27 maja 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Gastrolog Kielce

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

Lekarz Dariusz Sołowiej

Gastrolog

Gastroenterologia

Lekarz Ewa Wrzesińska

Internista, Gastrolog

Choroby wewnętrzne, Gastroenterologia

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • Komentarz
    Więcej

    Jak cytować: Kołodziejczak M.: Komentarz. W: Strzeszyński Ł.: Postępowanie w nienowotworowych chorobach odbytnicy i odbytu: omówienie wytycznych American College of Gastroenterology 2014. Med. Prakt., 2015; 3: 33–34, 107

    Wytyczne American College of Gastroenterology (ACG) z 2014 roku dotyczące postępowania w nienowotworowych chorobach odbytu i odbytnicy są kolejną próbą ustalenia standardów diagnostyki i terapii w trudnym obszarze łagodnych chorób proktologicznych. Dużą część wytycznych poświęcono anorektalnym zaburzeniom czynnościowym, co ma istotne znaczenie praktyczne, gdyż u coraz większej liczby pacjentów nie stwierdza się patologii organicznych, a jedynie nieprawidłowości czynnościowe, takie jak zaburzenia defekacji, czynnościowe zespoły bólowe czy też nietrzymanie gazów i stolca.

    Zaburzenia defekacji

    W wytycznych szeroko omówiono definicję, diagnostykę i postępowanie w zaburzeniach defekacji. Należy podkreślić stanowisko autorów, że badanie per rectum jest użytecznym pierwszym badaniem przesiewowym w rozpoznawaniu zaburzeń defekacji i cechuje się dobrą wartością predykcyjną wyniku ujemnego. Również autorka tego komentarza uważa, że jest to pierwsze, niejednokrotnie najważniejsze badanie, które pozwala wykluczyć inne choroby (w tym nowotwory odbytu i odbytnicy) i decyduje o wyznaczeniu dalszych kierunków diagnostycznych. Inne badania wymienione w wytycznych są przeważnie kosztowne i nie zawsze łatwo w Polsce dostępne (np. elektromiografia mięśnia dna miednicy czy anorektomanometria). Niektóre z wymienionych badań można jednak wykonać w każdym szpitalu (np. test z balonem czy też defekografię z papką barytową, którą można wykonać bez rejestracji za pomocą kamery, podobnie do wlewu doodbytniczego). Należy się zgodzić z autorami wytycznych, że nie powinno się rozpoznawać czynnościowych zaburzeń defekacji na podstawie tylko jednego badania, gdyż żadne z obecnie wykorzystywanych badań diagnostycznych nie jest wystarczająco swoiste.

    Przewlekły ból odbytu

    Ustalenie czynników odpowiedzialnych za wystąpienie przewlekłego bólu odbytu nie jest łatwe z powodu złożoności tego zaburzenia i jego wieloczynnikowej etiologii. Nie należy zapominać, że chociaż ból odbytu może mieć charakter czynnościowy lub być spowodowany chorobami zapalnymi, to zdarza się, że jego przyczyną jest nowotwór odbytu, odbytnicy lub narządów sąsiadujących z odbytnicą. Dlatego też w wytycznych ACG zaleca się przed podjęciem próby leczenia zachowawczego wykluczenie innych przyczyn bólu, zarówno nienowotworowych, takich jak szczelina czy zapalenie krypty, jak i nowotworów. Rozpoznanie przyczyny bólu opiera się przede wszystkim na wywiadzie, na badaniu ogólnym i proktologicznym oraz na badaniach dodatkowych. Wnikliwa rozmowa z chorym ma w tych przypadkach charakter decydujący. W zaleceniach dotyczących diagnostyki napadowego bólu odbytu wywiad znajduje się na pierwszym miejscu.

    Nietrzymanie stolca

    W wytycznych ACG dotyczących diagnostyki nietrzymania stolca zwraca uwagę zalecenie aktywnego wywiadu w tym kierunku. Szczególną grupę chorych cierpiących na nietrzymanie pochodzenia zarówno neurogennego (uszkodzenie bądź rozciągnięcie nerwu sromowego), jak i mechanicznego (przerwanie mięśni zwieraczy) stanowią kobiety po porodzie. Często się zdarza, że taka pacjentka nie zgłasza lekarzowi położnikowi nietrzymania stolca. Zajęta jest noworodkiem, ponadto część pacjentek uważa „że tak musi być”, a inne wstydzą się swoich dolegliwości. Zalecenie aktywnego pytania pacjentek o trzymanie stolca po porodzie pozwala wcześnie rozpoznać dolegliwość i rozpocząć terapię.

    Za szczególnie ważne uważam zalecenie wykonania badania per rectum przed skierowaniem na anorektomanometrię. Pomimo znacznego rozwoju metod diagnostycznych w ostatnich latach badanie per rectum nadal pozostaje badaniem podstawowym i żadne badania pomocnicze nie zastąpią wnikliwie przeprowadzonego wywiadu oraz proktologicznego badania przedmiotowego. Badanie per rectum, szczególnie jeśli jest przeprowadzone przez doświadczonego lekarza, pozwala z dużą dokładnością określić sprawność zarówno zwieracza wewnętrznego (napięcie bierne i tzw. zwartość odbytu), jak i zwieracza zewnętrznego (świadomy skurcz zwieracza wykonywany przez pacjenta na polecenie).

    Większość pacjentów można leczyć zachowawczo – dietą i ćwiczeniami zwieraczy, pamiętając, że jeśli zaburzenia dotyczą mięśnia zwieracza wewnętrznego, którego skurcz jest niezależny od woli, stosowanie biofeedback nie ma uzasadnienia. Zaleca się edukację pacjenta i modyfikację diety; niejednokrotnie zwykłe zagęszczenie diety znacząco zmniejsza objawy. Należy zarezerwować odpowiednio dużo czasu na wizytę pacjenta; ze względu na wstydliwość problemu w tych przypadkach sukces terapeutyczny zależy od dobrego kontaktu i zaufania do lekarza.

    Wstrzykiwanie preparatów wypełniających zwieracz jak dotąd nie przyniosło oczekiwanych rezultatów, a zabiegi „ostatniej szansy” (np. gracilloplastyka) ze względu na koszty i trudność techniczną wykonania powinny być zarezerwowane dla ośrodków referencyjnych z odpowiednim zapleczem diagnostycznym. Również operacje rekonstrukcyjne zwieraczy odbytu powinny być wykonywane przez chirurgów doświadczonych w operacjach proktologicznych i tylko w przypadku dużych uszkodzeń; nie zawsze przynoszą one pożądany efekt.

