgonem, dlatego zasadnicze znaczenie ma błyskawiczne postępowanie diagnostyczne albo z użyciem angio-TK, albo przyłóżkowego badania echokardiograficznego. To ostatnie można rozszerzyć o badanie przezprzełykowe proksymalnych tętnic płucnych i/lub ocenę proksymalnych żył kończyn dolnych za pomocą ultrasonograficznego testu uciskowego. Zwłaszcza wówczas gdy echokardiografia będzie z konieczności głównym – oprócz obrazu klinicznego – uzasadnieniem jednego ze sposobów terapii reperfuzyjnej (z których wszystkie są obciążone dużym ryzykiem powikłań), takie „bezpośrednie” uwidocznienie skrzeplin pomaga w trudnych decyzjach terapeutycznych.

    U osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym zyskuje na znaczeniu ocena kliniczna z użyciem skal PESI i sPESI – w przypadku małej wartości wskaźnika na ich podstawie można kwalifikować pacjenta do grupy obciążonej małym ryzykiem wczesnego zgonu i wcześnie wypisywać do domu ze zleconym leczeniem przeciwkrzepliwym. Chociaż formalnie zalecana, jest to jednak nadal dość odważna strategia. Dlatego nie będzie nic złego w tym, aby przed rozstaniem się z pacjentem po wypisaniu mu recepty (np. na jeden z nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych niebędących antagonistami witaminy K) spojrzeć, czy w angio-TK lub w echokardiografii nie dominuje przypadkiem prawa komora. Wówczas wypis trzeba będzie o kilka dni odłożyć.

    Wspomniałem już o nowych doustnych antykoagulantach, które szeroką ławą wchodzą do terapii także OZP, zgodnie z rozszerzonymi wskazaniami rejestracyjnymi. Dwa z nich (apiksaban i rywaroksaban) można stosować od samego początku terapii OZP w dawce zmniejszanej następnie odpowiednio po tygodniu lub 3 tygodniach – zgodnie z zaleceniami producenta. Chociaż po tych lekach, jak również po dabigatranie, który jest alternatywą dla przewlekłej profilaktyki wtórnej po OZP, spodziewamy się podobnych efektów i mniejszej częstości powikłań krwotocznych niż podczas terapii stosowanych dotychczas – to nie znamy ich jeszcze dostatecznie długo, by mieć do nich bezgraniczne zaufanie. Wytyczne przedstawiają te leki jako alternatywę leczenia OZP, nie eliminując jednak wcale terapii klasycznych, niewolnych od powikłań, których czas występowania i sposoby zwalczania znamy już od dekad.

    W profilaktyce wtórnej jednak już teraz widać z codziennej praktyki klinicznej, że pacjenci w większości wolą wielomiesięczną farmakoterapię doustną w nowym wydaniu. Jej zalecany okres trwania się nie zmienił: w przypadku epizodów OZP jednoznacznie sprowokowanych ostrym czynnikiem ryzyka wynosi 3 miesiące, a we wszystkich innych przypadkach – jest dłuższy. Jak długi – nadal nie wiadomo. U chorych na nowotwory złośliwe trwa on przewlekle lub do czasu wyleczenia nowotworu. To zresztą jedyna grupa, w której nadal zaleca się stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych od chwili rozpoznania przez pierwsze 3–6 miesięcy. Pacjentom tym – podobnie jak kobietom w ciąży – poświęcono osobne rozdziały w wytycznych, dlatego ze względu na specyfikę tych zagadnień warto się z nimi dokładniej zapoznać. Trzecią grupą, której poświęcono w wytycznych szczególną uwagę, są pacjenci z pozostałościami materiału zatorowego w tętnicach płucnych na tyle istotnymi hemodynamicznie, że prowadzącymi do przeciążenia pozostałego, drożnego łożyska płucnego, jego przebudowy i postępującego przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (chronic thromboembolic pulmonary hypertension – CTEPH).

