28 lutego 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Gastrolog Bydgoszcz

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

Lekarz Marcin Manerowski

Internista, Gastrolog

Choroby wewnętrzne, Gastroenterologia

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • Chirurgia żołądka - postępy 2013
    Więcej

    Skróty: AGJA – zaawansowany rak żołądka i połączenia przełykowo-żołądkowego; BMI – wskaźnik masy ciała; CI – przedział ufności; FTS – program przyspieszonej rehabilitacji okołooperacyjnej; HR – hazard względny; LAG – gastrektomia D2 w asyście laparoskopowej; LRYGB – laparoskopowe wyłączenie żołądkowe; LSG – laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka; OR – iloraz szans; RYGB – wyłączenie żołądkowe; – rak żołądka

    Resekcja żołądka z powodu raka jest jednym z bardziej rozległych zabiegów w chirurgii przewodu pokarmowego. Wymaga dużego doświadczenia zespołu chirurgicznego zarówno w zakresie samej operacji, jak i opieki pooperacyjnej. Stale prowadzone są badania, których celem jest poprawa wyników wczesnych (okołooperacyjnych) i odległych związanych z czasem przeżycia chorych poddanych leczeniu operacyjnemu/skojarzonemu.
    Celem badań Robba i wsp. z francuskiej grupy roboczej FREGAT była wieloośrodkowa ocena śmiertelności okołooperacyjnej związanej z resekcją żołądka z powodu raka.1 Autorzy dokonali retrospektywnej analizy w oparciu o bazę danych osób leczonych operacyjnie z powodu raka żołądka (RŻ) i połączenia przełykowo-żołądkowego w latach 1997–2010. Do określenia niezależnych czynników predykcyjnych dla ryzyka zgonu wykorzystano model regresji logistycznej. W badaniu wzięło udział 19 francuskich ośrodków klinicznych, z których uzyskano dane 2670 pacjentów. Pierwotnym punktem końcowym była śmiertelność okołooperacyjna (do 30 dni od operacji), wtórnie oceniano również późną śmiertelność (30–90 dni po operacji) i powikłania pooperacyjne. Gruczołowego RŻ rozpoznano u 71% pacjentów, a raka połączenia przełykowo-żołądkowego u 29%.

    Leczenie neoadiuwantowe otrzymało 655 pacjentów (24%). W ciągu 30 dni od zabiegu zmarło 114 pacjentów (4,3%). Śmiertelność była większa u osób, u których wystąpiły toksyczne efekty chemioterapii w stopniu III i IV (odpowiednio 8,7% vs 2,9%; p = 0,007). Na podstawie wieloczynnikowej analizy zidentyfikowano dwa niezależne czynniki ryzyka zgonu w ciągu 30 dni od zabiegu: przerzuty odległe (iloraz szans [odds ratio – OR] 9,13, 95% przedział ufności [confidence interval – CI] 3,29–25,35; p <0,001) i złą tolerancję leczenia neoadiuwantowego (OR 3,33, 95% CI 1,25–8,85; p = 0,02). Lepsze wyniki uzyskano w ośrodkach wykonujących co najmniej 10 resekcji rocznie, gdzie ryzyko zgonu okazało się mniejsze (OR 0,29, 95% CI 0,12–0,72; p = 0,008). Uzyskane wyniki wskazują na konieczność centralizacji leczenia RŻ i raka wpustu w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych. Potwierdzają również zasadnicze znaczenie stanu zaawansowania (choroby przerzutowej) oraz toksyczności przedoperacyjnej chemioterapii.

    Nadal trwają badania mające na celu ocenę możliwości poprawy rokowania u chorych na RŻ przez zastosowanie terapii neoadiuwantowej. An i wsp. przeanalizowali wyniki leczenia 74 pacjentów poddanych terapii przedoperacyjnej, a następnie zabiegom resekcyjnym.2 W zależności od odpowiedzi guza na leczenie w ocenie patomorfologicznej chorych podzielono na dwie grupy: odpowiedź korzystna (ypT0) lub niecałkowita / brak odpowiedzi (ypT1-4). Autorzy ocenili charakterystykę kliniczno-patologiczną, czynniki predykcyjne dla odpowiedzi na leczenie oraz wyniki onkologiczne. Całkowitą odpowiedź ypT0 uzyskano u 11 chorych (15%), zaś u pozostałych 63 (85%) stwierdzono brak całkowitej odpowiedzi ypT1-4. Połączenie chemio- i radioterapii w leczeniu neoadiuwantowym okazało się jedynym czynnikiem predykcyjnym dla pełnej odpowiedzi patologicznej. Nie potwierdzono natomiast znaczenia czynników związanych ze sposobem prowadzonej chemioterapii i stężeniem markerów nowotworowych. Odsetek chorych wolnych od choroby po upływie roku oraz 2 i 3 lat wyniósł odpowiednio 83%, 70% i 52%. Odsetek chorych ogółem przeżywających rok oraz 3 i 5 lat wyniósł natomiast 88%, 67% i 51%. U 2 (29%) spośród 7 chorych, u których stwierdzono całkowitą odpowiedź patologiczną na leczenie neoadiuwantowe (ypT0N0M0), stwierdzono wznowę nowotworu w ciągu 6 miesięcy po radykalnym w zamyśle leczeniu operacyjnym.

