27 kwietnia 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Gastrolog Kielce

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

Lekarz Dariusz Sołowiej

Gastrolog

Gastroenterologia

Lekarz Ewa Wrzesińska

Internista, Gastrolog

Choroby wewnętrzne, Gastroenterologia

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • Jaka jest skuteczność stosowania probiotyków, prebiotyków i synbiotyków w zespole jelita drażliwego i przewlekłym zaparciu idiopatycznym?
    Przedstawiony przegląd systematyczny z komentarzem prof. Hanny Szajewskiej stanowi podsumowanie aktualnego stanu wiedzy na temat stosowania probiotyków i prebiotyków w leczeniu zespołu jelita drażliwego (IBS) oraz przewlekłego zaparcia idiopatycznego.
    Więcej

    Opracowali: dr. n. med. Małgorzata Kołcz, Karolina Moćko, dr n. med. Jan Brożek
    Konsultowała prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

    Skróty: bd – brak danych, CI – przedział ufności, ITT – (analiza wyników w grupach wyodrębnionych) zgodnie z zaplanowanym leczeniem, NNHnumber needed to harm, NNTnumber needed to treat, RCT – badanie z randomizacją, RR – ryzyko względne, SMD – standaryzowana średnia różnic

    Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą 43 RCT (37 – zespół jelita drażliwego, 6 – przewlekłe zaparcie idiopatyczne) opublikowanych w latach 1989–2013; analiza ITT

    Populacja: dorośli chorzy z zespołem jelita drażliwego lub z przewlekłym zaparciem idiopatycznym (kobiety 26–100%)

    Interwencja: probiotyk lub kombinacja probiotyków (38 RCT), prebiotyk (1), synbiotyk (4)

    Kontrola: placebo
    W grupach probiotyku stosowano głównie różne gatunki i szczepy Lactobacillus (w 27 RCT, w tym w 18 w kombinacji z innymi bakteriami).

    Wyniki: p. tab. 1 i 2

    Tabela 1. Probiotyki i synbiotyki, w porównaniu z placebo, u dorosłych z zespołem jelita drażliwego (IBS) w ciągu ≥7 dni leczenia
    Punkty końcoweLiczba badań/osóbPlacebo (%)Probiotyk lub synbiotyk (%)RR (95% CI)NNT (95% CI)
    probiotyki vs placebo
    utrzymywanie się objawów IBS23/257573,155,80,79 (0,7–0,89)7 (4–13)
         NNH (95% CI)
    objawy niepożądanea24/2407 13,8 16,5 1,21 (1,02–1,44) 35 (16–362)
        Wielkość efektu (SMD)b (95% CI)
    nasilenie objawów IBS lub bólu brzucha 24/2016bdbdo 0,25 mniejsze (0,36–0,14)
    nasilenie wzdęcia brzucha 17/1446bd bd o 0,15 mniejsze (0,27–0,03)
    nasilenie oddawania gazów jelitowych 10/741 bd bd o 0,23 mniejsze (0,38–0,07)
    nasilenie gwałtownych parć na stolec6/635 bd bd o 0,10 mniejsze (od o 0,30 mniejsze do o 0,10 większe)
    synbiotyki (probiotyk i prebiotyk łącznie) vs placebo
        RR* (95% CI) NNT* (95% CI)
    utrzymywanie się objawów IBS1/6888,220,60,23 (0,12–0,46) 2 (2–3)
        Wielkość efektu (SMD)b (95% CI)
    nasilenie objawów IBS lub bólu brzucha 2/185bd bd o 1,73 mniejsze (od o 3,73 mniejsze do o 0,27 większe)
    * RR i NNT obliczone na podstawie rzeczywistej liczby punktów końcowych zaobserwowanych w badanych grupach
    a Jakiekolwiek objawy niepożądane łącznie; autorzy przeglądu nie podali, jakie objawy niepożądane brano pod uwagę w poszczególnych badaniach.
    b Mniejsze wartości oznaczają większą poprawę; wielkość efektu (SMD) w praktyce interpretuje się zwykle w następujący sposób: 0,2 – mały efekt, 0,5 – umiarkowany efekt, 0,8 – duży efekt.

    Tabela 2. Probiotyki, prebiotyki i synbiotyki, w porównaniu z placebo, u dorosłych z przewlekłym zaparciem idiopatycznym w ciągu ≥7 dni leczenia
    Punkty końcoweLiczba badań/osóbPlacebo (%)Probiotyk, prebiotyk lub synbiotyk (%)RR (95% CI)NNT (95% CI)
    probiotyki vs placebo
    niepowodzenie leczenia 2/11058,218,20,29 (0,07–1,12)
        Średnia różnica (95% CI)
    liczba stolców w ciągu tygodnia 2/165bdbdo 1,49 więcej (1,02–1,96)
    prebiotyki vs placebo
        RR* (95% CI)NNT* (95% CI)
    złagodzenie zaparć 1/60 31,332,11,03 (0,49–2,16)
        Średnia różnica (95% CI)
    liczba stolców w ciągu tygodnia 1/60bdbd o 0,75 mniej (od o 2,37 mniej do o 0,87 więcej)
    synbiotyki (probiotyk i prebiotyk łącznie) vs placebo
        RR (95% CI)NNT (95% CI)
    niepowodzenie leczenia 2/16672,392,8 0,78 (0,67–0,92) 5 (3–14)
    * RR obliczone na podstawie rzeczywistej liczby punktów końcowych zaobserwowanych w badanych grupach

    Wnioski

    U chorych z zespołem jelita drażliwego stosowanie probiotyków przez ≥7 dni, w porównaniu z placebo, zwiększa prawdopodobieństwo ustąpienia objawów, zmniejsza nasilenie objawów, uczucie wzdęcia i częstość oddawania gazów jelitowych, ale wiąże się z większą częstością objawów niepożądanych. Wyniki dostępnych badań nie pozwalają precyzyjnie oszacować efektu przyjmowania prebiotyków, probiotyków albo synbiotyków przez chorych z przewlekłym zaparciem idiopatycznym.

    KOMENTARZ

    prof. Hanna Szajewska

    Jak cytować: Szajewska H.: Komentarz. W: Probiotyki, prebiotyki i synbiotyki w leczeniu zespołu jelita drażliwego i przewlekłego zaparcia idiopatycznego – przegląd systematyczny. Med. Prakt., 2015; 1: 122–124

    Wokół stosowania probiotyków lub prebiotyków (jeżeli są stosowane łącznie, nazywa się je synbiotykami) w ciągu ostatnich kilkunastu lat powstało wiele sprzecznych opinii. Często dostępne jako suplementy diety, są reklamowane jako produkty przynoszące znaczne korzyści zdrowotne. Czy istotnie tak jest? Jakie faktyczne korzyści daje ich spożywanie? Jakie probiotyki i/lub prebiotyki wybrać? Takie i podobne pytania coraz częściej zadają zarówno pacjenci, jak i lekarze. Przedstawiony w tym numerze „Medycyny Praktycznej” przegląd systematyczny z metaanalizą1, opracowany przez bardzo doświadczonych autorów, stanowi podsumowanie aktualnego stanu wiedzy na temat stosowania probiotyków i/lub prebiotyków w leczeniu zespołu jelita drażliwego (IBS) i przewlekłego zaparcia idiopatycznego. Najbardziej przekonujące są dane dotyczące skuteczności probiotyków (jako grupy) w leczeniu IBS (aby uzyskać ustąpienie objawów IBS u jednego chorego należy stosować probiotyk przez ≥7 dni u 7 chorych [NNT 7]). Dane dotyczące poszczególnych szczepów (a taka informacja ma zasadnicze znaczenie) są bardzo ograniczone.

