26 maja 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Gastrolog Łódź

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

   Dalej »
Lekarz Waldemar Jałocha

Chirurg, Gastrolog

Chirurgia ogólna, Gastroenterologia

Lekarz Hanna Kołodziejek-Wrona

Internista, Gastrolog

Choroby wewnętrzne, Gastroenterologia

Lekarz Krzysztof Kujawski

Internista, Gastrolog

Choroby wewnętrzne, Gastroenterologia

Dr n. med. Marek Pazurek

Internista, Gastrolog

Choroby wewnętrzne, Gastroenterologia

   Dalej »

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • Komentarz
    Więcej

    Jak cytować: Kołodziejczak M.: Komentarz. W: Strzeszyński Ł.: Postępowanie w nienowotworowych chorobach odbytnicy i odbytu: omówienie wytycznych American College of Gastroenterology 2014. Med. Prakt., 2015; 3: 33–34, 107

    Wytyczne American College of Gastroenterology (ACG) z 2014 roku dotyczące postępowania w nienowotworowych chorobach odbytu i odbytnicy są kolejną próbą ustalenia standardów diagnostyki i terapii w trudnym obszarze łagodnych chorób proktologicznych. Dużą część wytycznych poświęcono anorektalnym zaburzeniom czynnościowym, co ma istotne znaczenie praktyczne, gdyż u coraz większej liczby pacjentów nie stwierdza się patologii organicznych, a jedynie nieprawidłowości czynnościowe, takie jak zaburzenia defekacji, czynnościowe zespoły bólowe czy też nietrzymanie gazów i stolca.

    Zaburzenia defekacji

    W wytycznych szeroko omówiono definicję, diagnostykę i postępowanie w zaburzeniach defekacji. Należy podkreślić stanowisko autorów, że badanie per rectum jest użytecznym pierwszym badaniem przesiewowym w rozpoznawaniu zaburzeń defekacji i cechuje się dobrą wartością predykcyjną wyniku ujemnego. Również autorka tego komentarza uważa, że jest to pierwsze, niejednokrotnie najważniejsze badanie, które pozwala wykluczyć inne choroby (w tym nowotwory odbytu i odbytnicy) i decyduje o wyznaczeniu dalszych kierunków diagnostycznych. Inne badania wymienione w wytycznych są przeważnie kosztowne i nie zawsze łatwo w Polsce dostępne (np. elektromiografia mięśnia dna miednicy czy anorektomanometria). Niektóre z wymienionych badań można jednak wykonać w każdym szpitalu (np. test z balonem czy też defekografię z papką barytową, którą można wykonać bez rejestracji za pomocą kamery, podobnie do wlewu doodbytniczego). Należy się zgodzić z autorami wytycznych, że nie powinno się rozpoznawać czynnościowych zaburzeń defekacji na podstawie tylko jednego badania, gdyż żadne z obecnie wykorzystywanych badań diagnostycznych nie jest wystarczająco swoiste.

    Przewlekły ból odbytu

    Ustalenie czynników odpowiedzialnych za wystąpienie przewlekłego bólu odbytu nie jest łatwe z powodu złożoności tego zaburzenia i jego wieloczynnikowej etiologii. Nie należy zapominać, że chociaż ból odbytu może mieć charakter czynnościowy lub być spowodowany chorobami zapalnymi, to zdarza się, że jego przyczyną jest nowotwór odbytu, odbytnicy lub narządów sąsiadujących z odbytnicą. Dlatego też w wytycznych ACG zaleca się przed podjęciem próby leczenia zachowawczego wykluczenie innych przyczyn bólu, zarówno nienowotworowych, takich jak szczelina czy zapalenie krypty, jak i nowotworów. Rozpoznanie przyczyny bólu opiera się przede wszystkim na wywiadzie, na badaniu ogólnym i proktologicznym oraz na badaniach dodatkowych. Wnikliwa rozmowa z chorym ma w tych przypadkach charakter decydujący. W zaleceniach dotyczących diagnostyki napadowego bólu odbytu wywiad znajduje się na pierwszym miejscu.

    Nietrzymanie stolca

    W wytycznych ACG dotyczących diagnostyki nietrzymania stolca zwraca uwagę zalecenie aktywnego wywiadu w tym kierunku. Szczególną grupę chorych cierpiących na nietrzymanie pochodzenia zarówno neurogennego (uszkodzenie bądź rozciągnięcie nerwu sromowego), jak i mechanicznego (przerwanie mięśni zwieraczy) stanowią kobiety po porodzie. Często się zdarza, że taka pacjentka nie zgłasza lekarzowi położnikowi nietrzymania stolca. Zajęta jest noworodkiem, ponadto część pacjentek uważa „że tak musi być”, a inne wstydzą się swoich dolegliwości. Zalecenie aktywnego pytania pacjentek o trzymanie stolca po porodzie pozwala wcześnie rozpoznać dolegliwość i rozpocząć terapię.