    Szczelina odbytu

    W leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu nadal się zaleca w pierwszej kolejności leczenie zachowawcze, którego celem jest zniesienie wzmożonego napięcia zwieracza wewnętrznego na drodze tzw. farmakologicznej sfinkterotomii, czyli odwracalnego porażenia zwieracza wewnętrznego za pomocą leków działających miejscowo.1 Stosowane w tym celu leki, takie jak blokery kanału wapniowego i nitrogliceryna, mają też poprawiać ukrwienie kanału odbytu. Operacje szczeliny wykonuje się u wybranych pacjentów, u których leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne, proponując wcześniej wstrzyknięcie toksyny botulinowej. Toksyna blokuje uwalnianie acetylocholiny do przestrzeni synaptycznej poprzez wiązanie się z presynaptycznymi cholinergicznymi zakończeniami nerwowymi, co powoduje porażenie i rozluźnienie mięśnia zwieracza wewnętrznego, poprawia ukrwienie i sprzyja wygojeniu się szczeliny. Ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu po podaniu toksyny może ulec obniżeniu nawet o 15–30%. Zwraca jednak uwagę duża częstość nawrotów po tej terapii, sięgająca nawet 42%.2

    Guzki krwawnicze (hemoroidy)

    Również w przypadku objawowych hemoroidów autorzy wytycznych w pierwszej fazie leczenia zalecają postępowanie zachowawcze (zwiększenie podaży błonnika i płynów), podają też, że wartość leków miejscowych nie jest udokumentowana. Zakrzepica hemoroidu zewnętrznego (zakrzepica żył brzeżnych odbytu), jeśli jest świeża (do 3 dni), może zostać wycięta. Pojedynczy zakrzep można naciąć i opróżnić w znieczuleniu miejscowym. Jest to łatwy zabieg powodujący prawie natychmiastowe ustąpienie dolegliwości. Stare zakrzepy (kilkudniowe, kilkunastodniowe) trudno się usuwa, a zabieg nie przynosi oczekiwanej poprawy. Z zabiegów alternatywnych najbardziej polecana jest metoda Barona – podwiązywanie guzków krwawniczych. Klasyczne wycięcie hemoroidów wykonuje się w przypadku dużych hemoroidów stopnia 3 lub 4. Zabieg Longo (hemoroidopeksji staplerowej) obecnie wykonuje się rzadko, a zdania na temat skuteczności podwiązywania tętnic hemoroidalnych pod kontrolą sondy doplerowskiej są podzielone,3-5 chociaż w wytycznych zalecenie to oznaczono jako silne. Klasyczne wycięcie hemoroidów nadal ma swoje niepodważalne miejsce w leczeniu zaawansowanej choroby hemoroidalnej. Dowodem na to jest badanie porównujące hemoroidektomię konwencjonalną ze staplerową, w którym stwierdzono mniej nawrotów po zabiegu klasycznym.6

    Podsumowanie

    Na koniec należy podkreślić, że chociaż komentowane wytyczne postępowania w niezłośliwych chorobach odbytnicy i odbytu są kwintesencją aktualnej wiedzy na ten temat i mogą mieć praktyczne zastosowanie w codziennej pracy lekarskiej, to należy zawsze pamiętać o indywidualizacji leczenia, co w niektórych przypadkach może oznaczać pewne odstępstwa od zaleceń zawartych w tych wytycznych.

    Piśmiennictwo:


    1. Bielecki K., Kołodziejczak M.: A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic fissure. Colorectal Dis., 2003; 5: 256–257
    2. Medei B.: Recent advances in pharmacotherapy of chronic anal fissure: an update. Asian J. Surg., 2008; 31: 154–163
    3. Testa A., Torino G., Gioia A.: DG-RAR (Doppler-guided recto-anal repair): a new mini invasive technique in the treatmentof prolapsed hemorrhoids (grade III-IV): preliminary report. Int. Surg., 2010; 95: 265–269
    4. Forrest N.P., Mullerat J., Evans C., Middleton S.B.: Doppler-guided hemorroidal artery ligation with recto anal repair: a new technique for the treatment of symptomatic haemorrhoids. Int. J. Colorectal Dis., 2010; 25: 1251–1256
    5. Karin E., Avital S., Dotan I. i wsp.: Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation in patients with Crohn’s disease. Colorectal Dis., 2012; 14: 111–114
    6. Jayaraman S., Colquhoun P.H., Malthaner R.A.: Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long-term recurrence rate of internal hemorrhoids compared with conventional excisional hemorrhoid surgery. Dis. Colon Rectum, 2007; 50: 1297–1305

    Postępowanie w nienowotworowych chorobach odbytnicy i odbytu. Podsumowanie wytycznych ACG 2014

  • Choroba hemoroidalna
    Więcej

    Rozpoznanie

    Choroba hemoroidalna należy do najczęstszych problemów zdrowotnych w krajach rozwiniętych. Prawidłowe struktury znajdujące się w bliższej części kanału odbytu, zwane guzkami krwawniczymi (lub czasem hemoroidami) wewnętrznymi, zbudowane ze splotów żylnych i luźnej tkanki łącznej pokrytych błoną śluzową, mogą ulegać powiększeniu, wskutek czego może dochodzić do ich wypadania i/lub krwawienia. Nazwy „hemoroidy” ACG zaleca używać w przypadku objawowych guzków krwawniczych wewnętrznych (choroby hemoroidalnej). Zasadnicze objawy hemoroidów wewnętrznych to krwawienie typu hemoroidalnego – czyli niebolesne, związane z defekacją – oraz okresowe wypadanie. Często rozpoznania objawowych hemoroidów wewnętrznych dokonuje się przez wykluczenie innych źródeł krwawienia. W splotach żylnych pokrytych anodermą, zlokalizowanych przy brzegu odbytu, może czasem dochodzić do bolesnej zakrzepicy – stan ten określany jako zakrzepica zewnętrznego żylaka odbytu (hemoroidu zewnętrznego) wykazuje niewielki związek z hemoroidami wewnętrznymi.

    Badanie przedmiotowe musi obejmować oglądanie okolicy odbytu, zarówno w spoczynku, jak i podczas parcia, oraz badanie palcem w celu wykluczenia innych chorób odbytu. Hemoroidy wewnętrzne klasyfikuje się następująco:
    stopień 1 – nie wypadają
    stopień 2 – wypadają, ale ulegają samoistnemu odprowadzeniu
    stopień 3 – wymagają ręcznego odprowadzenia
    stopień 4 – nie dają się odprowadzić.

    W razie krwawienia zwykle jest uzasadnione wykonanie przynajmniej sigmoidoskopii w celu wykluczenia innego źródła krwawienia. U chorych w wieku >50 lat lub z obciążającym wywiadem rodzinnym istnieją wskazania do oceny całego jelita grubego – zwykle w kolonoskopii.

    Zakrzepicę hemoroidu zewnętrznego łatwo rozpoznać w badaniu przedmiotowym jako tkliwy, siny guzek zlokalizowany przy brzegu odbytu; nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań ani klasyfikowania. Istotne jest jedynie, czy został stwierdzony wcześnie czy późno, i czy objawy jeszcze narastają, czy już ustępują.

    Zalecenie

    Chorobę hemoroidalną rozpoznaje się na podstawie wywiadów i badania przedmiotowego. Jeśli występuje krwawienie, często konieczne jest stwierdzenie jego źródła w badaniu endoskopowym. [S, U]

    Leczenie

    1. Większość chorych z zakrzepicą hemoroidu zewnętrznego zgłaszających się we wczesnym okresie (do ok. 3 dni od początku objawów) odniesie korzyść z jego wycięcia [S, N].
    Większość zabiegów wycięcia można przeprowadzić bezpiecznie w gabinecie lub na izbie przyjęć, w znieczuleniu miejscowym. Jeśli pacjent zgłasza się późno, gdy objawy już się zmniejszają i zakrzep ulega resorpcji, można go pozostawić bez wycięcia.

