5 marca 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Hematolog Katowice

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • Czy chory po epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej może uprawiać sport?
    Wysłuchaj opinii eksperta - prof. dr. hab. med. Wojciecha Drygasa.
    Więcej

    Wywiad zarejestrowany podczas konferencji „Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – niedoceniany problem”, która odbyła się 13 października 2014 r.

  • Czy u osób uprawiających maraton występuje zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej?
    Wysłuchaj opinii eksperta - prof. dr. hab. med. Wojciecha Drygasa.
    Więcej

    Wywiad zarejestrowany podczas konferencji „Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – niedoceniany problem”, która odbyła się 13 października 2014 r.

  • Jak należy rozumieć termin „zespół krwotoczno-zakrzepowy”?
    Jak często występuje i u jakich chorych należy go podejrzewać? Na czym polega leczenie i gdzie powinno być prowadzone?
    Więcej

    Wywiad zarejestrowany podczas konferencji „Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – niedoceniany problem”, która odbyła się 13 października 2014 r.

  • Zakrzepica – cichy zabójca
    Zakrzepica rocznie zabija w Polsce ok. 50 tys. osób, czyli średniej wielkości miasto – alarmują eksperci.
    Więcej

    Zakrzepica rocznie zabija w Polsce ok. 50 tys. osób, czyli średniej wielkości miasto – alarmują eksperci.

    Choroba zakrzepowo zatorowa zabija w Polsce ok. 140 osób dziennie. Dotyka młodych i starszych, na pierwszy rzut oka zdrowych ludzi. Statystyki wskazują, że rocznie w Unii Europejskiej na zakrzepicę umiera 0,5 mln osób, a zatem więcej niż z powodu wypadków drogowych, raka prostaty, raka piersi, czy AIDS. Na temat zakrzepicy dyskutowali eksperci – goście programu „Świat się kręci” 2 marca.

    - Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa to są dwie choroby: na jednym biegunie jest zakrzepica żył głębokich, która może z kolei prowadzić do zatoru tętnicy płucnej – powiedziała dr Małgorzata Dybowska, angiolog. Zator ten bardzo często okazuje się śmiertelny.

    Mimo iż zakrzepica to trzecia pod względem częstości występowania choroba układu krążenia – po chorobie wieńcowej i udarze mózgu – to opinia publiczna ma niewielką świadomość tego zagrożenia. – Wynika to z tego, że objawy zarówno zakrzepicy żył głębokich jak i zatorów tętnicy płucnej nie są charakterystyczne i czasem słabo wyrażone. Często nikt nie wiąże tego, że ból nogi może zwiastować śmiertelne zagrożenie - mówiła Dybowska.

    - Objawami z którymi pacjent powinien zgłosić się do lekarza rodzinnego są: obrzęk, ból, ból przy ucisku, zaczerwienienie, a więc niewielkie objawy – podkreślała dr Ewa Trzepla z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

  • Komentarz do wytycznej ESC 2014: Rozpoznawanie i leczenie ostrej zatorowości płucnej
    Więcej

    KOMENTARZ

    do wytycznej: Rozpoznawanie i leczenie ostrej zatorowości płucnej. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2014

    prof. dr hab. n. med. Adam Torbicki
    Klinika Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku

    Jak cytować: Torbicki A.: Komentarz. W: Referowska M., Leśniak W.: Rozpoznawanie i leczenie ostrej zatorowości płucnej: podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2014. Med. Prakt., 2015; 1: 35–36

    Trzecia to już edycja wytycznych ESC dotyczących trzeciej co do częstości przyczyny przedwczesnych zgonów sercowo-naczyniowych (po zawale serca i udarze mózgu). Od prostego wyliczenia zmian wprowadzonych w stosunku do poprzednich zaleceń ważniejsze dla klinicystów praktyków jest podsumowanie aktualnie zalecanych strategii postępowania.