    Za szczególnie ważne uważam zalecenie wykonania badania per rectum przed skierowaniem na anorektomanometrię. Pomimo znacznego rozwoju metod diagnostycznych w ostatnich latach badanie per rectum nadal pozostaje badaniem podstawowym i żadne badania pomocnicze nie zastąpią wnikliwie przeprowadzonego wywiadu oraz proktologicznego badania przedmiotowego. Badanie per rectum, szczególnie jeśli jest przeprowadzone przez doświadczonego lekarza, pozwala z dużą dokładnością określić sprawność zarówno zwieracza wewnętrznego (napięcie bierne i tzw. zwartość odbytu), jak i zwieracza zewnętrznego (świadomy skurcz zwieracza wykonywany przez pacjenta na polecenie).

    Większość pacjentów można leczyć zachowawczo – dietą i ćwiczeniami zwieraczy, pamiętając, że jeśli zaburzenia dotyczą mięśnia zwieracza wewnętrznego, którego skurcz jest niezależny od woli, stosowanie biofeedback nie ma uzasadnienia. Zaleca się edukację pacjenta i modyfikację diety; niejednokrotnie zwykłe zagęszczenie diety znacząco zmniejsza objawy. Należy zarezerwować odpowiednio dużo czasu na wizytę pacjenta; ze względu na wstydliwość problemu w tych przypadkach sukces terapeutyczny zależy od dobrego kontaktu i zaufania do lekarza.

    Wstrzykiwanie preparatów wypełniających zwieracz jak dotąd nie przyniosło oczekiwanych rezultatów, a zabiegi „ostatniej szansy” (np. gracilloplastyka) ze względu na koszty i trudność techniczną wykonania powinny być zarezerwowane dla ośrodków referencyjnych z odpowiednim zapleczem diagnostycznym. Również operacje rekonstrukcyjne zwieraczy odbytu powinny być wykonywane przez chirurgów doświadczonych w operacjach proktologicznych i tylko w przypadku dużych uszkodzeń; nie zawsze przynoszą one pożądany efekt.

    Szczelina odbytu

    W leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu nadal się zaleca w pierwszej kolejności leczenie zachowawcze, którego celem jest zniesienie wzmożonego napięcia zwieracza wewnętrznego na drodze tzw. farmakologicznej sfinkterotomii, czyli odwracalnego porażenia zwieracza wewnętrznego za pomocą leków działających miejscowo.1 Stosowane w tym celu leki, takie jak blokery kanału wapniowego i nitrogliceryna, mają też poprawiać ukrwienie kanału odbytu. Operacje szczeliny wykonuje się u wybranych pacjentów, u których leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne, proponując wcześniej wstrzyknięcie toksyny botulinowej. Toksyna blokuje uwalnianie acetylocholiny do przestrzeni synaptycznej poprzez wiązanie się z presynaptycznymi cholinergicznymi zakończeniami nerwowymi, co powoduje porażenie i rozluźnienie mięśnia zwieracza wewnętrznego, poprawia ukrwienie i sprzyja wygojeniu się szczeliny. Ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu po podaniu toksyny może ulec obniżeniu nawet o 15–30%. Zwraca jednak uwagę duża częstość nawrotów po tej terapii, sięgająca nawet 42%.2

    Guzki krwawnicze (hemoroidy)

    Również w przypadku objawowych hemoroidów autorzy wytycznych w pierwszej fazie leczenia zalecają postępowanie zachowawcze (zwiększenie podaży błonnika i płynów), podają też, że wartość leków miejscowych nie jest udokumentowana. Zakrzepica hemoroidu zewnętrznego (zakrzepica żył brzeżnych odbytu), jeśli jest świeża (do 3 dni), może zostać wycięta. Pojedynczy zakrzep można naciąć i opróżnić w znieczuleniu miejscowym. Jest to łatwy zabieg powodujący prawie natychmiastowe ustąpienie dolegliwości. Stare zakrzepy (kilkudniowe, kilkunastodniowe) trudno się usuwa, a zabieg nie przynosi oczekiwanej poprawy. Z zabiegów alternatywnych najbardziej polecana jest metoda Barona – podwiązywanie guzków krwawniczych. Klasyczne wycięcie hemoroidów wykonuje się w przypadku dużych hemoroidów stopnia 3 lub 4. Zabieg Longo (hemoroidopeksji staplerowej) obecnie wykonuje się rzadko, a zdania na temat skuteczności podwiązywania tętnic hemoroidalnych pod kontrolą sondy doplerowskiej są podzielone,3-5 chociaż w wytycznych zalecenie to oznaczono jako silne. Klasyczne wycięcie hemoroidów nadal ma swoje niepodważalne miejsce w leczeniu zaawansowanej choroby hemoroidalnej. Dowodem na to jest badanie porównujące hemoroidektomię konwencjonalną ze staplerową, w którym stwierdzono mniej nawrotów po zabiegu klasycznym.6

    Podsumowanie

    Na koniec należy podkreślić, że chociaż komentowane wytyczne postępowania w niezłośliwych chorobach odbytnicy i odbytu są kwintesencją aktualnej wiedzy na ten temat i mogą mieć praktyczne zastosowanie w codziennej pracy lekarskiej, to należy zawsze pamiętać o indywidualizacji leczenia, co w niektórych przypadkach może oznaczać pewne odstępstwa od zaleceń zawartych w tych wytycznych.