    Podsumowując swoje obserwacje, autorzy stwierdzili, że chemioradioterapia jest bardziej skuteczna niż sama chemioterapia w uzyskaniu pozytywnej odpowiedzi patologicznej. Pomimo korzystnej odpowiedzi patologicznej wyniki dotyczące przeżycia chorych na RŻ pozostają kontrowersyjne. Znaczenie resekcji wielonarządowych w leczeniu chorych na miejscowo zaawansowanego RŻ jest nadal przedmiotem dyskusji i badań. Dotychczas donoszono o dużym ryzyku rozwoju powikłań i zgonu okołooperacyjnego przy ograniczonych obiektywnych korzyściach w zakresie przeżycia chorych. Ostatnie badania wskazują na możliwość wykonywania rozszerzonych resekcji i potencjalne korzyści z tego typu zabiegów przy klinicznym stopniu zaawansowania T4b RŻ, w postaci poprawy rokowania. Pacelli i wsp. opublikowali wyniki wieloośrodkowego badania obserwacyjnego dotyczącego znaczenia resekcji wielonarządowych u chorych na miejscowo zaawansowanego RŻ ze szczególnym uwzględnieniem śmiertelności okołooperacyjnej, czasu przeżycia oraz prognostycznego znaczenia czynników klinicznych i patologicznych.3 Autorzy przeanalizowali wyniki uzyskane u 2208 chorych leczonych operacyjnie z powodu RŻ w 7 ośrodkach włoskich w latach 1995–2008. U 112 z 206 chorych dokonano wycięcia żołądka wraz z sąsiadującym narządem naciekanym przez ciągłość. Odsetek zgonów w okresie pooperacyjnym i odsetek powikłań po wielonarządowej resekcji wyniosły odpowiednio 3,6% i 34%. Odsetek przeżyć 5-letnich ogółem wyniósł 27%. Niezależnymi czynnikami rokowniczymi okazały się doszczętność onkologiczna zabiegu operacyjnego i przerzuty w węzłach chłonnych.

    Autorzy opracowania wskazują, że u pacjentów poddanych resekcji rozszerzonej odsetki powikłań pooperacyjnych i zgonów utrzymują się na akceptowalnym poziomie, zaś resekcji wielonarządowej powinno się dokonywać, pod warunkiem że możliwe jest całkowite wycięcie nowotworu przy braku ewidentnych przerzutów w węzłach chłonnych. Feng i wsp. przeprowadzili badanie kliniczne z randomizacją dotyczące ewentualnych korzyści z zastosowania programu przyspieszonej rehabilitacji okołooperacyjnej (fast-track surgery – FTS) u pacjentów poddanych gastrektomii z powodu raka.4 Program ów obejmuje przede wszystkim: doustną podaż płynów z węglowodanami 12 godzin przed operacją, zabezpieczenie ciała pacjenta przed wychłodzeniem w trakcie zabiegu, brak rutynowego stosowania drenażu jamy brzusznej po zabiegu, znieczulenie miejscowe rany pooperacyjnej, szybką rehabilitację ruchową pacjenta po operacji, usunięcie zgłębnika nosowo-żołądkowego i cewnika moczowego w 1. dobie po operacji. Do badania włączono 122 osoby, które podzielono na dwie grupy: grupa FTS i grupa prowadzona w sposób konwencjonalny. U wszystkich chorych wykonano gastrektomię z limfadenektomią D2. Ostatecznie badanie zakończyło 119 pacjentów. W porównaniu z grupą prowadzoną konwencjonalnie w grupie FTS odnotowano szybszy powrót perystaltyki (79 ±20 h vs 61 ±24 h, p <0,001) z wypróżnieniem włącznie (93 ±28 h vs 68 ±25 h, p <0,001), przyspieszoną normalizację liczby leukocytów, mniejsze nasilenie bólu pooperacyjnego, mniejszy odsetek powikłań (p <0,05), skrócony czas pobytu w szpitalu (7,1 ±2,1 dnia vs 5,7 ±1,2 dnia, p <0,001) i niższe koszty leczenia. Autorzy wnioskują, że FTS może być bezpiecznie wdrożony w przypadku radykalnej gastrektomii i potencjalnie przyspiesza rekonwalescencję pacjentów.

    Badanie przeprowadzone przez Yu i wsp. z Chińskiej Grupy Laparoskopii Przewodu Pokarmowego miało na celu ocenę znaczenia wieku i chorób współistniejących dla rozwoju powikłań pooperacyjnych u chorych na zaawansowanego RŻ poddanych gastrektomii D2 w asyście laparoskopowej (laparoscopy-assisted gastrectomy – LAG).5 Retrospektywnie zebrano dane z 27 ośrodków, w których w latach 2003–2009 leczono 1184 chorych. Powikłania pooperacyjne rejestrowano, stosując system Accordion. Odsetek powikłań i zgonów po LAG D2 wyniósł odpowiednio 10% i 0,1%. Na podstawie analizy wieloczynnikowej stwierdzono znamiennie większe ryzyko powikłań u chorych po 65. roku życia (OR 1,72, p = 0,024) oraz w przypadku dwóch lub większej liczby chorób współistniejących (OR 2,76; p = 0,009). Jednocześnie wiek przed 65. rokiem życia (OR 1,95, p = 0,016) i wystąpienie dwóch lub więcej chorób towarzyszących (OR 3,62, p = 0,001) były także istotnymi predyktorami dla pojawienia się umiarkowanych i ciężkich powikłań. Wiek ponad 65 lat okazał się znamiennym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań również w podgrupach chorych obciążonych 1 chorobą współistniejącą. Według autorów opracowania LAG może być technicznie dostępnym sposobem leczenia chorych na zaawansowanego RŻ mimo że wiek (≥65. rż.) i choroby współistniejące okazały się potencjalnymi czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Autorzy z Japonii ponownie podjęli w swoich badaniach kwestię sposobu rekonstrukcji przewodu pokarmowego po resekcji żołądka z powodu raka i zestawili dwie najczęstsze metody operacyjne: Billroth I (BI) i Roux-en-Y (RY).6 Pierwszorzędowym kryterium była ocena ubytku masy ciała w czasie 1. roku po operacji. Drugorzędowe kryteria stanowiły elementy związane ze stanem odżywienia pacjentów: stężenie albuminy w surowicy, liczba limfocytów, jak również endoskopowa ocena kikuta żołądka i przełyku.