    Najbardziej kontrowersyjną kwestią, dotyczącą wielu metaanaliz oceniających skuteczność probiotyków, jest zasadność łączenia wyników badań z zastosowaniem różnych szczepów prebiotycznych/probiotycznych. Zbiorcza analiza badań daje wprawdzie pełny obraz dostępnych danych naukowych, ale jej wadą jest ryzyko błędnego odniesienia wyników do wszystkich szczepów poddanych ocenie. Kompromisem wydaje się przedstawienie z góry zaplanowanej analizy w zależności od szczepu probiotycznego.
    Autorzy komentowanej metaanalizy tylko częściowo ułatwili podjęcie decyzji o wyborze właściwego preparatu, przedstawiając (w pełnej wersji artykułu) wyniki analizy w zależności od rodzaju (np. Lactobacillus, Bifidobacterium), chociaż nie szczepu bakterii.

    Wnioski praktyczne: zgodnie z aktualnym stanowiskiem grupy ekspertów American College of Gastroenterology probiotyki mogą mieć zastosowanie w leczeniu chorych z IBS, ale problemem nadal pozostaje wybór właściwego probiotyku.2 Obiecujące (co nie znaczy mocne) są dane dotyczące Lactobacillus plantarum DSM 9843 (inna nazwa to L plantarum 299v, preparat dostępny w Polsce). Dane dotyczące skuteczności probiotyków i/lub prebiotyków w leczeniu przewlekłego zaparcia idiopatycznego są ograniczone i na obecnym etapie wiedzy nie ma wskazań do ich rutynowego stosowania w tej grupie chorych.

    Piśmiennictwo do komentarza:


    1. Ford A.C., Quigley E.M.M., Lacy B.E. i wsp.: Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol., 2014; 109: 1547–1561
    2. Ford A.C., Moayyedi P., Lacy B.E. i wsp.; Task Force on the Management of Functional Bowel Disorders: American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am. J. Gastroenterol., 2014; 109 (supl. 1): S2–S26

  • Komentarz do wytycznych BSG dot. rozpoznawania i leczenia celiakii
    Aktualne wytyczne BSG to już trzeci dokument dotyczący diagnostyki i leczenia celiakii opublikowany w ciągu ostatnich 2 lat. Wcześniejsze zostały opracowane przez ESPGHAN oraz ACG. Komentarz prof. dr hab. n. med. Hanny Szajewskiej podsumowuje najważniejsze problemy związane z diagnostyką i leczeniem celiakii, uwzględniając różnice stanowisk w/w towarzystw naukowych.
    Więcej

    Jak cytować: Szajewska H.: Komentarz. W: Strzeszyński Ł.: Rozpoznawanie i leczenie celiakii u dorosłych według wytycznych British Society of Gastroenterology 2014. Med. Prakt., 2014; 12: 69–70, 77

    Przedstawione w bieżącym numerze „Medycyny Praktycznej” aktualne wytyczne British Society of Gastroenterology (BSG) to już trzeci dokument dotyczący diagnostyki i leczenia celiakii opublikowany w ciągu ostatnich 2 lat. Wcześniejsze zostały opracowane przez European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)1 oraz American College of Gastroenterology (ACG)2. Najbardziej rewolucyjne są wytyczne ESPGHAN. Algorytm postępowania diagnostycznego dla dzieci i młodzieży zakłada możliwość odstąpienia od biopsji jelita cienkiego u chorego z objawami klinicznymi charakterystycznymi dla celiakii, jeżeli dodatkowo są spełnione wszystkie 3 warunki: obecność przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej w stężeniu co najmniej 10-krotnie przekraczającym górną granicę normy, obecność przeciwciał przeciwendomyzjalnych oraz dodatni wynik badania genetycznego HLADQ2/ DQ8.

    W porównaniu z postępowaniem u dzieci i młodzieży najważniejszą różnicą w aktualnych wytycznych BSG jest stanowisko odnośnie do biopsji jelita cienkiego. Według BSG, ale też zgodnie z wytycznymi ACG,2 u dorosłych badanie histologiczne błony śluzowej jelita cienkiego ma nadal podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu celiakii i nie może być zastąpione badaniami serologicznymi. Słuszność stanowiska autorów wytycznych jest jednak kwestionowana przez niektórych naukowców zajmujących się celiakią.3 Według nich, podobnie jak ma to miejsce w przypadku dzieci, w niektórych przypadkach możliwe powinno być odstąpienie od biopsji.

    Osobiście uważam, że prawidłowe rozpoznanie celiakii jest na tyle istotne, chociażby w związku z koniecznością stosowania diety bezglutenowej przez całe życie, że należy dołożyć wszelkich starań, aby diagnoza była niepodważalna. Stąd ostrożne stanowisko BSG – zwłaszcza w świetle tego, że u dorosłych zwykle dominują objawy pozajelitowe – wydaje się rozsądne. Również w środowisku pediatrów istnieją obawy, czy aktualne wytyczne ESPGHAN nie spowodują problemów diagnostycznych. Mając powyższe na uwadze, w ramach ESPGHAN aktualnie prowadzone jest badanie ProCeDE (Prospective Coeliac Disease Diagnostic Evaluation). Jego celem jest między innymi prospektywna ocena diagnostyki celiakii bez potwierdzającej rozpoznanie biopsji jelita cienkiego.

    W wytycznych BSG sporo miejsca poświęcono diagnostyce serologicznej. Za rozpoznaniem celiakii przemawia obecność autoprzeciwciał przeciwendomyzjalnych, przeciwko transglutaminazie tkankowej 2 i/lub przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny w klasie IgA (albo w klasie IgG u chorych z niedoborem IgA). Problemem bywa wiarygodność niektórych badań w warunkach innych niż dla celów naukowych. Aby diagnostyka serologiczna była miarodajna, konieczna jest stała kontrola jakości na poziomie krajowym i międzynarodowym.1 Coraz powszechniejsze są badania genetyczne. Nieobecność antygenów HLA-DQ2 lub DQ8 w zasadzie wyklucza rozpoznanie celiakii; ich obecność wskazuje na predyspozycję genetyczną, ale nie jest równoznaczna z rozpoznaniem choroby. Dostępność badań genetycznych jest coraz lepsza, ale nadal nie jest powszechna, a barierą bywa cena.