    W diagnostyce nastąpiły stosunkowo najmniejsze zmiany. U chorych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym umocniła się pozycja ujemnego wyniku pomiaru stężenia dimeru D w uzasadnieniu odstąpienia od antykoagulacji bez wykonywania badań obrazowych pomimo pośredniego lub małego klinicznego prawdopodobieństwa ostrej zatorowości płucnej (OZP). Warto podkreślić, że dotyczy to także kobiet w ciąży i chorych na nowotwory złośliwe. Co więcej – pojawiły się przekonujące dane, że u osób po 50. roku życia tym ujemnym wynikiem oznaczenia dimeru D może być stężenie większe niż standardowe, wyliczane indywidualnie z uwzględnieniem wieku pacjenta. Głównym narzędziem diagnostycznym w OZP pozostaje angio-TK, chociaż perfuzyjna scyntygrafia płucna znakomicie nadaje się do wykluczania OZP, zwłaszcza u pacjentów bez zmian miąższowych w RTG klatki piersiowej, w tym u kobiet w ciąży, u których jest to metoda pierwszego wyboru z uwagi na mniejsze napromienienie piersi. Nadal w niełasce pozostaje angiografia metodą rezonansu magnetycznego, cechująca się co prawda bardzo dobrą swoistością, ale zdecydowanie niewystarczającą do wykluczenia OZP czułością, a także dużym odsetkiem badań technicznie niedoskonałych.

    W ocenie prognostycznej i w terapii doszło do kilku istotnych modyfikacji. Pojawia się bowiem kategoria pośredniego wysokiego ryzyka zgonu, odpowiadająca populacji badania PEITHO, którego omówienie wraz z komentarzem opublikowano w „Medycynie Praktycznej” w 2014 roku (Med. Prakt., 2014; 7-8: 118–119). Chorzy z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, ale z cechami przeciążenia prawej komory (w echokardiografii lub angio-TK) i jednocześnie z dodatnim wynikiem oznaczenia biomarkerów (zwłaszcza troponiny sercowej) kwalifikują się do bacznego monitorowania, ponieważ zagraża im destabilizacja hemodynamiczna wymagająca doraźnej „reperfuzji płucnej” (nowy termin zbliżający OZP do ostrych zespołów wieńcowych). Najczęściej będzie to tromboliza, ale u pacjentów, u których jest ona przeciwwskazana, oprócz leczenia operacyjnego pojawia się również alternatywa interwencji przezskórnych, ewentualnie ze zredukowaną dawką leku trombolitycznego podawanego przez cewnik znajdujący się w tętnicy płucnej. To samo dotyczy także pierwotnej reperfuzji, pozostającej strategią pierwszego wyboru u chorych we wstrząsie lub z objawową hipotensją. Tacy chorzy są zagrożeni bardzo wczesnym zgonem, dlatego zasadnicze znaczenie ma błyskawiczne postępowanie diagnostyczne albo z użyciem angio-TK, albo przyłóżkowego badania echokardiograficznego. To ostatnie można rozszerzyć o badanie przezprzełykowe proksymalnych tętnic płucnych i/lub ocenę proksymalnych żył kończyn dolnych za pomocą ultrasonograficznego testu uciskowego. Zwłaszcza wówczas gdy echokardiografia będzie z konieczności głównym – oprócz obrazu klinicznego – uzasadnieniem jednego ze sposobów terapii reperfuzyjnej (z których wszystkie są obciążone dużym ryzykiem powikłań), takie „bezpośrednie” uwidocznienie skrzeplin pomaga w trudnych decyzjach terapeutycznych.

    U osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym zyskuje na znaczeniu ocena kliniczna z użyciem skal PESI i sPESI – w przypadku małej wartości wskaźnika na ich podstawie można kwalifikować pacjenta do grupy obciążonej małym ryzykiem wczesnego zgonu i wcześnie wypisywać do domu ze zleconym leczeniem przeciwkrzepliwym. Chociaż formalnie zalecana, jest to jednak nadal dość odważna strategia. Dlatego nie będzie nic złego w tym, aby przed rozstaniem się z pacjentem po wypisaniu mu recepty (np. na jeden z nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych niebędących antagonistami witaminy K) spojrzeć, czy w angio-TK lub w echokardiografii nie dominuje przypadkiem prawa komora. Wówczas wypis trzeba będzie o kilka dni odłożyć.