    2. Chorym z objawowymi hemoroidami (wewnętrznymi)

    powinno się w pierwszej kolejności zalecać zwiększenie spożycia błonnika i picie większej ilości płynów [S, U]. W przeglądzie Cochrane wykazano skuteczność zwiększonego spożycia błonnika zarówno w odniesieniu do wypadania, jak i krwawienia z hemoroidów.
    Środki przeczyszczające mają ograniczone zastosowanie we wstępnym leczeniu hemoroidów. Chorych należy pouczyć, aby unikali nasilonego parcia i ograniczali czas spędzany w toalecie. Leki do stosowania miejscowego w chorobie hemoroidalnej, np. o działaniu ściągającym i przeciwzapalnym, są szeroko dostępne bez recepty i powszechnie stosowane przez chorych. Ich wartość nie jest udokumentowana.

    3. U chorych z hemoroidami stopnia 1–3, które są nadal objawowe mimo stosowanej diety, powinno się rozważyć zabiegi wykonywane ambulatoryjnie, takie jak podwiązywanie, skleroterapia i fotokoagulacja w podczerwieni. Prawdopodobnie najskuteczniejszą metodą jest podwiązywanie. [S, U]
    Wymienione zabiegi są stosunkowo dobrze tolerowane, ale mogą po nich występować nawroty choroby hemoroidalnej i wówczas może zaistnieć potrzeba powtórzenia procedury. Ze względu na ryzyko znacznego krwawienia należy zasadniczo unikać zabiegów ambulatoryjnych u chorych z małopłytkowością lub przyjmujących doustne antykoagulanty, heparyny albo leki przeciwpłytkowe, takie jak klopidogrel. Najpopularniejszą i najskuteczniejszą metodą leczenia hemoroidów wewnętrznych jest ich podwiązywanie za pomocą gumowych opasek (podwiązek), zakładanych przez sztywny anoskop albo w retrofleksji przez giętki endoskop z odpowiednią przystawką. Najczęstsze powikłania tego zabiegu to ból, krwawienie, zakrzepica hemoroidów zewnętrznych oraz objawy wazowagalne, które mogą wystąpić u 1–3% chorych.

    4. Chorych, u których ww. zabiegi nie przyniosły pożądanego efektu lub którzy nie mogli się tym zabiegom poddać, z dużymi, objawowymi zewnętrznymi wyroślami skórnymi towarzyszącymi hemoroidom, z dużymi hemoroidami stopnia 3 lub z hemoroidami stopnia 4 – powinno się kierować do leczenia operacyjnego (hemoroidektomii, hemoroidopeksji staplerowej lub podwiązania tętnic hemoroidalnych pod kontrolą sondy doplerowskiej). [S, U]

    Czytaj dalej: Komentarz

    Postępowanie w nienowotworowych chorobach odbytnicy i odbytu. Podsumowanie wytycznych ACG 2014

  • Szczelina odbytu
    Więcej

    Szczelina odbytu to podobne do owrzodzenia, podłużne pęknięcie w linii pośrodkowej w kanale odbytu, obwodowo od linii zębatej. W niemal 90% przypadków idiopatyczna szczelina znajduje się w linii pośrodkowej tylnej, ale może też wystąpić w linii pośrodkowej przedniej. Szczeliny zlokalizowane bocznie powinny wzbudzić podejrzenie innych chorób, takich jak choroba Leśniowskiego i Crohna, gruźlica, kiła, AIDS, choroby skóry (np. łuszczyca) i rak odbytu. Ostra szczelina odbytu wygląda jak zwykłe rozdarcie anodermy, natomiast przewlekła (trwająca dłużej niż 8–12 tyg.) cechuje się dodatkowo obrzękiem i włóknieniem. W dnie szczeliny mogą być widoczne włókna wewnętrznego zwieracza odbytu. Typowe objawy przewlekłej szczeliny obejmują „guzek wartowniczy” (fałd skórny) od strony dystalnej oraz przerosłą brodawkę odbytu w kanale odbytu od strony proksymalnej szczeliny. Ta ostatnia jest często przez pacjentów nazywana „bolesnym hemoroidem”; można ją uwidocznić podczas endoskopii. Pierwszoplanowym objawem klinicznym szczeliny odbytu jest ból podczas defekacji, często utrzymujący się po jej zakończeniu. Częste jest krwawienie z odbytu, zwykle ograniczone do śladowej ilości żywoczerwonej krwi na papierze toaletowym.

    W prawie połowie przypadków ostra szczelina odbytu zagoi się po zastosowaniu metod wspomagających (p. niżej), z dodatkiem lub bez dodatku miejscowo stosowanych leków znieczulających lub przeciwzapalnych. Przewlekła szczelina odbytu pozostaje niegojącym się owrzodzeniem z powodu kurczu zwieracza i następowego niedokrwienia. Leczenie przewlekłej szczeliny polega zwykle na zwalczaniu kurczu, co się uzyskuje głównie metodami zachowawczymi, a leczenie operacyjne jest zarezerwowane dla przypadków opornych.

    W przeglądzie Cochrane stwierdzono, że miejscowo stosowana nitrogliceryna jest tylko nieco skuteczniejsza niż placebo. Głównym skutkiem niepożądanym tego leku jest zależny od dawki ból głowy występujący u 20–30% chorych, często zmuszający pacjenta do zaprzestania leczenia. Blokery kanału wapniowego rzadziej powodują skutki niepożądane niż azotany, ale nie ma pewnych danych, że są skuteczniejsze od placebo.

    Sfinkterotomia wewnętrzna boczna, którą można wykonać w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub miejscowym, pozostaje chirurgiczną metodą z wyboru w leczeniu opornych na leczenie zachowawcze szczelin odbytu. Jest zdecydowanie lepsza niż niekontrolowana ręczna dywulsja odbytu – częściej powoduje wygojenie, a rzadziej nietrzymanie stolca. Jest również skuteczniejsza niż leczenie miejscowe.

    Zalecenia

    Należy:
    1) w leczeniu ostrej szczeliny odbytu w pierwszej kolejności stosować metody niechirurgiczne, takie jak nasiadówki, suplementacja błonnika i środki zwiększające objętość stolca [S, U]
    2) w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu stosować miejscowo blokery kanału wapniowego lub azotany [S, U]
    3) kierować pacjentów nieodpowiadających na leczenie wspomagające i farmakologiczne na miejscowe wstrzyknięcia toksyny botulinowej [S, N] lub chirurgiczną sfinkterotomię wewnętrznego zwieracza odbytu [S, W].

    Czytaj dalej: Choroba hemoroidalna

    Postępowanie w nienowotworowych chorobach odbytnicy i odbytu. Podsumowanie wytycznych ACG 2014

  • 42-letni mężczyzna z osłabieniem i nieprawidłową aktywnością aminotransferaz w osoczu
    42-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu umiarkowanie zwiększonej aktywności aminotransferaz i granicznej małopłytkowości stwierdzonych podczas rutynowych badań. Pacjent co najmniej od kilku miesięcy odczuwa: zmęczenie, dyskomfort w prawym podżebrzu, uczucie wzdęcia po większości posiłków.
    Więcej

    Jak cytować: Fleischer-Stępniewska K., Inglot M., Inglot M.S., Hałoń A., Rymer W.: Praktyka kliniczna – hepatologia: 42-letni mężczyzna z osłabieniem i nieprawidłową aktywnością aminotransferaz w osoczu. Med. Prakt., 2015; 3: 99–107

    Skróty: AIH (autoimmune hepatitis) – autoimmunologiczne zapalenie wątroby, ALT – aminotransferaza alaninowa, AST – aminotransferaza asparaginianowa, DAA (direct-acting antiviral drugs) – bezpośrednio działające leki przeciwwirusowe, FDA – (amerykański) Urząd ds. Żywności i Leków, GGTP – γ-glutamylotranspeptydaza, HCV (hepatitis C virus) – wirus zapalenia wątroby typu C, PegIFNα – peginterferon α, RBV – rybawiryna, SVR (sustained virological response) – trwała odpowiedź wirusologiczna, USG – ultrasonografia, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

    Opis przypadku

    42-letni mężczyzna, pracownik biurowy, ojciec trójki dzieci, dotąd niechorujący przewlekle, zgłosił się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu umiarkowanie zwiększonej aktywności aminotransferaz alaninowej (ALT) i asparaginianowej (AST) oraz granicznej małopłytkowości, stwierdzonych przed miesiącem podczas badań okresowych w pracy (tab. 1, kolumna 1). W poprzednich badaniach krwi (przed rokiem) nie stwierdzono odchyleń od normy.