    Wytyczne BSG zostały opracowane przez zespół wielodyscyplinarny, z udziałem m.in. pediatrów. Również niniejszy komentarz napisany jest przed pediatrę. Nie powinno to dziwić. Chociaż możliwe jest ujawnienie się celiakii w każdym wieku, zwykle choroba rozpoczyna się w dzieciństwie. Przewlekły charakter choroby sprawia, że opiekę nad chorym przejmują lekarze zajmujący się dorosłymi. Stąd zasadność wspólnego opracowania wytycznych i dyskusji na temat optymalnych metod rozpoznawania celiakii i postępowania terapeutycznego.

    Na marginesie wytycznych BSG warto zwrócić uwagę na kilka praktycznych aspektów dotyczących chorób związanych z glutenem.

    Nazewnictwo. W 2012 roku podjęto próbę uporządkowania terminologii chorób związanych z glutenem, a efektem były dwie niezależne publikacje.4,5 Mimo że część autorów brała udział w opracowaniu obu dokumentów, to są między nimi różnice. W pierwszym dokumencie jako choroby związane z glutenem wymieniono: celiakię, zapalenie opryszczkowate skóry, ataksję glutenową, alergię na pszenicę oraz nadwrażliwość na gluten. Ta ostatnia została zdefiniowana jako nietolerancja glutenu przy ujemnych wynikach tradycyjnych testów diagnostycznych (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej i/lub przeciwko endomyzjum mięśni gładkich [po wykluczeniu niedoboru IgA], prawidłowy wynik badania histologicznego bioptatu dwunastnicy; swoiste IgE oraz testy skórne) i nieswoistych objawach klinicznych, potwierdzonych jedynie wynikiem testu prowokacji i wycofania glutenu metodą ślepej próby.4

    Drugi dokument (notabene przygotowany przy znaczącym udziale autorów wytycznych BSG) szczegółowo omawia choroby związane z glutenem, do których zaliczono: celiakię, zapalenie opryszczkowate skóry, ataksję glutenową oraz nieceliakalną nadwrażliwość na gluten. Według autorów ten ostatni termin powinien być używany zamiast terminu „nadwrażliwość na gluten”. W odróżnieniu od wcześniejszego dokumentu nie wyodrębniono alergii na gluten/pszenicę.5

    Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (ang. non-coeliac gluten sensitivity – NCGS). Bez względu na wątpliwości dotyczące terminologii faktem jest, że wśród osób z objawami wywołanymi przez gluten (zarówno ze strony przewodu pokarmowego, jak i z objawami pozajelitowymi), tylko część spełnia kryteria rozpoznania celiakii lub alergii na pszenicę.4,6 U takich chorych coraz częściej rozpoznaje się NCGS. Przedmiotem dyskusji pozostaje tak istnienie samej jednostki chorobowej, jak i czynnik ją wywołujący. Poza glutenem rozważana jest rola fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (ang. fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols – FODMAP).7 Uznając rolę glutenu, w leczeniu NCGS stosuje się dietę bezglutenową. Błędem jest zastosowanie diety bezglutenowej bez wcześniejszego wykluczenia celiakii i alergii na pszenicę.

    Dieta bezglutenowa – nowa moda? Coraz powszechniejsze staje się stosowanie diety bezglutenowej bez żadnych medycznych wskazań. Prawdopodobnie ma to związek z popularnością książki amerykańskiego kardiologa Williama Davisa „Dieta bez pszenicy”. Wcześniej podobną popularnością cieszyły się inne diety, takie jak np. ubogowęglowodanowa dieta Atkinsa, dieta białkowa lub dieta niełączenia (tzn. białka i węglowodany oddzielnie). Podobnie jak inne mody na cudowne diety moda na dietę bezglutenową prawdopodobnie przeminie. Nim tak się stanie, warto wiedzieć, że dobrze zbilansowana dieta bezglutenowa nie stanowi zagrożenia dla zdrowia, choć zwykle jest droższa niż zwykła dieta.8 Problemem może być natomiast niekontrolowane stosowanie diety bezglutenowej, zwłaszcza jeżeli dotyczy małych dzieci lub młodzieży w wieku pokwitaniowym.

    Jednak korzyści ze stosowania diety bezglutenowej, w porównaniu z dietą zawierającą gluten, u zdrowej osoby nie są jasne. Niewątpliwie na popularności diety bezglutenowej zyskują osoby faktycznie wymagające jej przestrzegania. Zdecydowanie łatwiej jest kupić produkty bezglutenowe. Większa jest też szansa na danie bezglutenowe w restauracji, barze czy kawiarni.

    Zapobieganie celiakii. Przedmiotem dyskusji pozostaje możliwość zmniejszenia ryzyka wystąpienia celiakii poprzez odpowiednie żywienie we wczesnym okresie życia. Wyniki 2 badań z randomizacją (PreventCD i CELIPREV), opublikowane w październiku 2014 roku w „The New England Journal of Medicine” wykazały, że w grupach zwiększonego ryzyka rozwoju celiakii (krewny I stopnia osoby chorującej na celiakię, dodatni wynik HLADQ i/lub DQ8) czas wprowadzania glutenu do diety niemowlęcia, jak również karmienie piersią, nie wpływają na ryzyko wystąpienia choroby.9,10 Zalecenia wskazujące na konkretny wiek i sposób wprowadzania glutenu w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia celiakii nie mają uzasadnienia. Dotyczy to wszystkich dzieci, bez względu na ryzyko rozwoju celiakii. Wskazana jest aktualizacja zaleceń, uwzględniająca wyniki nowych, wiarygodnych metodologicznie badań.

    Piśmiennictwo:


    1. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabó I.R. i wsp.; ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis; ESPGHAN Gastroenterology Committee; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012; 54: 136–160; errata w: J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012; 54: 572
    2. Rubio-Tapia A., Hill I.D., Kelly C.P. i wsp.; American College of Gastroenterology: ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am. J. Gastroenterol., 2013; 108: 656–676
    3. Hill P., Austin A., Forsyth J., Holmes G.: British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of coeliac disease. Gut, 2014; doi: 10.1136/ gutjnl-2014-308 420
    4. Sapone A., Bai J.C., Ciacci C. i wsp.: Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med., 2012; 10: 13
    5. Ludvigsson J.F., Leffler D.A., Bai J.C. i wsp.: The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 2013; 62: 43–52
    6. Catassi C., Bai J.C., Bonaz B. i wsp.: Non-celiac gluten sensitivity: the new frontier of gluten related disorders. Nutrients, 2013; 5: 3839–3853
    7. Biesiekierski J.R., Peters S.L., Newnham E.D. i wsp.: No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology, 2013; 145: 320–328
    8. Singh J., Whelan K.: Limited availability and higher cost of gluten-free foods. J. Hum. Nutr. Diet., 2011; 24: 479–486
    9. Vriezinga S.L., Auricchio R., Bravi E. i wsp.: Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. N. Engl. J. Med., 2014; 371: 1304–1315
    10. Lionetti E., Castellaneta S., Francavilla R. i wsp.; SIGENP (Italian Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) Working Group on Weaning and CD Risk: Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N. Engl. J. Med., 2014; 371: 1295–1303