    Spośród 332 pacjentów objętych badaniem 163 zakwalifikowano do grupy BI, zaś 169 do grupy RY. Po roku obserwacji ubytki masy ciała u chorych z obu grup nie różniły się istotnie (odpowiednio 9,1% i 9,7%, p = 0,39). Nie stwierdzono różnic także pod względem innych parametrów klinicznych dotyczących stanu odżywienia. Na podstawie badania endoskopowego rozpoznano refluksowe zapalenie przełyku u 26 (17%) osób z grupy BI i u 10 (6%) z grupy RY (p = 0,0037). Zapalenie kikuta żołądka odnotowano u 71 (46%) chorych po BI i u 44 (28%) po RY (p = 0,0013). Wieloczynnikowa analiza wykazała, że jedynie sposób rekonstrukcji był niezależnym predyktorem rozwoju refluksowego zapalenia przełyku. Dlatego też według autorów z Japonii rekonstrukcja RY nie okazała się wprawdzie korzystniejsza od zespolenia BI w aspekcie stanu odżywienia, to jednak w znacząco lepszy sposób zapobiegała rozwojowi zapalenia przełyku i zapalenia kikuta żołądka po operacji.

    Celem badania Schietroma i wsp. była ocena wpływu okołooperacyjnej terapii tlenowej na gojenie zespolenia przełykowo-jelitowego u chorych poddanych całkowitej resekcji żołądka, przy dużym ryzyku rozwoju przetoki zespolenia przełykowo-jelitowego.7 Do prospektywnego badania klinicznego włączono 171 pacjentów poddanych w latach 2009–2012 planowej otwartej resekcji żołądka z powodu raka. Pacjentów losowo przydzielono do jednej z grup: frakcja tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) równa 30% (n = 85) lub 80% (n = 86). Podawanie mieszaniny oddechowej rozpoczynano po indukcji znieczulenia i utrzymywano przez 6 godzin po operacji. Przetokę zespolenia przełykowo-jelitowego wykryto u 25 z 171 (14,6%) pacjentów, przy czym u 17 stosowano mieszaninę zawierającą 30% tlenu, a u 8 mieszaninę 80% (p <0,05). Ryzyko rozwoju przetoki było o 49% mniejsze w grupie otrzymującej większe stężenie tlenu (ryzyko względne 0,61, 95% CI 0,40–0,95).

    Według autorów opracowania suplementacja 80% tlenu w czasie gastrektomii i przez 6 godzin po zabiegu powinna stanowić jeden z łatwo dostępnych i tanich elementów postępowania mającego na celu poprawę jakości w chirurgii żołądka. Radykalna resekcja przez wiele lat stanowiła standard postępowania z chorującymi na raka wpustu (połączenia przełykowo-żołądkowego). Odległe wyniki leczenia w postaci odsetka chorych przeżywających 5 lat po resekcji leczniczej R0 wahają się w zakresie 18–36%. Z uwagi na lokalizację anatomiczną i szczególne uwarunkowania dotyczące rozprzestrzeniania się tego agresywnego nowotworu (m.in. możliwość przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia), rak wpustu jest obecnie traktowany jako oddzielna jednostka chorobowa, co do której nie ma sprawdzonych wytycznych i standardów postępowania. Trwają badania mające na celu poprawę wyników leczenia chorych na raka wpustu, które wykorzystują schematy sprawdzone w leczeniu zaawansowanego raka przełyku lub RŻ. Poważne wątpliwości wynikają z tego, że nie ma bezpośrednich dowodów na większą skuteczność leczenia skojarzonego chorych na raka o tym granicznym umiejscowieniu.8 Sugestie co do skuteczności leczenia skojarzonego pochodzą z badań nad rakiem przełyku lub RŻ, które częściowo obejmowały chorych na raka połączenia przełykowo-żołądkowego. Wiele cech epidemiologicznych, molekularnych i patologicznych sugeruje, że rak połączenia przełykowo-żołądkowego stanowi jednostkę odmienną od raka przełyku i RŻ z potencjalnie zróżnicowaną wrażliwością na chemio- czy radioterapię. Dlatego nadal nie jest jasne, który z badanych schematów leczenia skojarzonego z zastosowaniem okołooperacyjnej chemioterapii czy przedoperacyjnej chemioradioterapii będzie optymalny dla tej grupy chorych.

    Ronellenfitsch i wsp. dokonali metaanalizy 8 badań z randomizacją, obejmującej indywidualne wyniki leczenia 1049 chorych.9 Po zastosowaniu chemioterapii okołooperacyjnej największą poprawę w zakresie całkowitego przeżycia uzyskano dla grupy chorych na raka połączenia przełykowo- żołądkowego (hazard względny [hazard ratio – HR] 0,69, 95%CI 0,54–0,87), następnie dla raka gruczołowego przełyku (HR 0,87, 95%CI 0,73–1,05), a najmniejszą dla raka żołądka (HR 0,94, 95%CI 0,82–1,06). Powyższe dane sugerują, że w przypadku raka gruczołowego przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego leczenie skojarzone z chemioterapią powinno być postępowaniem zalecanym u chorych w dobrym stanie ogólnym umożliwiającym przeprowadzenie tak intensywnej terapii. Do wyjaśnienia pozostaje, czy w odniesieniu do skuteczności leczenia dodanie radioterapii do chemioterapii przynosi dodatkowe korzyści chorym na raka gruczołowego.