    Tabela 1. Wyniki badań dodatkowych przed leczeniem i w trakcie leczenia pegylowanym interferonem i rybawiryną
     Przed leczeniem4. tydzień leczenia8. tydzień leczeniaNormaa
    leukocyty (tys./µl) 4,82,43,0 4,0–10,0
    neutrofile (tys./µl) 2,70,91,1 1,8–7,0
    erytrocyty (tys./µl) 5,23,53,44,5–6,0
    hemoglobina (g/dl) 13,610,411,3 13,5–18,0
    płytki krwi (tys./µl) 140 90 100 150–420
    aminotransferaza alaninowa (IU/ml)89 32 160–40
    aminotransferaza asparaginianowa (IU/ml)682719 0–40
    bilirubina całkowita (mg/dl) 0,61,30,95 0,2–1,2
    a wg laboratorium wykonującego badanie

    W wywiadzie pacjent podał, że od co najmniej kilku miesięcy odczuwa zmęczenie, które czasami uniemożliwia pracę i wymaga krótkiej drzemki. Zgłosił również utrzymujące się od dłuższego czasu uczucie dyskomfortu w prawym podżebrzu, z uczuciem wzdęcia po większości posiłków oraz występujące od co najmniej roku pobolewanie różnych stawów. Nie leczył się dotąd przewlekle, nie był operowany, nie przyjmował preparatów krwi.
    Pod koniec lat 80. kilkukrotnie oddał krew w stacji krwiodawstwa, co 6–12 miesięcy zgłaszał się na badanie kontrolne do stomatologa, przed 5 laty przebył powikłane leczenie kanałowe zęba, który ostatecznie usunięty został przez chirurga szczękowego. Zapytany o alkohol pacjent podał, że średnio 2 razy w miesiącu wypija lampkę czerwonego wina, ostatni raz przed 2 tygodniami. Zaprzeczył stosowaniu substancji odurzających, nie przyjmował żadnych leków w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Od 8 miesięcy regularnie ćwiczy na siłowni pod okiem osobistego trenera, nie stosuje jednak żadnych odżywek białkowych ani suplementów.
    W badaniu przedmiotowym stwierdzono powiększenie wątroby (3 cm poniżej łuku żebrowego) o wyczuwalnie wzmożonej konsystencji. Ultrasonografia (USG) jamy brzusznej wykazała cechy stłuszczenia wątroby, bez patologii w zakresie innych narządów miąższowych.

    Pytanie 1

    Jakie choroby wątroby należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej?

    W szerokiej diagnostyce różnicowej chorób wątroby należy uwzględnić m.in.: toksyczne (głównie alkoholowe), niealkoholowe stłuszczeniowe, wirusowe i autoimmunologiczne zapalenia wątroby oraz hemochromatozę. Małopłytkowość może wskazywać na zaawansowane uszkodzenie wątroby w przebiegu każdej z tych chorób lub może mieć bardziej swoistą przyczynę, np. może być spowodowana zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV). Stłuszczenie wątroby w obrazie USG spotyka się w przebiegu wielu chorób. Do czynników ryzyka transmisji zakażeń wirusowych, które należy uwzględnić na podstawie wywiadu lekarskiego, zalicza się: kontakty seksualne, procedury medyczne związane z naruszeniem ciągłości tkanek (w tym leczenie stomatologiczne) i endoskopowe, wykonanie tatuażu lub piercingu, dożylne stosowanie narkotyków, inny możliwy kontakt z krwią.

    W pierwszej kolejności należy wykluczyć toksyczne uszkodzenie wątroby. Przeciwko temu rozpoznaniu przemawia wywiad oraz prawidłowa aktywność γ-glutamylotranspeptydazy (GGTP).
    Zapalenie wątroby i ból stawów mogą wskazywać na proces autoimmunologiczny. Dominującym i niekiedy jedynym objawem autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) może być też uczucie zmęczenia. W wykonanych w tym kierunku badaniach pomocniczych stwierdzono prawidłowy rozkład białek osocza w badaniu elektroforetycznym, z nieznacznie zwiększonym całkowitym stężeniem immunoglobulin IgM i IgG. Nie wykazano obecności autoprzeciwciał najczęściej stwierdzanych w AIH: ANA, ASMA, AMA, LKM1. Z uwagi na ból stawów oznaczono czynnik reumatoidalny i uzyskano wynik dodatni. Zarówno małopłytkowość samoistna, jak i reumatoidalne zapalenie stawów mogą współistnieć z AIH. Wobec wątpliwości diagnostycznych wykonano badanie histologiczne bioptatu wątroby (ryc. 1), na podstawie którego wykluczono proces autoimmunologiczny. Histopatolog opisał umiarkowane nasilenie zmian włóknieniowych (F2 wg skali HAI), zapalnych (G2) oraz stłuszczeniowych (2 stopień).
    U pacjenta nie wykryto obecności antygenu HBs, stwierdzono natomiast obecność przeciwciał anty-HCV.

    Ryc. 1. Biopsja wątroby. A, B – zapalenie wrotne i okołowrotne; włóknienie wrotne i okołowrotne; grading 2, staging 2 (A – HE, × 200, B – van Gieson [barwienie tkanki łącznej włóknistej], × 200). C – stłuszczenie miąższu 2 stopnia (HE, × 200). D – dla porównania bioptat wątroby bez zmian patologicznych (HE, × 200).

    Pytanie 2

    Kiedy można rozpoznać przewlekłe zakażenie HCV?

    Szacuje się, że w Polsce problem ten dotyczy około 1,4% całej populacji kraju, co odpowiada 750 tysiącom osób.1 Ponieważ nie ma ogólnopolskiego programu badań przesiewowych oraz z powodu długiego skąpoobjawowego okresu choroby, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu C często rozpoznaje się późno. Jako badanie przesiewowe wykonuje się oznaczenie przeciwciał anty-HCV. Pojawiają się one po zakażeniu i utrzymują do końca życia. Obecne będą więc zarówno u osób z czynnym zakażeniem, tzn. z trwającą replikacją HCV, jak i u chorych, którzy wyzdrowieli samoistnie po fazie ostrego zakażenia (do eliminacji wirusa dochodzi u 20–50% chorych) lub byli skutecznie leczeni przeciwwirusowo. Tak więc obecność przeciwciał anty-HCV nie jest tożsama z rozpoznaniem przewlekłego zakażenia. Do rozpoznania przewlekłego WZW typu C uprawnia jedynie wykazanie utrzymywania się wiremii HCV (w praktyce ocenianej na podstawie oznaczania RNA wirusa we krwi) przez ponad 6 miesięcy.