    Taki scenariusz – na szczęście dotyczący zapewne jedynie około 1% osób po OZP – wymaga dożywotniej antykoagulacji oraz skierowania do ośrodka referencyjnego w celu odpowiedzialnego wyboru optymalnej terapii – kardiochirurgicznej (endarterektomia), przezskórnej (balonowa angioplastyka płucna) i/lub farmakologicznej (nowo zarejestrowany dla tego wskazania bezpośredni stymulator cyklazy guanylowej – riociguat). Nie ma konieczności aktywnych badań przesiewowych w kierunku tej choroby u wszystkich osób, które przebyły zatorowość płucną. Jednak jeśli pacjent po epizodzie OZP, pomimo prawidłowego leczenia przeciwkrzepliwego, nie powraca do zwykłej wydolności fizycznej lub pojawiają się u niego nowe dolegliwości, zwłaszcza duszność wysiłkowa, to bezwzględnie wymaga echokardiografii, a w przypadku podejrzenia przeciążenia prawej komory – scyntygrafii i ewentualnej dalszej specjalistycznej diagnostyki obrazowej i hemodynamicznej.

    Wiedza związana z diagnostyką, a zwłaszcza z terapią przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego rozwija się w ostatnim okresie szczególnie dynamicznie, i dlatego już dziś zapraszam Czytelników „Medycyny Praktycznej” do zapoznania się z planowanymi na jesień 2015 wytycznymi ESC dotyczącymi nadciśnienia płucnego, w których nowa, wypracowywana obecnie wiedza – zwłaszcza dotycząca farmakoterapii oraz plastyki tętniczek płucnych w CTEPH – zostanie uwzględniona.

  • Czy należy przewlekle stosować profilaktykę ŻChZZ u chorych unieruchomionych leczonych w domu?
    Czy u chorych trwale unieruchomionych po zakończonym leczeniu HDCz należy włączyć na stałe leczenie przeciwkrzepliwe VKA lub NDA?
    Więcej

    Pytanie nadesłane do redakcji

    55-letni pacjent leczony dotychczas jedynie z powodu nadciśnienia tętniczego 1 stopnia wg ESC spadł z drabiny i doznał stłuczenia rdzenia kręgowego oraz złamania kręgów szyjnych. W wyniku upadku nastąpiło porażenie czterokończynowe. Złamanie ustabilizowano operacyjnie. Pacjent jest leżący, ale aktywnie rehabilitowany. Po hospitalizacji zalecono 3-miesięczną profilaktykę przeciwzakrzepową, podawano HDCz. W wywiadzie nie stwierdzono zakrzepicy, migotania przedsionków; nie ma sztucznej zastawki. W skali CHA2DS2-VASc – 1pkt z powodu nadciśnienia tętniczego.
    Czy u tego pacjenta po zakończonym leczeniu HDCz należy włączyć na stałe leczenie przeciwkrzepliwe VKA lub NDA? W gronie kolegów, którzy opiekują się pacjentem, zdania są podzielone. Niektórzy uważają, że samo przewlekłe leżenie stanowi wskazanie do podjęcia przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego. Moim zdaniem nie jest ono konieczne.

    Odpowiedziała

    prof. dr hab. n. med. Anetta Undas
    Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
    Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

    Zalecenia ACCP i polskie z 2012 sugerują niestosowanie przewlekle tromboprofilaktyki jako rutyny u chorych leżących w domu trwale unieruchomionych. Wynika to z braku dowodów na skuteczność takiego postępowania w stosunku do ryzyka krwawienia i kosztów/niedogodności takiej strategii. Decyzja powinna być podejmowana indywidualnie. Jeśli ryzyko zakrzepicy żylnej uznajemy za duże nie tylko z powodu unieruchomienia, ale np. otyłości, przebytego incydentu zakrzepowego, żylaków itp., taką profilaktykę można przedłużyć, oceniając co jakiś czas jej zasadność. Większość ekspertów uważa, że niewłaściwe jest wielomiesięczne lub wieloletnie nieprzerwane stosowanie tromboprofilaktyki u osób leżących w domu z powodu porażenia 4-kończynowego.

  • Pacjentka po przejściu ZP, u której występują krwotoczne miesiączki, a w badaniu ginekologicznym stwierdzono mięśniak macicy
    Więcej

    Pytanie nadesłane do redakcji

    Jak prowadzić chorą po przejściu zatorowości płucnej z niedoborem białka S, z heterozygotyczną mutacją czynnika VL, obecnie leczoną Xarelto 20 1 x 1, u której w trakcie terapii występują krwotoczne miesiączki z niedokrwistością syderopeniczną Hb 8,5–9,0? W badaniu ginekologicznym stwierdzono niewielki mięśniak macicy. Czy należy zmienić leczenie? Odstawić lek? Zmniejszyć dawkę leku? Może wybrać inne rozwiązanie?