    W przypadku zaawansowanego raka obejmującego zarówno żołądek jak i połączenie przełykowo-żołądkowe (advanced gastric and junctional adenocarcinoma – AGJA) mediana czasu przeżycia po zastosowaniu paliatywnego leczenia obejmującego chemioterapię wynosi około 10 miesięcy. Wpływ wycięcia guza pierwotnego na wyniki przeżycia pozostaje kontrowersyjną kwestią. Dlatego też autorzy z Francji podjęli badania mające na celu ocenę ewentualnych korzyści płynących z paliatywnej resekcji u chorych na AGJA.10 W latach 1997–2010 w 21 ośrodkach we Francji operacyjnie leczono 3202 takich pacjentów. W grupie terapii paliatywnej określono czynniki prognostyczne, a następnie przeanalizowano związek tych czynników z przeżyciem po operacji. Zabieg określano jako paliatywny w przypadku: przerzutów w innych narządach (5,6%), miejscowego (4,6%) i wieloogniskowego (2,3%) zajęcia otrzewnej przez nowotwór oraz nieradykalnego wycięcia guza (12,8%). Mediana przeżycia osób poddanych paliatywnej resekcji (n = 677) okazała się dłuższa niż pacjentów nieoperowanych (n = 532) – 11,9 miesiąca vs 8,5 miesiąca (p <0,001). Analiza wieloczynnikowa wskazała stopień ASA III–IV (p <0,001) jako czynnik predykcyjny śmiertelności pooperacyjnej. Po paliatywnej resekcji rokowanie okazało się korzystniejsze (mediana przeżycia 12–18,3 mies.) jedynie dla chorych, których stan oceniono na I–II w ASA, poddanych nieradykalnej resekcji, bez przerzutów czy zajęcia otrzewnej przez nowotwór, chorych z pojedynczym przerzutem bez rozsiewu otrzewnowego oraz osób z miejscowym zajęciem otrzewnej przez proces nowotworowy inny niż rak sygnetowo-komórkowy.

    Mediana czasu przeżycia w przypadku ASA I–II obciążonych tymi samymi czynnikami ryzyka, ale niepoddanych resekcji wyniosła 3,5–8,8 miesiąca (p <0,05). Według autorów opracowania u chorych na raka wpustu w przypadku kwalifikacji do paliatywnej resekcji i chemioterapii należy uwzględniać czynniki związane z zaawansowaniem i rozpoznaniem patologicznym guza pierwotnego. Nadal trwają badania dotyczące operacyjnego leczenia osób obciążonych chorobami metabolicznymi, których przyczyną jest otyłość. Celem badania klinicznego prowadzonego w 4 ośrodkach w USA i na Tajwanie było porównanie operacji zespolenia żołądkowo-jelitowego (Roux-en-Y gastric bypass – RYGB) z interwencją polegającą na modyfikacji stylu życia i intensywnym leczeniu czynników ryzyka w grupie chorych otyłych.11 W badaniu wzięło udział 120 pacjentów dobranych według następujących kryteriów: stężenie hemoglobiny A1c (HbA1c) 8,0% lub większe, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) 30–39,9 kg/m2, stężenie peptydu C ponad 1 ng/ml, cukrzyca typu 2 leczona przez co najmniej 6 miesięcy. W ramach protokołu badania pacjentów poddano intensywnemu leczeniu hiperglikemii, nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii w celu osiągnięcia następujących celów terapeutycznych: stężenie HbA1c mniejsze niż 7%, stężenie cholesterolu frakcji LDL mniejsze niż 100 mg/dl, ciśnienie skurczowe krwi niższe niż 130 mm Hg. U wszystkich 120 pacjentów wdrożono intensywne leczenie i zmianę stylu życia, zaś u 60 losowo dobranych wykonano dodatkowo operację typu RYGB. Po 12 miesiącach 28 (49%) uczestników badania z grupy RYGB i 11 (19%) w grupie leczenia wyłącznie zachowawczego uzyskało zamierzone punkty końcowe (OR 4,8 vs postępowanie zachowawcze, 95%CI 1,9–11,7). Pacjenci poddani operacji potrzebowali 3-krotnie mniej leków i zmniejszyli masę ciała o 26,1% w porównaniu z grupą leczoną zachowawczo (7,9%) – różnica 17,5%, 95%CI 14,2–20,7%. Analiza regresji wykazała, że uzyskanie punktów końcowych było związane z utratą masy ciała. W grupie leczonej operacyjnie odnotowano 22 poważne zdarzenia niepożądane, w tym 1 epizod sercowo-naczyniowy, zaś w grupie prowadzonej zachowawczo liczba zdarzeń tego typu wyniosła 15. Odnotowano 4 powikłania okołooperacyjne i 6 późnych powikłań po operacji.