    Należy podkreślić, że niestwierdzenie przeciwciał anty-HCV nie zawsze wyklucza zakażenie.

    U niewielkiego odsetka osób przewlekle zakażonych HCV (głównie chorych hemodializowanych oraz chorych z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności), a także w okresie tzw. okienka serologicznego, nie wykrywa się przeciwciał.2 W tym przypadku badaniem rozstrzygającym jest oznaczenie wiremii HCV. Badanie to znajduje się w panelu badań specjalistycznych poradni chorób zakaźnych.

    U pacjenta powtórzono oznaczenie RNA HCV po upływie 6 miesięcy, które potwierdziło przewlekłe zakażenie HCV.

    Pytanie 3

    Czy u chorego można było wcześniej rozpoznać przewlekłe WZW typu C? Kiedy mogło dojść do zakażenia?

    Zwiększona aktywność aminotransferaz w osoczu w wielu przypadkach stanowi pierwszą przesłankę nasuwającą podejrzenie choroby wątroby, jednak należy podkreślić, że w przypadku WZW może być pomocna jedynie u części chorych. U osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) nieprawidłową aktywność ALT obserwuje się tylko w aktywnym zapaleniu wątroby, tzn. w fazie immunologicznej eliminacji zakażonych hepatocytów. U osób przewlekle zakażonych HCV aktywność ALT może być stale lub okresowo zwiększona bądź stale prawidłowa, a prawdopodobieństwo każdej z tych możliwości jest zbliżone.3
    Prawidłowa aktywność aminotransferaz może więc opóźnić właściwe rozpoznanie przewlekłego WZW typu B i typu C.

    W opisywanym przypadku w wywiadzie epidemiologicznym uwagę zwraca oddawanie krwi w czasach, kiedy stosowano sprzęt wielorazowy, a stosowanie rękawiczek przy drobnych zabiegach medycznych nie stanowiło standardu postępowania. Ryzyko zakażenia HCV podczas leczenia stomatologicznego należy ocenić w kontekście jakości procesów dezynfekcji i sterylizacji sprzętu stosowanego w gabinecie. Ponieważ ryzyko transmisji HCV drogą kontaktów seksualnych jest niewielkie, ale możliwe (większe w przypadku stosunków analnych), należy uwzględnić także tę drogę zakażenia. Żadne z dostępnych badań pomocniczych, w tym badanie histologiczne, nie odpowie jednak na pytanie, kiedy dokładnie doszło do zakażenia. Mimo że pacjent określił czas, od kiedy odczuwa osłabienie, trudno jednoznacznie stwierdzić, jaka była przyczyna gorszego samopoczucia.

    Pytanie 4

    Jakie jest postępowanie po rozpoznaniu przewlekłego zakażenia HCV?

    W każdym przypadku nowego rozpoznania przewlekłego zakażenia HCV należy określić stopień zaawansowania choroby, głównie poprzez ocenę nasilenia włóknienia wątroby, a w przypadku rozpoznania marskości wątroby – ocenić wydolność narządu.
    Zaawansowanie włóknienia w przewlekłym zakażeniu HCV określa się metodą inwazyjną, tzn. na podstawie badania histologicznego bioptatu wątroby, lub z wykorzystaniem technik nieinwazyjnych (p. niżej).4 Biopsję wykonuje się najczęściej zmodyfikowaną lub półautomatyczną metodą Menghiniego, w Polsce zwykle wiąże się to z potrzebą hospitalizacji. Ciężkie powikłania okołozabiegowe obserwuje się rzadko. Biopsja wątroby ma szczególnie istotne znaczenie w przypadku pacjentów z nowo rozpoznanym przewlekłym zakażeniem HCV lub o niejednoznacznej albo złożonej etiologii uszkodzenia wątroby. Wynik badania histologicznego jest ważnym elementem w kwalifikacji chorych do leczenia przyczynowego; poza oceną stopnia włóknienia pozwala również na ocenę nasilenia stanu zapalnego i współistniejących patologii wątroby, nie odpowie jednak precyzyjnie na pytanie dotyczące czasu zakażenia.

    Alternatywą dla biopsji wątroby są nieinwazyjne metody oceny włóknienia: obrazowe (elastografia) lub laboratoryjne (testy wykrywające we krwi określone biomarkery włóknienia lub aktywnego zapalenia – FibroTest, ActiTest i APRI). Istnieją różne odmiany elastografii: dynamiczna jednowymiarowa (one-dimensional transient elastography – 1dTE; aparat FibroScan®), metodą fali poprzecznej (shear-wave elastography – SWE; elastograf Aixplorer®) lub metodą obrazowania impulsów akustycznej siły radiacyjnej (acoustic radiation force impulse imaging – ARFI). Można powiedzieć, że elastografia jest cyfrowym rozwinięciem badania palpacyjnego, w którym lekarz dotykiem ocenia twardość i spoistość badanego narządu. Metody te wykorzystują zewnętrzne źródło drgań mechanicznych (Fibroscan®) lub akustycznych (Aixplorer®, ARFI) w celu wytworzenia fali, która rozchodzi się w wątrobie z prędkością zależną od twardości badanej tkanki. Ostateczny wynik (pomiar w kilopaskalach) jest przeliczany na stopień włóknienia w skali zaawansowania włóknienia METAVIR stosowanej przez histopatologów. Elastografia jest szczególnie przydatna w monitorowaniu postępu włóknienia, w tym także u chorych po przeszczepieniu wątroby, w przypadku przeciwwskazań do biopsji wątroby, a ponadto u dzieci, u których wykonanie biopsji wątroby wymaga znieczulenia ogólnego. Najlepiej stosować elastografię do rozpoznania lub wykluczania marskości wątroby, ponieważ jej dokładność w różnicowaniu stopni włóknienia w mniej zaawansowanej patologii jest mniejsza. Elastografia ma jednak pewne ograniczenia, spośród których najważniejsze to warunki anatomiczne: wodobrzusze, znaczna otyłość i zbyt duża odległość krawędzi wątroby od głowicy w przypadku elastografii TE. Elastografii TE nie powinno się wykonywać u chorych z rozrusznikiem serca; żadna z tych metod nie jest zalecana u kobiet w ciąży.

    Opis przypadku cd.

    Badania biochemiczne wykonane u mężczyzny nie wykazały zaburzeń funkcji wątroby. Zarówno w badaniu histologicznym, jak i w elastografii SWE (ryc. 2A), zaawansowanie włóknienia wątroby określono jako umiarkowane: F2 w skali METAVIR. W tym kontekście małopłytkowość zinterpretowano jako spowodowaną przez HCV (pozawątrobowa manifestacja zakażenia).

    Ryc. 2. Elastografia SWE wyjściowa (A) i po roku (B). Nad zwykłym obrazem USG pokazany jest pomiar elastograficzny w zaznaczonym obszarze; po prawej stronie skala barwna i wynik w kilopaskalach (kPa).

    Pytanie 5

    Jakie są możliwości terapii przeciwwirusowej u chorych przewlekle zakażonych HCV?