    Odpowiedziała

    prof. dr hab. n. med. Anetta Undas
    Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
    Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

    Obfite miesiączki, zwłaszcza przy mięśniaku, występują nawet u co dziesiątej kobiety w czasie leczenia NOAC. Można zmienić lek na inny lek z grupy NOAC lub VKA lub ew. HDCz (czasowo), ale krwawienia bardzo często wystąpią także w czasie stosowania innego leku. Jeśli od incydentu zatorowości płucnej minęło >6 miesięcy i nie ma nadciśnienia płucnego, często zmniejsza się dawkę leku (na 15 mg/d), aby zobaczyć, czy krwawienia nie zmniejszają się. Pragmatycznie (choć bez wsparcia w wynikach dostępnych badań!) niektóre ośrodki przy dużych krwawieniach u kobiet miesiączkujących i odmawiających włączenia innych leków zamiast NOAC zalecają przerwę na 2 dni (jak przed dużą operacją), gdy krwawienie jest maksymalne (NOAC działają kilkanaście godzin i po 24 h hemostaza zwykle normalizuje się) w okresie już wtórnej profilaktyki. Na pewno zmiana organiczna w macicy wymaga leczenia, w tym inwazyjnego, bo z czasem krwawienia mogą być obfite nawet bez antykoagulacji.

  • Rozpoznawanie i leczenie ostrej zatorowości płucnej – podsumowanie wytycznych ESC 2014
    Cz. 5. Sytuacje szczególne
    Więcej

    Skróty: angio-MR – angiografia metodą rezonansu magnetycznego, angio-TK – angiografia metodą tomografii komputerowej, APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, CUS – ultrasonograficzny test uciskowy, INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany, HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, HNF – heparyna niefrakcjonowana, NP – nadciśnienie płucne, PESI – wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, sPESI – uproszczony wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, TEE – badanie echokardiograficzne przezprzełykowe, VKA – antagonista witaminy K, V/Q – wentylacyjno-perfuzyjna, ZP – zatorowość płucna, ZŻG – zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Sytuacje szczególne

    Zatorowość płucna u kobiet w ciąży

    1. Podejrzenie ZP u kobiety w ciąży wymaga formalnej oceny diagnostycznej przy użyciu zwalidowanych metod [I/C].
    2. Można rozważyć:
    1) oznaczenie dimeru D – w celu uniknięcia zbędnego napromieniania, ponieważ ujemny wynik tego badania ma podobne znaczenie kliniczne jak u kobiet niebędących w ciąży [IIb/C]
    2) wykonanie CUS żył – w celu uniknięcia zbędnego napromieniania, ponieważ rozpoznanie proksymalnej ZŻG potwierdza ZP [IIb/C]
    3) wykonanie scyntygrafii perfuzyjnej – w celu wykluczenia podejrzewanej ZP u kobiet w ciąży, z prawidłowym wynikiem RTG klatki piersiowej [IIb/C].
    3. Należy rozważyć wykonanie angio-TK w razie nieprawidłowego obrazu RTG klatki piersiowej lub jeśli scyntygrafia płuc nie jest szybko dostępna [IIa/C].
    4. Zalecanym lekiem przeciwkrzepliwym w leczeniu ZP u kobiet w ciąży niebędących w stanie wstrząsu i bez hipotensji jest HDCz w dawce dostosowywanej do masy ciała [I/B].

    Zatorowość płucna u chorych na nowotwór złośliwy

    1. Przypadkowo wykryta ZP u chorego na nowotwór złośliwy wymaga takiego samego postępowania jak objawowa ZP [IIa/C].
    2. Ujemny wynik oznaczenia dimeru D ma taką samą wartość wykluczającą rozpoznanie, jak u chorych bez nowotworu złośliwego [IIa/B].
    3. U chorego z ZP i nowotworem złośliwym należy rozważyć:
    1) stosowanie podskórne HDCz w dawce dostosowywanej do masy ciała przez pierwsze 3–6 miesięcy [IIa/B]
    2) przedłużone leczenie przeciwkrzepliwe (poza początkowe 3–6 miesięcy) bezterminowo lub do czasu wyleczenia z nowotworu [IIa/C].

    Czytaj dalej: Komentarz do wytycznych