    Podsumowując wyniki przeprowadzonego badania, autorzy stwierdzili, że u osób z łagodną lub umiarkowaną otyłością dodanie operacji RYGB do modyfikacji stylu życia i leczenia farmakologicznego jest związane z większym prawdopodobieństwem uzyskania celu terapeutycznego. Przy kwalifikacji do leczenia operacyjnego należy jednak zawsze brać pod uwagę ryzyko wystąpienia poważnych powikłań.
    W 2013 roku ukazało się kilka publikacji porównujących najczęściej obecnie wykonywane rodzaje operacji bariatrycznych. Na łamach „Annals of Surgery” opublikowano artykuł omawiający wczesne wyniki prospektywnego badania prowadzonego w 4 ośrodkach chirurgii bariatrycznej w Szwajcarii, którego celem było porównanie skuteczności i bezpieczeństwa laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka (LSG) i LRYGB.12 Do badania włączono 217 pacjentów, z których 107 operowano metodą LSG, stosując sondę 35 F oraz obszycie linii zszywek staplera, zaś 110 poddano LRYGB z pętlą pokarmową długości 150 cm i pętlą żółciowo-trzustkową długości 50 cm. Średni BMI wyniósł 44 ą11,1 kg/m2, średni wiek 43 ą5,3 roku, a 72% pacjentów stanowiły kobiety. Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w odniesieniu do BMI, wieku, płci, chorób towarzyszących i zachowań żywieniowych. Średni czas trwania operacji był krótszy w przypadku LSG niż w przypadku LRYGB (87 ą52,3 min vs 108 ą42,3 min, p = 0,003). Odsetek konwersji do zabiegu otwartego w obu grupach wyniósł 0,9%. Powikłania w okresie do 30 dni po operacji wystąpiły częściej u pacjentów po LRYGB niż LSG (17,2% vs 8,4%, p = 0,067). Jednak różnice pod względem częstości poważnych powikłań nie były istotne statystycznie (4,5% dla LRYGB vs 1% dla LSG, p = 0,21). Redukcja nadmiaru BMI po roku obserwacji była podobna w obu grupach (72,3% ą22% dla LSG i 76,6% ą21% dla LRYGB, p = 0,2). Z wyjątkiem choroby refluksowej, która ustępowała częściej po LRYGB, inne choroby towarzyszące i jakość życia pacjentów znacząco poprawiały się po obu operacjach. Autorzy podsumowują, że LSG była związana z krótszym czasem operacji i wykazywała tendencję w kierunku mniejszego odsetka powikłań w porównaniu z LRYGB. Obie procedury były porównywalne w zakresie utraty nadmiaru masy ciała, ustąpienia chorób towarzyszących i jakości życia po roku obserwacji.

    Podobny temat podjęli Li i wsp. i dokonali metaanalizy 5 zakończonych badań klinicznych w celu porównania wyników LRYGB i LSG w leczeniu patologicznie otyłych chorych na cukrzycę typu 2.13 Poszukując badań klinicznych z randomizacją opublikowanych w różnych językach, autorzy posłużyli się danymi zgromadzonymi w bazach: Cochrane Controlled Trials Register, Medline, Embase, ISI i Chinese Biomedical Literature Database. Metaanalizę oparto na danych pacjentów poddanych LRYGB (n = 196) i LSG (n = 200). U osób po LRYGB odsetek remisji cukrzycy był większy, odnotowano też większy ubytek nadmiernej masy ciała oraz mniejsze stężenie cholesterolu frakcji LDL, triglicerydów i insuliny w porównaniu z grupą LSG. Nie stwierdzono różnicy pod względem częstości reoperacji, jednak w grupie LRYGB współczynnik powikłań pooperacyjnych okazał się większy. Autorzy podkreślają, że operacja pomostowania żołądka jest bardziej skuteczna niż LSG w kontrolowaniu zarówno cukrzycy typu 2 jak i zespołu metabolicznego. Jednak LSG pozostaje operacją bezpieczniejszą z mniejszym odsetkiem powikłań. Autorzy wskazują także na konieczność prowadzenia dłuższych obserwacji operowanych oraz dalszych wysokiej jakości badań klinicznych z randomizacją.

    Piśmiennictwo:


    1. Robb W.B., Messager M., Goere D. i wsp.: FREGAT Working Group-FRENCH. Predictive factors of postoperative mortality after junctional and gastric adenocarcinoma resection. JAMA Surg., 2013; 148: 624–631
    2. An J.Y., Kim H.I., Cheong J.H. i wsp.: Pathologic and oncologic outcomes in locally advanced gastric cancer with neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy. Yonsei Med. J., 2013; 54: 888–894
    3. Pacelli F., Cusumano G., Rosa F. i wsp.: Italian Research Group for Gastric Cancer. Multivisceral resection for locally advanced gastric cancer: an Italian multicenter observational study. JAMA Surg., 2013; 148: 353–360
    4. Feng F., Ji G., Li J.P. i wsp.: Fast-track surgery could improve postoperative recovery in radical total gastrectomy patients. World J. Gastroenterol., 2013; 19: 3642–3648
    5. Yu J., Hu J., Huang C. i wsp.: Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (CLASS) Group. The impact of age and comorbidity on postoperative complications in patients with advanced gastric cancer after laparoscopic D2 gastrectomy: results from the Chinese laparoscropic gastrointestinal surgery study (CLASS) group. Eur. J. Surg. Oncol., 2013; 39: 1144–1149
    6. Hirao M., Takiguchi S., Imamura H. i wsp.: Osaka University Clinical Research Group for Gastroenterological Study. Comparison of Billroth I and Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer: one-year postoperative effects assessed by a multi-institutional RCT. Ann. Surg. Oncol., 2013; 20: 1591–1597
    7. Schietroma M., Cecilia E.M., Carlei F. i wsp.: Prevention of anastomotic leakage after total gastrectomy with perioperative supplemental oxygen administration: a prospective randomized, double-blind, controlled, single-center trial. Ann. Surg. Oncol., 2013; 20: 1584–1590
    8. Ku G.Y., Ilson D.H.: Chemotherapeutic options for gastroesophageal junction tumors. Semin. Radiat. Oncol., 2013; 23: 24–30
    9. Ronellenfitsch U., Schwarzbach M., Hofheinz R. i wsp.: Preoperative chemo(radio)therapy versus primary surgery for gastroesophageal adenocarcinoma: systematic review with meta-analysis combining individual patient and aggregate data. Eur. J. Cancer, 2013; 49: 3149–3158
    10. Mariette C., Bruyere E., Messager M. i wsp.: FREGAT Working Group. Palliative resection for advanced gastric and junctional adenocarcinoma: which patients will benefit from surgery? Ann. Surg. Oncol., 2013; 20: 1240–1249
    11. Ikramuddin S., Korner J., Lee W.J. i wsp.: Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA, 2013; 309: 2240–2249
    12. Peterli R., Borbély Y., Kern B. i wsp.: Early results of the Swiss Multicentre Bypass or Sleeve Study (SM-BOSS): a prospective randomized trial comparing laparoscopic sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass. Ann. Surg., 2013; 258: 690–694
    13. Li J.F., Lai D.D., Ni B. i wsp.: Comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity or type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Can. J. Surg., 2013; 56: E158–164