    U 10–20% chorych, najczęściej po trwającej 20–30 lat chorobie, przewlekłe WZW typu C prowadzi do rozwoju marskości wątroby i jej powikłań w postaci niewydolności narządu lub raka wątrobowokomórkowego. Szacuje się, że około 5% chorych zakażonych HCV umiera z powodu późnych następstw przewlekłego zakażenia HCV. Ponieważ nie określono jednoznacznie czynników ryzyka wystąpienia tych następstw, terapię przyczynową należy rozważyć u wszystkich chorych.
    W latach 2003–2011 standardem terapii przeciwwirusowej w przewlekłym WZW typu C było leczenie skojarzone pegylowanym interferonem α 2a lub 2b (PegIFNα) i rybawiryną (RBV), stosowane przez 24 lub 48 tygodni (zależnie od genotypu wirusa). Skuteczność takiej terapii (trwały zanik HCV, czyli tzw. trwała odpowiedź wirusologiczna [SVR]) sięga 40–80%, w zależności od poziomu wiremii HCV, genotypu HCV, zaawansowania włóknienia, insulinooporności i całkowitej dawki przyjętych leków, a w przypadku genotypu 1 także od polimorfizmu genu interleukiny 28B (IL28B). PegIFN? w skojarzeniu z RBV wykazuje właściwości immunomodulacyjne: hamuje lub powoduje regresję zmian zapalnych u 86% i regresję włóknienia u 25% skutecznie leczonych, a u wszystkich, którzy przyjmowali leczenie, niezależnie od powodzenia terapii, spowolnienie postępu choroby. Leczenie interferonem i RBV wiąże się jednak z pewnymi działaniami niepożądanymi i jest przeciwwskazane u części chorych (tab. 2).

    Tabela 2. Przeciwwskazania do leczenia interferonem i rybawiryną
    InterferonRybawiryna
    przeciwwskazania bezwzględne
    nadwrażliwość na interferony α
    zapalenie wątroby o etiologii autoimmunologicznej
    ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub niewyrównana marskość wątroby
    ciężka choroba serca
    u dzieci i młodzieży występowanie lub stwierdzone w wywiadzie ciężkie zaburzenia psychiczne, szczególnie ciężka depresja, myśli samobójcze lub próby samobójcze
    niekontrolowane zaburzenia czynności tarczycy
    niewyrównana cukrzyca
    nadwrażliwość na rybawirynę
    okres ciąży i okres karmienia piersią
    ciężka niewydolność wątroby lub niewyrównana marskość wątroby
    ciężka choroba serca
    hemoglobinopatie (talasemia, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa)
    przeciwwskazania względne
    ciężkie choroby psychiczne, obecnie lub w przeszłości
    stosowanie substancji psychoaktywnych
    sarkoidoza
    łuszczyca
    stan po przeszczepieniu narządu
    ciężkie choroby psychiczne, obecnie lub w przeszłości
    stosowanie substancji psychoaktywnych
    upośledzenie funkcji nerek

    W ostatnich kilku latach dokonała się rewolucyjna zmiana w terapii przewlekłego WZW typu C. W 2011 roku zarejestrowano telaprewir (TVR) i boceprewir (BOC) – pierwsze bezpośrednio działające leki przeciwwirusowe (DAA) do stosowania w skojarzeniu z PegIFN i RBV u chorych zakażonych genotypem 1 HCV. Wyraźnie zwiększyło to skuteczność leczenia w tej grupie chorych. W październiku 2014 roku FDA zaaprobował pierwszy schemat doustnej terapii w zakażeniu genotypem 1 HCV (ledipaswir z sofosbuwirem), który pozwala osiągnąć SVR aż u 97–99% leczonych. Do grupy DAA należą m.in. zarejestrowane do końca 2014 roku lub w trakcie rejestracji: nukleotydowe (sofosbuwir) i nienukleozydowe inhibitory polimerazy (beklabuwir, dasabuwir), inhibitory proteazy serynowej NS3/4A (simeprewir, asunaprewir, paritaprewir, boceprewir, telaprewir) oraz inhibitory kompleksu replikacyjnego NS5A (daklataswir, ombitaswir, ledipaswir). DAA stosowane same lub w skojarzeniu z RBV przez 8–24 tygodni charakteryzują się korzystnym profilem bezpieczeństwa oraz dużą skutecznością (w niektórych badaniach SVR do 100%), również u chorych z marskością wątroby oraz po niepowodzeniu terapii dwulekowej opartej na interferonie i RBV. Istotnym ograniczeniem w ich stosowaniu są interakcje lekowe, mniejsza skuteczność przeciwwirusowa niektórych z nich wobec określonych genotypów HCV oraz bardzo wysoka cena. Schematy lecznicze oparte wyłącznie na DAA nie zostały dotychczas uwzględnione w aktualnym programie leczenia przewlekłego WZW typu C refundowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

    Opis przypadku cd.

    U opisywanego chorego poziom wiremii HCV był wysoki (stężenie RNA HCV >800 000 IU/ml), stwierdzono genotyp 3 HCV. Wytyczne European Association for the Study of the Liver (EASL) wskazują na dwie możliwości terapii przewlekłego zakażenia genotypem 3 HCV: skojarzenie PegIFNα z RBV i sofosbuwirem przez 12 tygodni lub – alternatywnie – PegIFNα z RBV przez 24 tygodnie.4 Zadecydowano o podjęciu terapii PegIFNα-2a z RBV.
    Od 2. tygodnia leczenia w badaniach kontrolnych obserwowano przejściowe zwiększenie aktywności aminotransferaz, z pełną normalizacją w 4. tygodniu leczenia. Od 4. tygodnia terapii w morfologii krwi z rozmazem stwierdzano leukopenię z neutropenią, małopłytkowość oraz niedokrwistość (tab. 1).
    Od pierwszego wstrzyknięcia interferonu pacjent zgłaszał znaczne osłabienie, stan podgorączkowy lub gorączkę oraz uogólniony ból mięśni i stawów, szczególnie nasilony w 1. i 2. dobie po iniekcji, ustępujący po przyjęciu 500 mg paracetamolu.
    Istotnym problemem dla aktywności zawodowej pacjenta stało się osłabienie koncentracji, drażliwość i obniżenie nastroju, a także zaburzenia snu. Chory zgłosił się więc w 8. tygodniu terapii na konsultację do psychiatry, który zalecił zopiklon, skuteczny i dobrze tolerowany przez pacjenta.

    Pytanie 6

    Czy obserwowane działania niepożądane były wskazaniem do modyfikacji dawek leczenia lub przerwania terapii?

    Średnio nasilone lub ciężkie działania niepożądane, kliniczne lub stwierdzane w badaniach laboratoryjnych, stanowią wskazanie do zmniejszenia dawek leków. Niekiedy jednak konieczne jest przerwanie terapii. Powrót do dawki początkowej można rozważyć po zmniejszeniu się nasilenia działań niepożądanych.
    Najczęściej obserwowanymi działaniami niepożądanymi terapii IFN z RBV są zaburzenia hematologiczne i depresja. W opisywanym przypadku nieprawidłowości stwierdzone w morfologii krwi obwodowej były związane ze stosowanymi lekami (IFN – neutropenia i małopłytkowość; RBV i IFN – niedokrwistość), ale miały małe nasilenie i nie wymagały redukcji dawek żadnego ze stosowanych leków. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego zmniejszenie stężenia hemoglobiny do <10 g/dl jest wskazaniem do redukcji dawki RBV. Niestety powoduje to wyraźne zmniejszenie skuteczności leczenia, szczególnie jeśli dzieje się w pierwszych tygodniach terapii. W takiej sytuacji pacjent powinien być częściej monitorowany, a decyzja o zmniejszeniu dawki leku powinna być głęboko przemyślana.
    Stosowanie interferonu często nasila obserwowane u pacjentów zakażonych HCV zaburzenia nastroju, których wachlarz może być szeroki: od łagodnych zaburzeń koncentracji i uwagi, po ciężką depresję z myślami samobójczymi. Konsultujący psychiatra ocenił zaburzenia występujące u pacjenta jako łagodne. Stosowanie zopiklonu zmniejszyło trudności w zasypianiu. Chory mógł kontynuować leczenie pełną dawką interferonu i pozostawał pod kontrolą psychiatryczną do końca terapii zakażenia HCV.