    Rozpoznawanie i leczenie celiakii u dorosłych według wytycznych British Society of Gastroenterology 2014

  • Do 84% zakażeń HCV dochodzi w placówkach służby zdrowia
    Organizacje pacjentów zaapelowały podczas wtorkowej konferencji naukowej w Sejmie o wdrożenie programu zapobiegania i zwalczania HCV. Z danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-PZH wynika, że w Polsce do 84% zakażeń wirusem HCV dochodzi w placówkach służby zdrowia.
    Więcej

    Organizacje pacjentów zaapelowały podczas wtorkowej konferencji naukowej w Sejmie o wdrożenie programu zapobiegania i zwalczania HCV. Z danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-PZH wynika, że w Polsce do 84% zakażeń wirusem HCV dochodzi w placówkach służby zdrowia.

    Na świecie zakażonych WZW C jest 130-170 mln osób, z czego niemal 18 mln to Europejczycy. W Polsce wirusowym zapaleniem wątroby typu C zakażone jest ok. 1% populacji.

    Co piąta osoba własnymi siłami zwalcza zakażenie HCV, natomiast u pozostałych pacjentów zakażenie ma formę przewlekłą. Prof. Waldemar Halota, prezes Polskiej Grupy Ekspertów HCV podkreślił podczas konferencji, że co piąty pacjent z przewlekłym zakażeniem HCV jest narażony na marskość wątroby i raka wątroby.

    Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny w Polsce do 84% zakażeń dochodzi w placówkach służby zdrowia. Pozostałe przypadki to między innymi zabiegi kosmetyczne, tatuaże i przyjmowanie narkotyków.

    Prof. Rafał Gierczyński, p.o. Dyrektora NIZP-PZH zwrócił uwagę na problem nieprzestrzegania w placówkach służby zdrowia procedur związanych m.in. ze sterylizacją. "Nie ma tej świadomości, że nawet jeden błąd w tym procesie może spowodować zakażenie kolejnych osób" - podkreślił.

    Zakażenia HCV w Polsce są wykrywane w niewielkim stopniu, najczęściej przypadkowo np. podczas badań przeprowadzanych wśród dawców krwi, kobiet w ciąży lub podczas pobytu w szpitalu.

    "HCV jest to jedna z nielicznych chorób przewlekłych, które możemy trwale wyleczyć farmakologicznie" - powiedziała prof. Anna Piekarska kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego. Podkreśliła również, że obecnie można nie tylko zatrzymać proces chorobowy w wątrobie, ale nawet go cofnąć.

    Warunkiem skuteczności leczenia, jak powiedziała prof. Piekarska, jest dostęp lekarzy do różnych, nowoczesnych metod terapii HCV, m.in. dlatego, że nie wszyscy pacjenci mogą przyjmować leki zawierające interferon.

    Prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych prof. Małgorzata Pawłowska zwróciła uwagę, że szacując koszty WZW C należy pamiętać zarówno o wydatkach na leczenie (ponad 200 mln zł), jak i o kosztach pośrednich (np. związanych z absencją w pracy lub kosztami renty), które łącznie oszacowano na ok. 585 mln zł.

    Leczenie WZW C jest uciążliwe, w trakcie terapii pacjent jest bardzo osłabiony, niekiedy choroba prowadzi do depresji. Prezes Fundacji Gwiazda Nadziei Barbara Pepke zwróciła uwagę, że skuteczność terapii w Polsce wynosi od 40 do 70%, a po nieudanych terapiach jest ok. 2 tys. pacjentów.

    Koalicja Hepatologiczna zrzeszająca organizacje pacjentów od wielu lat wskazuje na potrzebę wdrożenia narodowego programu zapobiegania i zwalczania HCV. Jak powiedziała Pepke konieczne jest również pilne wpisanie badania przesiewowego anty-HCV do koszyka świadczeń gwarantowanych. Koalicja apeluje m.in. o stworzenie strategii optymalizacji opieki nad pacjentami zakażonymi wirusem HCV z naciskiem na poprawę dostępu do diagnozowania oraz do innowacyjnych terapii.

    Łukasz Pera z Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji MZ zapewnił, że w resorcie zdrowia trwają prace mające na celu objęcie finansowaniem ze środków publicznych terapii bezinterferonowych. Ten rodzaj terapii, jak szacuje MZ, podwyższy roczne koszty leczenia pacjentów zakażonych HCV do ok. 300 mln zł. Decyzja o refundacji prawdopodobnie zostanie podjęta jesienią tego roku.

    We wtorek w Sejmie odbyła się konferencja "Epidemiologia, diagnostyka i terapia HCV" organizowana przez Podkomisję stałą ds. Zdrowia Publicznego z inicjatywy Koalicji Hepatologicznej. Wydarzenie zostało objęte honorowym patronatem Marszałka Sejmu Radosława Sikorskiego.

  • Mniej zakażeń przewodu pokarmowego spowodowanych przez salmonellę, a więcej przez norowirusy
    Dzięki podjętym działaniom udało się w Polsce zmniejszyć zagrożenie zatruciami pokarmowymi spowodowanymi przez salmonellę, ale wirusy trzymają się mocno – mówiła dr Małgorzata Sadkowska–Todys z NIZP-PZH podczas konferencji „Bezpieczna żywność - od pola do stołu” zorganizowanej z okazji Światowego Dnia Zdrowia.
    Więcej

    Dzięki podjętym działaniom udało się w Polsce zmniejszyć zagrożenie zatruciami pokarmowymi spowodowanymi przez salmonellę, ale wirusy trzymają się mocno – mówiła dr Małgorzata Sadkowska–Todys z NIZP-PZH podczas konferencji „Bezpieczna żywność - od pola do stołu” zorganizowanej z okazji Światowego Dnia Zdrowia.

    Żywność może zostać skażona lub zanieczyszczona już na etapie produkcji pierwotnej, podczas przetwarzania, w miejscu sprzedaży, w miejscu zbiorowego spożycia a także w prywatnym mieszkaniu.

    Jeszcze latach 90. głównym zagrożeniem były pałeczki Salmonella. Jednak dzięki takim działaniom jak stosowanie w spożyciu zbiorowym proszków jajecznych zamiast świeżych jaj oraz programy eliminacji salmonelli ze stad kur w Polsce i całej Unii Europejskiej zmniejszyła się liczba powodowanych przez nie zakażeń – mówiła dr Sadkowska–Todys.