    Wspomniałem już o nowych doustnych antykoagulantach, które szeroką ławą wchodzą do terapii także OZP, zgodnie z rozszerzonymi wskazaniami rejestracyjnymi. Dwa z nich (apiksaban i rywaroksaban) można stosować od samego początku terapii OZP w dawce zmniejszanej następnie odpowiednio po tygodniu lub 3 tygodniach – zgodnie z zaleceniami producenta. Chociaż po tych lekach, jak również po dabigatranie, który jest alternatywą dla przewlekłej profilaktyki wtórnej po OZP, spodziewamy się podobnych efektów i mniejszej częstości powikłań krwotocznych niż podczas terapii stosowanych dotychczas – to nie znamy ich jeszcze dostatecznie długo, by mieć do nich bezgraniczne zaufanie. Wytyczne przedstawiają te leki jako alternatywę leczenia OZP, nie eliminując jednak wcale terapii klasycznych, niewolnych od powikłań, których czas występowania i sposoby zwalczania znamy już od dekad.

    W profilaktyce wtórnej jednak już teraz widać z codziennej praktyki klinicznej, że pacjenci w większości wolą wielomiesięczną farmakoterapię doustną w nowym wydaniu. Jej zalecany okres trwania się nie zmienił: w przypadku epizodów OZP jednoznacznie sprowokowanych ostrym czynnikiem ryzyka wynosi 3 miesiące, a we wszystkich innych przypadkach – jest dłuższy. Jak długi – nadal nie wiadomo. U chorych na nowotwory złośliwe trwa on przewlekle lub do czasu wyleczenia nowotworu. To zresztą jedyna grupa, w której nadal zaleca się stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych od chwili rozpoznania przez pierwsze 3–6 miesięcy. Pacjentom tym – podobnie jak kobietom w ciąży – poświęcono osobne rozdziały w wytycznych, dlatego ze względu na specyfikę tych zagadnień warto się z nimi dokładniej zapoznać. Trzecią grupą, której poświęcono w wytycznych szczególną uwagę, są pacjenci z pozostałościami materiału zatorowego w tętnicach płucnych na tyle istotnymi hemodynamicznie, że prowadzącymi do przeciążenia pozostałego, drożnego łożyska płucnego, jego przebudowy i postępującego przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (chronic thromboembolic pulmonary hypertension – CTEPH).

    Taki scenariusz – na szczęście dotyczący zapewne jedynie około 1% osób po OZP – wymaga dożywotniej antykoagulacji oraz skierowania do ośrodka referencyjnego w celu odpowiedzialnego wyboru optymalnej terapii – kardiochirurgicznej (endarterektomia), przezskórnej (balonowa angioplastyka płucna) i/lub farmakologicznej (nowo zarejestrowany dla tego wskazania bezpośredni stymulator cyklazy guanylowej – riociguat). Nie ma konieczności aktywnych badań przesiewowych w kierunku tej choroby u wszystkich osób, które przebyły zatorowość płucną. Jednak jeśli pacjent po epizodzie OZP, pomimo prawidłowego leczenia przeciwkrzepliwego, nie powraca do zwykłej wydolności fizycznej lub pojawiają się u niego nowe dolegliwości, zwłaszcza duszność wysiłkowa, to bezwzględnie wymaga echokardiografii, a w przypadku podejrzenia przeciążenia prawej komory – scyntygrafii i ewentualnej dalszej specjalistycznej diagnostyki obrazowej i hemodynamicznej.

    Wiedza związana z diagnostyką, a zwłaszcza z terapią przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego rozwija się w ostatnim okresie szczególnie dynamicznie, i dlatego już dziś zapraszam Czytelników „Medycyny Praktycznej” do zapoznania się z planowanymi na jesień 2015 wytycznymi ESC dotyczącymi nadciśnienia płucnego, w których nowa, wypracowywana obecnie wiedza – zwłaszcza dotycząca farmakoterapii oraz plastyki tętniczek płucnych w CTEPH – zostanie uwzględniona.