    Opis przypadku cd.

    W 2. miesiącu terapii pacjent zauważył osutkę plamisto-grudkową, swędzącą, zlokalizowaną początkowo na przedramionach i klatce piersiowej, a następnie uogólnioną (ryc. 3).

    Ryc. 3. Osutka obserwowana u chorego

    Z powyższymi objawami zgłosił się do lekarza POZ, który rozpoznał wysypkę alergiczną i zlecił prednizon w dawce początkowej 20 mg/d oraz klemastynę w dawce 10 mg 2 razy dziennie. Pod wpływem zastosowanej terapii zmiany stopniowo ustępowały.

    Pytanie 7

    Czy wystąpienie osutki miało związek ze stosowanym leczeniem i czy właściwe było podanie glikokortykosteroidu?

    Zmiany skórne w czasie terapii PegIFNα i RBV występują dość często, ale nie są zbyt nasilone i niezwykle rzadko bywają powodem przerwania leczenia. W przypadku interferonu są to zazwyczaj odczyny miejscowe – zaczerwienienie i świąd skóry w okolicy miejsca wstrzyknięcia leku. Występowanie uogólnionej osutki plamisto-grudkowej, zmian rumieniowo-złuszczających na granicy owłosionej skóry głowy, na powiekach i na twarzy wiąże się z podawaniem rybawiryny. Krótkotrwałe (kilkudniowe) zastosowanie ogólne glikokortykosteroidu w małych dawkach (do 0,5 mg/kg mc./d w przeliczeniu na prednizon) jest dopuszczalne i zwykle przynosi zadowalający efekt. Ponadto zaleca się leki przeciwhistaminowe, np. cetyryzynę, ew. preparaty wapnia.
    W opisanym przypadku po zastosowaniu leczenia objawy skórne ustąpiły, możliwa była kontynuacja leczenia PegIFN i RBV, nie pominięto żadnej dawki obu leków. Postępowanie takie było właściwe, ponieważ przerwanie leczenia, nawet krótkotrwałe, zmniejsza szanse pacjenta na odniesienie sukcesu terapeutycznego.

    Opis przypadku cd.

    Pacjent ukończył terapię z powodzeniem. Na koniec leczenia oraz w 24 tygodnie po przyjęciu ostatniej dawki RBV nie wykryto obecności RNA HCV w surowicy, co pozwoliło stwierdzić trwałą skuteczność zakończonej terapii (SVR). W elastografii SWE – wykonanej pół roku po zakończeniu leczenia – wykazano regresję włóknienia z F2 do F1 (ryc. 2B).

    Pytanie 8

    Czy zmiany w wątrobie w przebiegu przewlekłego WZW typu C są odwracalne?

    Eliminacja czynnika etiologicznego przewlekłego zapalenia wątroby daje szansę na regresję włóknienia, o ile nie doszło do trwałego zaburzenia angioarchitektoniki wątroby z rozwojem nadciśnienia wrotnego. Osiągnięcie SVR spowodowało zmniejszenie nasilenia włóknienia u leczonego pacjenta, co stwierdzono w kontrolnym badaniu elastograficznym. Korzystną właściwością interferonu, szczególnie w grupie pacjentów z umiarkowanym zaawansowaniem włóknienia, jest jego aktywność przeciwwłóknieniowa. Dlatego też w niektórych sytuacjach klinicznych, szczególnie u pacjentów z korzystnymi czynnikami rokowniczymi powodzenia terapii oraz z małym ryzykiem wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, w tym dekompensacji funkcji wątroby, uzasadnione jest stosowanie leczenia schematem opartym na interferonie.

    Komentarz

    Ponieważ nie ma ogólnokrajowych programów badań przesiewowych oraz z powodu długiego skąpoobjawowego przebiegu przewlekłego zakażenia HCV, istotne jest podejmowanie działań diagnostycznych w warunkach POZ oraz wczesne kierowanie pacjentów do ośrodków specjalistycznych. Najczęstszą przyczyną zlecenia badań w kierunku zakażenia HCV jest zwiększona aktywność aminotransferaz w osoczu. O oznaczeniu przeciwciał anty-HCV trzeba pomyśleć również u osób, które przed rokiem 1993 otrzymywały krew (wówczas nie badano dawców krwi), oddawały honorowo krew (bezpieczne procedury zabiegów oraz stosowanie sprzętu jednorazowego użytku wprowadzono w latach 90. XX w.), u pacjentów zgłaszających nieuzasadnione zmęczenie, osłabienie koncentracji, ból mięśni i stawów lub z niewyjaśnioną przyczyną małopłytkowości. Rozpoznanie zakażenia HCV pozwala podjąć skuteczne leczenie jak najwcześniej, co może opóźnić rozwój poważnych powikłań zapalenia wątroby lub im zapobiec.

    Piśmiennictwo:


    1. Panasiuk A., Flisiak R., Mozer-Lisewska I. i wsp.: Distribution of HCV genotypes in Poland. Przegl. Epidemiol., 2013; 67: 11–6, 99–103
    2. Kaźmierczak J., Pawełczyk A., Cortes K.C., Radkowski M.: Seronegative hepatitis C virus infection. Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz.), 2014; 62: 145–151
    3. Bacon B.R.: Treatment of patients with hepatitis C and normal serum aminotransferase levels: proceedings of the NIH Consensus Conference Management of Hepatitis C. Hepatology, 2002; 36 (supl.): S179–S184
    4. European Association for the Study of the Liver: EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2014. J. Hepatol., 2014; 61: 373–395

  • Nietrzymanie stolca
    Więcej

    Rozpoznanie

    Nietrzymanie stolca jest to mimowolne oddawanie stałego lub płynnego stolca. Do nietrzymania stolca predysponują choroby jelit i/lub osłabienie mięśni dna miednicy. Główne czynniki usposabiające to:
    1) osłabienie zwieraczy odbytu
    a) urazowe – położnicze, chirurgiczne (np. fistulotomia, sfinkterotomia wewnętrzna)
    b) nieurazowe – twardzina układowa, idiopatyczne zwyrodnienie zwieracza wewnętrznego
    2) neuropatia – obwodowa (np. nerwu sromowego) lub uogólniona (np. cukrzycowa)
    3) zaburzenia dna miednicy – wypadanie odbytnicy, obniżenie krocza
    4) zapalenia – popromienne zapalenie odbytnicy, choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego
    5) choroby ośrodkowego układu nerwowego – otępienie, udar mózgu, guz mózgu, stwardnienie rozsiane, uszkodzenia rdzenia kręgowego
    6) biegunka – zespół jelita drażliwego, biegunka po cholecystektomii
    7) inne – retencja stolca z „biegunką z przepełnienia” (overflow diarrhea), zaburzenia behawioralne.