    Jednak w międzyczasie zyskały na znaczeniu czynniki wirusowe - przede wszystkim norowirusy i rotawirusy. Nadal jednak żywność nie jest rutynowo badana w kierunku zanieczyszczenia wirusami.

    Będące dawniej poważnym zagrożeniem wirusowe zapalenie wątroby typu A powoduje obecnie najwyżej kilkadziesiąt zachorowań rocznie. Wirus jednak stosunkowo często występuje za granicą, np. w Egipcie czy Tunezji. Ryzykowne bywają np. owoce morza czy napoje chłodzone lodem z nieoczyszczonej wody. Dzieci często przechodzą takie zakażenie bezobjawowo, jednak mogą zakażać innych. Dlatego przed zagraniczną wycieczką warto się zaszczepić przeciwko WZW typu A.

    Do około 50 proc. zatruć dochodzi po spożyciu pokarmu w domu – i wciąż w 50-60 proc. takich przypadków chodzi o pałeczki Salmonella. Przyczyną bywa żywność z niepewnego źródła, ale także niewłaściwe przyrządzenie posiłków czy przechowywanie żywności. Surowe mięso, jaja i ryby często zawierają patogenne mikroorganizmy, dlatego surowe mięso trzeba oddzielać od gotowanego czy pieczonego, przechowywać w czystych, zamkniętych pojemnikach na najniższej półce lodówki (aby nic z niego nie wyciekało na inne produkty). Nie należy myć mięsa przed gotowaniem, pieczeniem czy smażeniem, ponieważ bakterie ze zlewu rozprzestrzeniają się po całej kuchni.

    Nawet jeśli kupimy kurczaka skażonego Salmonellą czy bakteriami Campylobacter, nie musi to prowadzić do zatrucia, gdyż bakterie te giną podczas pieczenia czy gotowania. Warunkiem jest jednak, że nie zaczniemy przygotowania posiłku od skażonego kurczaka, przenosząc następnie bakterie z brudnej deski do krojenia czy noża na sałatkę czy wędlinę. Pod względem higienicznym do krojenia najlepiej nadają się deski drewniane oraz szklane, jednak na tych ostatnich tępią się noże.

    Można myć deskę i nóż po krojeniu każdego rodzaju żywności, stosować oddzielne deski i/albo przygotowywać mięso/kurczaka na końcu, po przyrządzeniu potraw spożywanych bez obróbki termicznej.

    Gotowane dania powinny mieć przed tuż przed podaniem temperaturę około 60 stopni, co zapobiega rozwojowi bakterii. Przyrządzonych potraw ani ich resztek nie należy przechowywać w lodówce dłużej niż przez 2 dni. Nie należy wkładać do lodówki gorących potraw, bo podniosą temperaturę wewnątrz, sprzyjając rozwojowi bakterii, a para wodna osiądzie na ściankach, jako szron i utrudni chłodzenie.

    O ile w warunkach domowych zatrucia rzadko dotyczą więcej niż 2-3 osób, to wraz z rozwojem cateringu możliwe stały się zakażenia dotyczące wielu osób w wielu miejscach – wystarczy, że w centrali dojdzie do zakażenia oferowanych dań. Coraz częściej firmy cateringowe obsługują np. szkoły czy szpitale.

    Niezniechęceni wykładem uczestnicy konferencji zjedli wszystkie sałatki i inne dania dostarczone do Państwowego Zakładu Higieny przez firmę cateringową.

  • 28-letni mężczyzna ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz i obecnym we krwi HBsAg
    Mężczyzna został przywieziony karetką pogotowia ratunkowego na izbę przyjęć z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, objawiającego się wymiotami treścią fusowato-krwistą i hipotensją.
    Więcej

    Jak cytować: Hartleb M., Kukla M., Dobras M.: Praktyka kliniczna – hepatologia: 28-letni mężczyzna ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz i obecnym we krwi HBsAg. Med. Prakt., 2015; 2: 95–101

    Skróty: AIH – autoimmunologiczne zapalenie wątroby, ALP – fosfataza zasadowa, ALT – aminotransferaza alaninowa, AN – analogi nukleotydowe/nukleozydowe, ANA – przeciwciała przeciwjądrowe, AST – aminotransferaza asparaginianowa, ggn – górna granica normy, GGTP – γ-glutamylotranspeptydaza, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HCV – wirus zapalenia wątroby typu C, OMED – Organisation Mondiale d’Endoscopie Digestive, SMA – przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

    Opis przypadku

    28-letni mężczyzna został przywieziony karetką pogotowia ratunkowego na izbę przyjęć z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, objawiającego się wymiotami treścią fusowato-krwistą i hipotensją. Pacjent zgłaszał uczucie rozpierania w prawym podżebrzu oraz występujące od około 3 miesięcy narastające osłabienie i zaburzenia koncentracji uwagi.
    Do tej pory nie był hospitalizowany. Od 5 lat jest leczony z powodu choroby Hashimoto lewotyroksyną w dawce 25 µg/d. Alkohol pił okazjonalnie, nie palił papierosów. Przyjmował doraźnie kilka razy w roku dostępne bez recepty leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol lub ibuprofen. Nigdy nie przyjmował substancji psychoaktywnych ani narkotyków. Dwa lata wcześniej wykonano u niego kilka tatuaży w profesjonalnym studiu tatuażu. W wieku 6 lat u chorego wykonano w warunkach ambulatoryjnych szycie rany ciętej okolicy potylicznej głowy. Wywiad rodzinny nie był obciążający.
    W badaniach laboratoryjnych wykonanych przez lekarza rodzinnego około 3 miesiące przed przyjęciem stwierdzono niewielkiego stopnia niedokrwistość mikrocytową, zwiększone aktywności enzymów: aminotransferazy alaninowej (ALT) 230 U/l (N <45 IU/l) i asparaginianowej (AST) 360 U/l (N <35 IU/l), γ-glutamylotranspeptydazy (GGTP) 245 U/l (N <55 IU/l) i fosfatazy zasadowej (ALP) 141 U/l (N 38–126 IU/l) oraz zwiększone stężenie bilirubiny całkowitej 1,55 mg/dl (N 0,3–1,2 mg/dl). W wykonanej ambulatoryjnie ultrasonografii jamy brzusznej uwagę zwracała powiększona wątroba, o wzmożonym, niejednorodnym gruboziarnistym echu i nierównych brzegach. Wymiar prawego płata wątroby wynosił 16 cm, a wymiar podłużny śledziony 20 cm. Układ żyły wrotnej był drożny. Średnica żyły wrotnej wynosiła 16 mm, a żyły śledzionowej 13 mm.

    Pacjent w ostatnim czasie pracował za granicą w jednym z krajów Unii Europejskiej. W związku z narastaniem dolegliwości zgłosił się do lekarza w miejscu pracy. W wykonanych badaniach stwierdzono obecność we krwi HBsAg. Wyłącznie na podstawie antygenemii i zwiększonej aktywności aminotransferaz zaproponowano leczenie przeciwwirusowe (entekawir w dawce 0,5 mg/d). Lek został wykupiony przez pacjenta.