  • Badanie USG jamy brzusznej 22-letniej kobiety z gorączką
    Pacjentka oddawała w ciągu doby bezboleśnie kilka luźnych stolców bez domieszki śluzu i krwi. Podobny epizod chorobowy przebyła 2 lata wcześniej i wówczas w USG nie stwierdzono w zakresie narządów jamy brzusznych żadnych nieprawidłowości.
    Więcej

    Jak cytować: Smereczyński A., Kołaczyk K.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia: 22-letnia kobieta z gorączką. Med. Prakt., 2014; 12: 74–77

    Do badania USG jamy brzusznej zgłosiła się 22-letnia studentka medycyny skarżąca się głównie na występującą od 2 tygodni gorączkę (do 38,4°C). Niekiedy w ciągu doby oddawała bezboleśnie kilka luźnych stolców bez domieszki śluzu i krwi.
    Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych krwi i moczu były prawidłowe. Podobny epizod chorobowy przebyła 2 lata wcześniej i wówczas w USG nie stwierdzono w zakresie narządów jamy brzusznych żadnych nieprawidłowości. W aktualnym badaniu USG udało się uwidocznić zmianę torbielowatą o kształcie parówki (65 × 19 mm) położoną pod prawym płatem wątroby, która łączyła się z dnem odwróconej, niezstąpionej kątnicy (cecum subhepaticum). Ucisk zmiany głowicą nie wyzwalał bólu, a w badaniu z użyciem kolorowego doplera nie wykazano cech przekrwienia jej ścian (ryc. 1A i B).

    Wykrycie wyżej opisanej torbieli powinno być połączone z dokładną oceną zmiany na całej długości w celu wykrycia ewentualnego rozrostu nowotworowego. Przy wnikliwej ocenie zmiany udało się wykryć guzek hipoechogeniczny wielkości 6 mm z objawami przekrwienia, położony w ujściu opisanej zmiany torbielowatej (ryc. 1C i D).

    Ryc. 1

    Pytanie

    Czy uwidoczniona zmiana to
    A. torbiel śluzowa prosta wyrostka robaczkowego
    B. torbiel powstała wskutek rozrostu guzka śluzotwórczego wyrostka robaczkowego
    C. torbiel śluzowa powstała w wyniku rozrostu rakowiaka wyrostka robaczkowego
    D. torbiel śluzowa powstała w wyniku rozrostu raka wyrostka robaczkowego
    E. torbiel enterogenna wyrostka robaczkowego

    Odpowiedź: Prawidłowa odpowiedź: C

    Gastrolog zdecydował o wykonaniu enteroklizy metodą tomografii komputerowej (TK). Badanie to uwidoczniło rozdęty treścią płynną wyrostek robaczkowy położony pod wątrobą (ryc. 2), ale nie pozwoliło ocenić zmiany ogniskowej w jego ścianie. W badaniu histologicznym wyciętego wyrostka robaczkowego rozpoznano ognisko rakowiaka. W tej sytuacji w kolejnej laparotomii przeprowadzono prawostronną hemikolektomię. Pooperacyjnie wykonana scyntygrafia receptorowa (z zastosowaniem znakowanych izotopowo analogów somatostatyny) nie wykryła żadnych podejrzanych ognisk w klatce piersiowej i jamie brzusznej. Po 3 latach od operacji w kontrolnym badaniu USG nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości w narządach jamy brzusznej, co potwierdziła kontrolna TK.

    Ryc. 2

    Wracając do wyjściowego badania USG (ryc. 1A i B), można byłoby sądzić, że mamy do czynienia z torbielą śluzową wyrostka robaczkowego, którą stwierdza się w 0,07–0,3% wyciętych wyrostków. Według Higa1 torbiel śluzowa wyrostka robaczkowego może powstać w wyniku ogniskowego lub uogólnionego rozrostu błony śluzowej albo z torbielakogruczolaka/torbielakogruczolakoraka śluzowego. Hiperplazji nie udaje się wykryć sonograficznie, natomiast 2 ostatnie zmiany cechują się drobnymi rozrostami ściennymi, w których zazwyczaj nie rejestruje się żadnych przepływów, nawet używając najczulszych opcji doplerowskich.2 Podobny obraz może powodować gruczolakorak, jednak zazwyczaj zmiana jest większa i też słabo unaczyniona. Inaczej bywa z guzami neuroendokrynnymi, które na ogół są hiperwaskularne.

    U opisanej chorej torbiel śluzowa wyrostka robaczkowego miała charakter wtórny, ponieważ była następstwem położenia guzka rakowiakowego w miejscu ujścia wyrostka do kątnicy. To on spowodował zablokowanie odpływu wytwarzanego w wyrostku śluzu i w konsekwencji do jego torbielowatego rozdęcia. Mało prawdopodobne, aby w tym przypadku rakowiak wytwarzał śluz, ponieważ nie podano tego w wyniku badania histologicznego. Natomiast w piśmiennictwie można znaleźć opisy takich guzów.3,4

    W różnicowaniu trzeba też uwzględnić torbiel enterogenną przewodu pokarmowego, którą nierzadko znajduje się w dole biodrowym prawym. Ma ona jednak zazwyczaj kształt owalny. W jej obrębie wyjątkowo dochodzi do rozrostu nowotworowego. U opisanej chorej obraz kliniczny był nietypowy, głównym objawem była podwyższona temperatura ciała. Być może pirogennie działały substancje wchłaniane do krwi z torbieli, zwłaszcza białko, ponieważ wyrostek robaczkowy makroskopowo i mikroskopowo nie wykazywał wyraźnych zmian zapalnych. W ciągu 3 lat po operacji pacjentka nie miała już podobnych objawów.