    Najczęstsze objawy przedmiotowe to zmniejszone napięcie spoczynkowe i osłabiony skurcz zwieracza odbytu. Inne zaburzenia stwierdzane u chorych z nietrzymaniem stolca to nieprawidłowa (zwiększona lub zmniejszona) ruchomość dna miednicy podczas defekacji, zaleganie kału w bańce odbytnicy i brudzenie okolicy odbytu.

    Zalecenia

    Należy:
    1) aktywnie pytać pacjentów o nietrzymanie stolca, a nie polegać tylko na spontanicznie zgłaszanych dolegliwościach [S, W]
    2) identyfikować stany predysponujące do nietrzymania stolca [S, W]
    3) oceniać nasilenie objawów, wykorzystując klasyfikację uformowania stolca w skali bristolskiej, a także odnotowując częstotliwość i objętość wycieków oraz występowanie parcia naglącego [S, U]
    4) korzystać z dzienniczków wypróżnień prowadzonych przez pacjentów, ponieważ pozwalają one lepiej niż zwykły wywiad scharakteryzować częstość i rodzaj wypróżnień oraz nietrzymanie stolca [S, U]
    5) przeprowadzać badanie przedmiotowe w celu wykluczenia chorób z wtórnym nietrzymaniem stolca [S, U]
    6) wykonywać badanie per rectum, aby wykryć patologiczne struktury oraz ocenić napięcie zwieracza odbytu spoczynkowe, podczas dowolnego skurczu zwieracza i mięśni dna miednicy i podczas symulowanej defekacji [S, U]
    7) wykonywać badanie per rectum przed skierowaniem na manometrię odbytowo-odbytniczą [S, U].

    Dalsze postępowanie zależy od oceny klinicznej. U chorych z niezbyt dokuczliwymi objawami wystarczają metody leczenia zachowawczego. Jeśli dolegliwości ustępują i nie ma podejrzenia zmian organicznych, dalsze badania diagnostyczne mogą nie być konieczne. Jeśli objawy się nie zmniejszają, dalsze postępowanie zależy od wyników badań.

    Leczenie zachowawcze

    Chorych należy zapewnić, że nietrzymanie stolca nie jest rzadkością i często ustępuje po zastosowaniu prostych środków. Powinno się ich pouczyć o wpływie zaburzeń jelitowych na nietrzymanie stolca, w tym o możliwym związku między pokarmami zawierającymi nie w pełni trawione cukry (np. fruktozę, laktozę) i kofeinę, a luźnymi stolcami i nagłym parciem. Należy ich też poinformować o skuteczności behawioralnych metod wstrzymywania nagłego parcia. Dzienniczek odżywiania i objawów może pomóc zidentyfikować czynniki powodujące biegunkowe stolce i ich nietrzymanie. Często zaleca się suplementację błonnika w celu zwiększenia masy kału i zmniejszenia wodnistych wypróżnień, ale nie ma opublikowanych danych na temat skuteczności takiego postępowania.

    Dostępne są różne leki przeciwbiegunkowe, takie jak loperamid, difenoksylat z atropiną, leki wiążące sole kwasów żółciowych (cholestyramina i kolesewelam), leki przeciwcholinergiczne czy klonidyna.

    Współistniejące zaparcie należy leczyć suplementacją błonnika i stosowaniem środków przeczyszczających o działaniu osmotycznym i/lub stymulującym. Dane o skuteczności takiej terapii są jednak ograniczone. Czopki glicerynowe i z bisakodylem ułatwiają opróżnianie odbytnicy; są dobrze tolerowane i mogą pomóc niektórym chorym. Alternatywę stanowią oczyszczające wlewki doodbytnicze z wody lub roztworu fosforanów, ale niektórzy chorzy z niskim spoczynkowym napięciem zwieracza odbytu nie są w stanie utrzymać wlewki. Metody te nie zostały odpowiednio zbadane u pacjentów z nietrzymaniem stolca, z wyjątkiem chorych po urazach rdzenia kręgowego.

    Oprócz powyższych podstawowych metod leczenia pacjentów można nauczyć napinać mięśnie dna miednicy metodą biofeedback (z użyciem manometrii lub elektromiografii) albo innymi metodami (np. ćwiczenia Kegla). Biofeedback nie jest wskazany u chorych z izolowanym osłabieniem wewnętrznego zwieracza odbytu, nietrzymaniem z przepełnienia związanym z zaburzeniami behawioralnymi lub chorobami psychicznymi, zaburzeniami neurologicznymi związanymi ze znaczącą utratą czucia w odbytnicy i/lub niezdolnością do kurczenia mięśni prążkowanych, zmniejszoną pojemnością retencyjną odbytnicy z powodu jej resekcji, zapalenia lub zwłóknienia oraz z poważnym anatomicznym uszkodzeniem mechanizmów trzymania stolca.

    Zalecenia

    Należy:
    1) u chorych, u których metody zachowawcze nie przynoszą pożądanego efektu – wykonać manometrię odbytowo-odbytniczą, test wydalania balonu i pomiar czucia w odbytnicy [S, U]
    2) u chorych ze zmniejszonym ciśnieniem odbytu w razie niepowodzenia leczenia zachowawczego, zwłaszcza jeśli rozważane jest leczenie operacyjne – rozważyć wykonanie badań obrazowych dna miednicy i kanału odbytu oraz elektromiografii odbytu [S, U]
    3) przed zleceniem badań diagnostycznych, zwłaszcza jeśli objawy są łagodne i mało dokuczliwe – stosować w leczeniu nietrzymania stolca edukację pacjenta, modyfikację diety, pielęgnację skóry oraz leki wpływające na ilość wypróżnień i konsystencję stolca [S, U]
    4) u chorych z nietrzymaniem stolca i biegunką – stosować leki przeciwbiegunkowe [S, U].

    U chorych z nietrzymaniem stolca nieodpowiadających na podstawowe metody leczenia techniki treningu z wykorzystaniem biofeedback są skuteczniejsze od prostych ćwiczeń mięśni dna miednicy [S, U].

    Leczenie inwazyjne

    Zalecenia

    U chorych z nietrzymaniem stolca, u których leczenie zachowawcze nie przynosi pożądanego efektu:
    1) mogą mieć zastosowanie zabiegi minimalnie inwazyjne, takie jak wstrzyknięcia środków wypełniających w tkanki odbytu [Sł, U]; nie ma obecnie wystarczających danych, aby zalecać ablację zwieracza odbytu falami o częstotliwości radiowej.
    2) należy rozważyć stymulację nerwu krzyżowego [S, U]
    3) w przypadku anatomicznego defektu zwieracza należy rozważyć plastykę zwieracza odbytu [Sł, N]
    4) wykonanie dynamicznej graciloplastyki i sztucznego zwieracza odbytu, jeśli dostępne, może w niektórych przypadkach pozwolić uniknąć kolostomii [Sł, brak danych].

    Kolostomia jest operacją wykonywaną w ostateczności, która może znacząco poprawić jakość życia chorych z ciężkim lub niepoddającym się leczeniu nietrzymaniem stolca [S, N].

    Czytaj dalej: Szczelina odbytu

    Postępowanie w nienowotworowych chorobach odbytnicy i odbytu. Podsumowanie wytycznych ACG 2014

..