    W badaniu przedmiotowym stwierdzono rozległe tatuaże na skórze klatki piersiowej. Skóra, błony śluzowe i spojówki były blade. Częstotliwość rytmu serca wynosiła 112/min, a ciśnienie tętnicze 90/65 mm Hg. Temperatura ciała wynosiła 36,2°C. W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej wyczuwalna była powiększona, wystająca około 2 cm spod prawego łuku żebrowego wątroba, twarda, niebolesna, o nierównym brzegu. Masa ciała wynosiła 75 kg, wzrost 181 cm (BMI 22,9 kg/m2). Wyniki badań laboratoryjnych wykonanych przy przyjęciu przedstawiono w tabeli. Badanie ogólne moczu nie wykazało nieprawidłowości. Stwierdzono znacznie zwiększone stężenie białka całkowitego we krwi, z małym udziałem odsetkowym albuminy i dużym odsetkiem globulin γ (tab.). Nie stwierdzono w moczu białka Bence’a Jonesa.

    Badania radiologiczne klatki piersiowej i głowy nie wykazały nieprawidłowości. W wykonanej w trybie pilnym panendoskopii w środkowej i dolnej części przełyku widoczne były duże, kręte naczynia żylne, wpuklające się do ponad 50% światła przełyku (żylaki IV stopnia wg OMED) z licznymi znamionami zagrażającego krwawienia pod postacią czerwonych plam i prążków. W dnie i trzonie żołądka błona śluzowa była intensywnie zaczerwieniona z wyraźnie wzmożonym poletkowaniem – obraz odpowiadał gastropatii wrotnej o dużym nasileniu. W świetle przełyku i żołądka nie stwierdzono krwi. Nie uwidoczniono też żylaków dna żołądka. Błona śluzowa w części przedodźwiernikowej żołądka była plamisto zaczerwieniona, obrzęknięta. W części zstępującej dwunastnicy widocznych było kilka skrzepów i resztki zhemolizowanej krwi. Na żylaki przełyku założono 6 gumowych opasek. W ramach farmakologicznej profilaktyki nawrotu krwawienia włączono karwedilol, początkowo w dawce 3,125 mg 2 × dz., którą zwiększono po 2 tygodniach do 6,25 mg 2 × dz.

    Badania wirusologiczne w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus – HBV) ujawniły następujący profil: HBsAg(+), HBe(–), anty-HBe(+), anty-HBc total(+), anty-HBc IgM(–), badanie ilościowe DNA HBV: 40 IU/ml. W pozostałych badaniach nie stwierdzono zakażenia wirusem HCV (nieobecne przeciwciała anty-HCV) oraz innymi wirusami hepatotropowymi (CMV, EBV), a także HIV.

    Pytanie 1

    Jakie jest wstępne rozpoznanie?
    A. marskość wątroby w przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby (WZW) typu B
    B. marskość wątroby spowodowana zakażeniem HBV z reakcją hepatotoksyczną na entekawir
    C. marskość wątroby po przebytym WZW typu B, z ostrym WZW typu C w okresie „okna serologicznego“ (brak przeciwciał anty-HCV)
    D. przewlekłe WZW typu B, lecz etiologia marskości wątroby nie jest jednoznaczna i należy rozszerzyć diagnostykę w poszukiwaniu innych chorób wątroby

    Tabela. Badania laboratoryjne krwi wykonane w czasie hospitalizacji
    ParametrWyniki przy przyjęciuWyniki kontrolneNorma
    hemoglobina (g/dl) 9,210,913,5–16,5
    erytrocyty (mln/µl) 3,43,84,2–5,7
    hematokryt 0,300,330,40–0,53
    leukocyty (tys./µl) 2,66,54,0–10,0
    płytki krwi (tys./µl) 94106130–400
    średnia objętość erytrocytu858780–99
    INR 1,421,220,8–1,2
    ALT (IU/l) 23060<45
    AST (IU/l) 33055<45
    ALP (IU/l) 20010138–126
    GGTP (IU/l) 22350 <55
    bilirubina całkowita (mg/dl) 1,561,10,3–1,2
    białko C-reaktywne (mg/l) 3,92,8<5
    potas (mmol/l) 4,44,63,5–5,1
    sód (mmol/l) 135138136–146
    wapń całkowity (mmol/l) 2,32,15–2,55
    glukoza (mg/dl) 818874–106
    kreatynina (mg/dl) 0,85 0,92 0,84–1,25
    białko całkowite (g/dl) 9,910,4 6,6–8,3
    albumina (g/dl) 3,23,4 3,5–5,2
    globuliny γ (%)57,651,711–18
    TSH (µIU/ml) 1,2 0,23–4,0

    Komentarz

    Całość obrazu klinicznego – w tym badania laboratoryjne (bilirubina, INR, albumina, globuliny γ), ultrasonograficzne (powiększenie śledziony) oraz endoskopowe (duże żylaki przełyku, gastropatia wrotna) – jednoznacznie wskazuje na marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym. Duża aktywność ALT i AST (5–6 × górna granica normy [ggn]) wskazuje z kolei na tzw. aktywną marskość wątroby, czyli marskość, w której nadal toczy się proces martwiczo-zapalny. U takich chorych może w krótkim czasie dochodzić do metabolicznej i hemodynamicznej dekompensacji marskości wątroby. Istnieje kilka przewlekłych chorób wątroby o słabo przewidywalnym i niestabilnym przebiegu, w których zdarzają się nieoczekiwane zaostrzenia. Należą do nich przewlekle WZW typu B, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, choroba Wilsona, zespół Budda i Chiariego lub prawokomorowa niewydolność serca.

    Wykonywanie tatuaży jest czynnikiem ryzyka zakażeń wirusami HBV i HCV. Jednak w ciągu 2 lat poprzedzajacych hospitalizację pacjent nie wykonywał tatuaży, nie poddawał się inwazyjnym interwencjom medycznym ani nie zgłaszał innych istotnych czynników ryzyka zakażenia HCV. Z tego powodu mało prawdopodobne wydaje się ostre WZW typu C. W przebiegu tego zakażenia przeciwciała anty-HCV mogą być początkowo nieobecne, a chorobę rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia we krwi RNA HCV.