    Więcej informacji klinicznych oraz o diagnostyce obrazowej dotyczącej guzów wyrostka robaczkowego w tym również rakowiaków znajdzie Czytelnik w podanym piśmiennictwie.2,5,6 Ostatnio w diagnostyce zmian w wyrostku robaczkowym wykazano zalety zastosowania ultrasonograficznego środka kontrastującego – perflubutanu (Sonazoid), który umożliwił przedoperacyjne uwidocznienie gruczolakoraka śluzowego o wielkości 13 mm, mającego postać wzmacniającego się rozrostu w ujściu torbieli śluzowej do kątnicy, czego nie udało się uzyskać w TK.7 Ten wynik skłonił chirurga do rozszerzenia resekcji o odcinek krętniczo-kątniczy.

    Piśmiennictwo:


    1. Higa J.W., Rarai J., Pizzimbono C.A., Wiese L.: Mucosal hyperplasia, mucinous cystadenoma and mucinous cystadenocarcinoma of the appendix. Cancer, 1973; 32: 1525–1541
    2. Smereczyński A., Gałdyńska M., Lubiński J. i wsp.: Guzy śluzotwórcze wyrostka robaczkowego w badaniu USG. Ultrasonografia, 2006; 24: 39–43
    3. Skaane P., Strom E.H., Corneliussen B.: Adenocarcinoid (mucinous carcinoid) of the vermiform appendix. Tidsskr. Nor. Laegeforen., 1993; 10: 2259–2260
    4. Klein E.A., Rosen M.H.: Bilateral Krukenberg tumors due to appendiceal mucinous carcinoid. Int. J. Gynecol. Pathol., 1996; 15: 85–88
    5. Smereczyński A., Gałdyńska M., Lubiński J. i wsp.: Obrazy USG rakowiaków przewodu pokarmowego. Ultrasonografia, 2005; 22: 92–96
    6. Kos-Kudła B.: Guzy neuroendokrynne układu pokarmowego. Gdańsk, Via Medica, 2010: 191
    7. Wakui N., Fujita M., Yamanchi Y. i wsp.: Mucinous cystadenocarcinoma of the appendix in which contrast-enhanced ultrasonography was useful for assessing blood flow in a focal nodular lesion in the tumor cavity: a case report. Exp. Ther. Med., 2013; 6: 3–8

  • Pozaprzełykowe postacie ChRP - astma, przewlekły kaszel i zapalenie krtani
    Podsumowanie wytycznych American College of Gastroenterology
    Więcej

    Zalecenia

    1. ChRP można brać pod uwagę jako potencjalny dodatkowy czynnik patogenetyczny astmy, przewlekłego kaszlu i zapalenia krtani. [S/U]
    2. Rozpoznania refluksowego zapalenia krtani nie należy opierać wyłącznie na badaniu laryngoskopowym. [S/U]
    3. Próbę leczenia objawów pozaprzełykowych za pomocą IPP zaleca się u chorych, u których ponadto występują typowe objawy ChRP. [S/N]
    4. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego nie jest zalecaną metodą rozpoznawania ChRP jako przyczyny astmy, przewlekłego kaszlu ani zapalenia krtani. [S/N]
    5. U chorych z objawami pozaprzełykowymi, ale bez typowych objawów ChRP, przed próbą leczenia IPP należy rozważyć monitorowanie refluksu. [Sł/N]
    6. U chorych niereagujących na próbę leczenia IPP należy rozważyć dalszą diagnostykę (p. oporna ChRP). [Sł/N]
    7. Zasadniczo nie należy leczyć operacyjnie chorych z pozaprzełykowymi objawami ChRP, którzy nie reagują na leczenie przeciwwydzielnicze za pomocą IPP. [S/U]

    Komentarz

    Istnieje ustalony związek między ChRP a astmą, przewlekłym kaszlem i zapaleniem krtani. Ze względu jednak na wieloczynnikową patogenezę tych chorób ChRP należy raczej uważać za czynnik współistniejący, a nie za jedyną przyczynę. Objawy pozaprzełykowe bez współistnienia typowych objawów ChRP są rzadkie. Zawsze należy poszukiwać innych przyczyn. Stwierdzenie nadżerkowego zapalenia przełyku w endoskopii lub patologicznego refluksu w monitorowaniu pH nie stanowi potwierdzenia związku przyczynowo-skutkowego ChRP z astmą, przewlekłym kaszlem czy zapaleniem krtani.

    Czytaj dalej: ChRP oporna na leczenie IPP

    Rozpoznanie i leczenie choroby refluksowej przełyku. Podsumowanie wytycznych ACG – spis treści

  • Poposiłkowe bóle nadbrzusza
    Bezpośrednio po zjedzeniu jakiegoś posiłku odczuwam piekące bóle brzucha w prawej i środkowej części nadbrzusza, czasem nawet zaraz po połknięciu lub napiciu się czegoś ciepłego, w pozycji siedzącej przy stole, towarzyszy temu uczucie pełności, odbijanie i gazy.
    Więcej