    U opisanego chorego badania wirusologiczne wskazują na przewlekłe zakażenie HBV. Należy jednak zauważyć, że mała wiremia (znacznie poniżej 2000 IU/ml) oraz nieobecność antygenu HBe z obecnymi przeciwciałami anty-HBe przemawiają za nieaktywnym okresem choroby. U takich chorych należy się spodziewać prawidłowych lub tylko nieznacznie zwiększonych aktywności transaminaz. Niezgodnie z obowiązującymi standardami postępowania (bez pełnej diagnostyki wirusologicznej i oceny zaawansowania choroby wątroby) u chorego włączono lek przeciwwirusowy – entekawir. Lek ten jest silnym inhibitorem replikacji wirusa o zadowalającym profilu bezpieczeństwa dla wątroby (nie ma podstaw do podejrzewania jego hepatotoksyczności). Mimo zastosowania leku przeciwwirusowego nie doszło do zmniejszenia aktywności aminotransferaz, co świadczy o tym, że zakażenie HBV nie było przyczyną dużej aktywności ALT i AST. Należało poszukiwać więc innych chorób wątroby, współistniejących z zakażeniem HBV (prawidłowa odpowiedź D).
    Duże stężenie globulin γ może być wyłącznie objawem marskości wątroby, ale może również świadczyć o autoimmunologicznym zapaleniu wątroby (autoimmune hepatitis – AIH).1,2 Współistniejąca choroba Hashimoto wzmacnia podejrzenie AIH. Poliklonalna hipergammaglobulinemia jest też cechą przewlekłych stanów zapalnych, innych chorób autoimmunologicznych oraz sarkoidozy. Prawidłowe stężenie białka C-reaktywnego wyklucza przewlekły proces zapalny, a prawidłowy obraz RTG klatki piersiowej, niepowiększone obwodowe węzły chłonne, niewystępowanie kaszlu oraz prawidłowe stężenie wapnia w surowicy przemawiają przeciwko rozpoznaniu sarkoidozy.

    Opis przypadku cd.

    U chorego wykonano badanie metodą PCR i nie stwierdzono we krwi RNA HCV. Stężenie ceruloplazminy wynosiło 26 mg/dl (norma 20–40 mg/dl), a wydalanie miedzi z moczem 80 µg/d (norma <100 µg/d). Stężenie ferrytyny wynosiło 461 ng/ml (norma 30–400 ng/ml).
    W badaniach immunologicznych stwierdzono obecność we krwi przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) w mianie 1:3200, przeciwko mięśniom gładkim (SMA) w mianie 1:3200 oraz przeciwko cytoplazmie neutrofilów (pANCA), natomiast nie stwierdzono przeciwciał przeciwmitochondrialnych (AMA). Stężenie IgG wynosiło 5642 mg/dl (N 700–1600 mg/dl).
    Według punktowej skali diagnostycznej AIH opisany pacjent uzyskał 12 punktów, co odpowiada „prawdopodobnemu” rozpoznaniu AIH.3 Należy jednak pamiętać, że w obliczeniu nie brano pod uwagę ewentualnych punktów przyznawanych za charakterystyczne zmiany histopatologiczne (pacjent nie wyraził zgody na biopsję wątroby). W wykonanej ambulatoryjnie ultrasonograficznej elastografii wątroby potwierdzono marskość wątroby (sztywność na poziomie 29,5 kPa; marskość cechują wartości >12,5 kPa). Do leczenia przeciwwirusowego entekawirem dołączono leczenie immunosupresyjne – azatioprynę (wstępnie 50 mg/d, a następnie 100 mg/d) oraz prednizon w dawce 50 mg/d ze stopniową redukcją do dawki podtrzymującej 10 mg/d.

    Pytanie 2

    Jakie są zasady kwalifikacji do leczenia przeciwwirusowego w przewlekłym WZW typu B?

    Do leczenia kwalifikuje się chorych, u których przez ≥6 miesięcy występuje HBsAg, a w surowicy stwierdzono DNA HBV. Tacy chorzy powinni spełniać 2 spośród 3 kryteriów:
    1) stężenie DNA HBV >2000 IU/ml w przypadku chorych HBeAg(–) oraz >20 000 IU/ml u chorych HBeAg(+)
    2) aktywność ALT przekraczająca ggn w co najmniej 3 oznaczeniach wykonanych w okresie nie krótszym niż 3 miesiące i nie dłuższym niż 12 miesięcy
    3) zmiany histopatologiczne w wątrobie potwierdzające przewlekłe zapalenie.4
    W przypadku udokumentowanej marskości wątroby do leczenia kwalifikuje się chorych niezależnie od aktywności aminotransferaz i wielkości wiremii HBV. Chorych z niewyrównaną marskością wątroby leczy się w trybie pilnym (z wykluczeniem interferonu).
    W przypadkach, w których wykonanie biopsji wątroby jest niemożliwe lub niebezpieczne, np. w marskości wątroby z dużym nadciśnieniem wrotnym, naczyniakowatości wątroby, hemofilii lub innej skazie krwotocznej, w ocenie nasilenia włóknienia można się posłużyć metodą elastograficzną (w Polsce kwalifikacja do leczenia refundowanego na tej podstawie wymaga zgody konsultanta wojewódzkiego).
    Badania w kierunku chorób autoimmunologicznych powinny być integralną częścią procesu kwalifikacji do leczenia przeciwwirusowego.

    Pytanie 3

    Jakie są możliwości leczenia przewlekłego WZW typu B?

    Lekami zarejestrowanymi do leczenia przewlekłego WZW typu B są interferony alfa – zwykłe (IFN-α2a i IFN-α2b) i interferon pegylowany (PegIFN-α2a), oraz analogi nukleozydowe i nukleotydowe (AN): adefowir, entekawir, lamiwudyna i tenofowir.4 U chorych dotychczas nieleczonych lekiem z wyboru jest PegIFN-α2a, a w przypadku przeciwwskazań do jego stosowania lub nieskuteczności należy rozważyć włączenie AN. U chorych HBeAg(–) leczenie należy rozpocząć od entekawiru albo tenofowiru, a u osób HBeAg(+) poza wymienionymi lekami do dyspozycji jest adefowir.4

    Pytanie 4

    Jakie są efekty leczenia przeciwwirusowego?

    Odpowiedź na leczenie można uznać za satysfakcjonującą, jeśli po 48 tygodniach stosowania AN i po 24 tygodniach od zakończenia leczenia PegIFN-α2a nie stwierdza się obecności DNA HBV w surowicy dostępną, najbardziej czułą metodą PCR.
    Niepowodzenie leczenia przeciwwirusowego może się wiązać z lekoopornością pierwotną, z częściową odpowiedzią wirusologiczną lub z lekoopornością wtórną. Czas leczenia AN nie został określony ze względu na ryzyko nawrotu replikacji HBV po zaprzestaniu terapii. Przyjęto zasadę, że terapię należy prowadzić aż do eliminacji HBsAg.

    Pytanie 5

    W jakich okolicznościach pojawia się ryzyko nawrotu lub zaostrzenia WZW typu B?