    Pytanie nadesłane do redakcji

    Jestem 29-letnim mężczyzną, od jakiegoś czasu mam dosyć nietypowy problem - otóż bezpośrednio po zjedzeniu jakiegoś posiłku odczuwam piekące bóle brzucha w prawej i środkowej części nadbrzusza, czasem nawet zaraz po połknięciu lub napiciu się czegoś ciepłego, w pozycji siedzącej przy stole, towarzyszy temu uczucie pełności, odbijanie i gazy. Ból nie jest zbyt mocny, ale piekący, czasem towarzyszy mi również przy wysiłku fizycznym . Zazwyczaj dolegliwości te występują przy jedzeniu tłustych i ciężkostrawnych potraw. Przy jedzeniu owoców, warzyw lub jogurtów, raczej nie mam takich objawów Jeżeli chodzi o gazy, to już od dłuższego czasu mam ten wstydliwy problem. Najgorzej jest po nocy, taki nietypowy zapach utrzymuje się w pokoju. Proszę o poradę, dodam tylko, że mam dosyć stresującą pracę i jestem człowiekiem dosyć nerwowym, a moja mama nie wiem. czy to ważne, kiedyś w podobnym wieku przechodziła chorobę wrzodową. Proszę o jakąś opinię.

    Odpowiedziała

    dr n. med. Anna Mokrowiecka
    specjalista chorób wewnętrznych
    specjalista gastroenterolog
    Oddział Kliniczny Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej
    Uniwersytecki Szpital Kliniczny UM w Łodzi

    Bóle w nadbrzuszu mogą być objawem kilku chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego – zapalenia błony śluzowej czy choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Pełność poposiłkowa jest jednym z objawów dyspepsji czynnościowej. Towarzyszące gazy i wzdęcie mogą stanowić przyczynę dolegliwości i być objawem zespołu jelita nadwrażliwego. Biorąc pod uwagę lokalizację i nasilenie po tłustych pokarmach, należy także rozważyć występowanie chorób dróg żółciowych (kamica żółciowa).

    Tak więc widać, że szereg objawów opisanych w pytaniu może sugerować różne choroby i na podstawie samego wywiadu trudno ustalić rozpoznanie. Możliwa lista przyczyn bólów brzucha jest bardzo długa i dotyczy wielu narządów i układów.

    Aby przeprowadzić diagnostykę różnicową bólów brzucha, potrzebujemy podstawowych badań laboratoryjnych i obrazowych, a czasami endoskopowych.

    Niezbędny jest wywiad dotyczący wszystkich chorób pacjenta, przyjmowanych leków, używek, przebytych operacji, a także chorób występujących w rodzinie.

    Podsumowując, aby określić przyczynę ww. dolegliwości należy zgłosić się do lekarza, który zaplanuje dalszą diagnostykę.

  • Działania niepożądane inhibitorów pompy protonowej (IPP)
    Od kilku dni mam dość dziwny problem. Jestem leczony pantoprazolem w dawce 20 mg w związku z problemami żołądkowymi. Obecnie oczekuję na gastroskopię. Leki spełniają zadanie i dolegliwości żołądkowe praktycznie nie występują lub występują bardzo rzadko. Mam od kilku dni jednak problem ze zmiennością konsystencji stolca. Codziennie dzieje się to samo. Najpierw po przebudzeniu stolec jest normalny, by po godzinie był wodnisty, papkowaty. Wieczorem najczęściej sytuacja wraca do normy. Jednak powtarza się codziennie, praktycznie jak w zegarku. Czy to może być związane z przyjmowaniem IPP?
    Więcej

    Pytanie nadesłane do redakcji

    Od kilku dni mam dość dziwny problem. Jestem leczony pantoprazolem w dawce 20 mg w związku z problemami żołądkowymi. Obecnie oczekuję na gastroskopię. Leki spełniają zadanie i dolegliwości żołądkowe praktycznie nie występują lub występują bardzo rzadko. Mam od kilku dni jednak problem ze zmiennością konsystencji stolca. Codziennie dzieje się to samo. Najpierw po przebudzeniu stolec jest normalny, by po godzinie był wodnisty, papkowaty. Wieczorem najczęściej sytuacja wraca do normy. Jednak powtarza się codziennie, praktycznie jak w zegarku. Czy to może być związane z przyjmowaniem IPP (dzieje się to 1,5-2 h po przyjęciu dawki pantoprazolu).

    Odpowiedziała

    dr n. med. Anna Mokrowiecka
    specjalista chorób wewnętrznych
    specjalista gastroenterolog
    Oddział Kliniczny Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej
    Uniwersytecki Szpital Kliniczny UM w Łodzi

    Inhibitory pompy protonowej (IPP), jak każde leki, mogą powodować pewne działania niepożądane i skutki uboczne. Do najczęstszych należą bóle głowy, biegunka, zaparcia, wzdęcia i bóle brzucha, wysypka. Tak więc opisane objawy mogą być spowodowane działaniem leków, jednak IPP należą do leków bardzo bezpiecznych i działania niepożądane są bardzo rzadkie.

    Ostatnio więcej uwagi zwraca się na fakt, że przy długotrwałym leczeniu IPP może dochodzić do zmiany składu flory bakteryjnej jelit, a to może sprzyjać takim chorobom, jak zespół jelita drażliwego, zespół rozrostu flory bakteryjnej czy niektórym infekcyjnym chorobom jelit u osób szczególnie narażonych.

    Dlatego też podkreśla się konieczność okresowej kontroli wskazań do przedłużenia terapii IPP i dążenie do stosowania najmniejszej dawki skutecznej.

    W opisanym przypadku objawy występują od kilku dni, dlatego nie wiemy czy są one początkiem przewlekłych dolegliwości, czy może to przejściowe objawy niestrawności lub zakażenia żołądkowo-jelitowego.

    Gastroskopia zweryfikuje wskazania do leczenia IPP. Jeżeli będzie konieczność stosowania IPP, a dolegliwości będą się utrzymywać, można ew. spróbować leczenia innym preparatem (omeprazol, esomeprazol).