    Duże ryzyko nawrotu aktywności replikacyjnej HBV i zaostrzenia przewlekłego WZW typu B pojawia się w trakcie leczenia immunosupresyjnego, chemioterapii lub leczenia biologicznego (rytuksymab, leki anty-TNF-α).5,6 Dodatkowymi czynnikami takiego ryzyka są rak piersi, choroby rozrostowe układu chłonnego oraz choroby zapalne jelit. Reaktywacja zakażenia wiąże się z dużą śmiertelnością. U chorych z HBsAg lub tylko z przeciwciałami anty-HBc (nawet przy niewykrywalnym DNA HBV) w wymienionych wyżej okolicznościach rozpoczyna się leczenie AN. Podczas chemioterapii lub innej formy terapii immunosupresyjnej leczenie należy kontynuować aż do uzyskania we krwi negatywizacji DNA HBV w badaniach przeprowadzonych 2-krotnie w odstępie 12 tygodni. Zaleca się, by przed włączeniem leczenia immunosupresyjnego przeprowadzić szczepienie anty-HBV u osób z nieobecnym HBsAg i dotychczas nieszczepionych.

    Pytanie 6

    Kiedy u chorego na WZW typu B należy podejrzewać AIH i jakie jest wtedy postępowanie?

    Niektóre wirusy mają duży potencjał immunogenny i mogą indukować choroby i zjawiska autoimmunologiczne. Do takich wirusów należą HBV, a zwłaszcza HCV. Serologiczne markery AIH – ANA, SMA, anty-LKM-1 – mogą się pojawiać u osób zakażonych wirusami hepatotropowymi z częstością odpowiednio 9–38%, 5–91% oraz 0–10%.7 Wysokie miano autoprzeciwciał u chorych zakażonych HBV nie jest równoznaczne z występowaniem AIH, jednak obliguje do wykluczenia tej choroby. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku zamiaru włączenia interferonu, ponieważ ten lek u chorego z AIH może prowadzić do niebezpiecznego zaostrzenia choroby. Podobny problem występuje u chorych na przewlekłe WZW typu C, u których często jedyną dostępną opcją leczenia jest pegylowany interferon z rybawiryną.

    Współistnienie zakażenia HBV z AIH jest rzadkim zjawiskiem i trudno rozstrzygnąć, czy między wirusem i reakcją autoimmunologiczną skierowaną przeciw hepatocytom istnieje związek przyczynowy, czy też jest to wyłącznie losowe współistnienie.

    U pacjentów z podejrzeniem AIH istnieje konieczność wykonania biopsji wątroby. Obraz histopatologiczny wątroby jest bardzo ważnym elementem diagnostycznym AIH, lecz podobnie jak obecność autoprzeciwciał i hipergammaglobulinemii nie może być uznany za jedyne kryterium diagnostyczne tej choroby. Należy jednak podkreślić, że niewykonanie biopsji uniemożliwia pewne rozpoznanie AIH.

    Przed decyzją o sposobie i kolejności leczenia współistniejącego WZW typu B lub C z AIH należy ustalić dominującą chorobę. O dominacji WZW świadczą miana ANA lub ASMA poniżej 1:320, ewentualna obecność przeciwciał anty-LKM1, wykrywalna wiremia, a w badaniu histologicznym wrotne skupiska tkanki limfoidalnej, stłuszczenie hepatocytów i uszkodzenie przewodzików żółciowych (to ostatnie w WZW typu C). Zastosowanie IFN u chorych ze współistniejącym AIH jest możliwe wyłącznie pod osłoną leczenia immunosupresyjnego.7,8 Leczenie immunosupresyjne z kolei zmniejsza nadzór immunologiczny nad aktywnością replikacyjną wirusów. Z tego powodu konieczne jest stosowanie leków hamujących tę aktywność. U chorych z zespołem nakładania WZW-B/AIH należy stosować równocześnie AN skutecznie hamujące replikację HBV oraz leki immunosupresyjne (glikokortykosteroidy, pochodne tiopuryny, inhibitory kalcyneuryny). Taką strategię leczenia zastosowano u opisanego chorego.

    Opis przypadku cd.

    Kontynuowano leczenie przeciwwirusowe entekawirem oraz leczenie immunosupresyjne azatiopryną i prednizonem w zmniejszonej dawce. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono zmniejszenie aktywności aminotransferaz do około 1,5-krotności ggn oraz normalizację parametrów cholestazy (tab.). Po miesiącu w badaniu endoskopowym stwierdzono w przełyku blizny po poprzednim opaskowaniu. Żylaki przełyku oceniono na II stopień w skali OMED. Założono na nie kolejne 6 opasek gumowych. Po kolejnym miesiącu w kontrolnych badaniach aktywność ALT wynosiła 44 IU/l, a AST 50 IU/l. Nie stwierdzono obecności we krwi DNA HBV.

    Pytanie 7

    Jak powinien przebiegać nadzór nad chorym z marskością wątroby na podłożu zakażenia HBV?

    Badania laboratoryjne, uwzględniające ocenę aktywności enzymów wątrobowych oraz wskaźników funkcji syntetycznej wątroby (albumina, czas protrombinowy, cholesterol) należy wykonywać co 3–6 miesięcy, a stężenie TSH oznaczać raz w roku. Gęstość mineralną kości należy kontrolować co 2–4 lat (w zależności od stanu wyjściowego oraz od nasilenia cholestazy). We wszystkich przypadkach marskości wątroby oraz u wszystkich starszych mężczyzn zakażonych HBV należy poszukiwać pierwotnego raka wątrobowokomórkowego za pomocą USG z ewentualnym pomiarem we krwi stężenia α-fetoproteiny (AFP). U chorych z marskością wątroby i żylakami przełyku kwalifikującymi się do opaskowania terapeutyczne zabiegi endoskopowe wykonuje się do momentu eradykacji żylaków, a kontrolne badania co 2–3 lata.

    Piśmiennictwo:


    1. Gutkowski K., Hartleb M., Pluta A.: Immunologiczne i genetyczne aspekty autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Gastroenterol. Pol., 2008; 15: 171–175
    2. Hartleb M., Kukla M.,Nowakowska-Duława E., Kajor M.: 52-letnia kobieta z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby. Med. Prakt., 2014; 3: 69–74
    3. Bogdanos DP, Invernizzi P, Mackay IR, Vergani D.: Autoimmune liver serology: current diagnostic and clinical challenges. World J. Gastroenterol., 2008; 14: 3374–3387
    4. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. European Association for the Study of the Liver. J. Hepatol., 2012; 57: 167–185
    5. Roche B, Samuel D.: The difficulties of managing severe hepatitis B virus reactivation. Liver Int. 2011; 31 (suppl. 1): 104–110
    6. Yeo W., Johnson P.J.: Diagnosis, prevention and management of hepatitis B virus reactivation during anticancer therapy. Hepatology, 2006; 43: 209–220
    7. Serafińska S., Simon K.: Współczesne poglądy na postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w zespołach nakładania (overlap syndromes) w chorobach wątroby. Med. Sci. Rev. Hepatol., 2011; 11: 21–24
    8. Rigopoulou E.I., Zachou K., Gatselis N. i wsp.: Autoimmune hepatitis in patients with chronic HCV i HBV infections: patterns of clinical characteristics, disease progression and outcome. Ann. Hepatol., 2014; 13: 127–135