    Piśmiennictwo:


    1. Bielecki K., Kołodziejczak M.: A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic fissure. Colorectal Dis., 2003; 5: 256–257
    2. Medei B.: Recent advances in pharmacotherapy of chronic anal fissure: an update. Asian J. Surg., 2008; 31: 154–163
    3. Testa A., Torino G., Gioia A.: DG-RAR (Doppler-guided recto-anal repair): a new mini invasive technique in the treatmentof prolapsed hemorrhoids (grade III-IV): preliminary report. Int. Surg., 2010; 95: 265–269
    4. Forrest N.P., Mullerat J., Evans C., Middleton S.B.: Doppler-guided hemorroidal artery ligation with recto anal repair: a new technique for the treatment of symptomatic haemorrhoids. Int. J. Colorectal Dis., 2010; 25: 1251–1256
    5. Karin E., Avital S., Dotan I. i wsp.: Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation in patients with Crohn’s disease. Colorectal Dis., 2012; 14: 111–114
    6. Jayaraman S., Colquhoun P.H., Malthaner R.A.: Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long-term recurrence rate of internal hemorrhoids compared with conventional excisional hemorrhoid surgery. Dis. Colon Rectum, 2007; 50: 1297–1305

    Postępowanie w nienowotworowych chorobach odbytnicy i odbytu. Podsumowanie wytycznych ACG 2014

  • Choroba hemoroidalna
    Więcej

    Rozpoznanie

    Choroba hemoroidalna należy do najczęstszych problemów zdrowotnych w krajach rozwiniętych. Prawidłowe struktury znajdujące się w bliższej części kanału odbytu, zwane guzkami krwawniczymi (lub czasem hemoroidami) wewnętrznymi, zbudowane ze splotów żylnych i luźnej tkanki łącznej pokrytych błoną śluzową, mogą ulegać powiększeniu, wskutek czego może dochodzić do ich wypadania i/lub krwawienia. Nazwy „hemoroidy” ACG zaleca używać w przypadku objawowych guzków krwawniczych wewnętrznych (choroby hemoroidalnej). Zasadnicze objawy hemoroidów wewnętrznych to krwawienie typu hemoroidalnego – czyli niebolesne, związane z defekacją – oraz okresowe wypadanie. Często rozpoznania objawowych hemoroidów wewnętrznych dokonuje się przez wykluczenie innych źródeł krwawienia. W splotach żylnych pokrytych anodermą, zlokalizowanych przy brzegu odbytu, może czasem dochodzić do bolesnej zakrzepicy – stan ten określany jako zakrzepica zewnętrznego żylaka odbytu (hemoroidu zewnętrznego) wykazuje niewielki związek z hemoroidami wewnętrznymi.

    Badanie przedmiotowe musi obejmować oglądanie okolicy odbytu, zarówno w spoczynku, jak i podczas parcia, oraz badanie palcem w celu wykluczenia innych chorób odbytu. Hemoroidy wewnętrzne klasyfikuje się następująco:
    stopień 1 – nie wypadają
    stopień 2 – wypadają, ale ulegają samoistnemu odprowadzeniu
    stopień 3 – wymagają ręcznego odprowadzenia
    stopień 4 – nie dają się odprowadzić.

    W razie krwawienia zwykle jest uzasadnione wykonanie przynajmniej sigmoidoskopii w celu wykluczenia innego źródła krwawienia. U chorych w wieku >50 lat lub z obciążającym wywiadem rodzinnym istnieją wskazania do oceny całego jelita grubego – zwykle w kolonoskopii.

    Zakrzepicę hemoroidu zewnętrznego łatwo rozpoznać w badaniu przedmiotowym jako tkliwy, siny guzek zlokalizowany przy brzegu odbytu; nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań ani klasyfikowania. Istotne jest jedynie, czy został stwierdzony wcześnie czy późno, i czy objawy jeszcze narastają, czy już ustępują.

    Zalecenie

    Chorobę hemoroidalną rozpoznaje się na podstawie wywiadów i badania przedmiotowego. Jeśli występuje krwawienie, często konieczne jest stwierdzenie jego źródła w badaniu endoskopowym. [S, U]

    Leczenie

    1. Większość chorych z zakrzepicą hemoroidu zewnętrznego zgłaszających się we wczesnym okresie (do ok. 3 dni od początku objawów) odniesie korzyść z jego wycięcia [S, N].
    Większość zabiegów wycięcia można przeprowadzić bezpiecznie w gabinecie lub na izbie przyjęć, w znieczuleniu miejscowym. Jeśli pacjent zgłasza się późno, gdy objawy już się zmniejszają i zakrzep ulega resorpcji, można go pozostawić bez wycięcia.

    2. Chorym z objawowymi hemoroidami (wewnętrznymi)

    powinno się w pierwszej kolejności zalecać zwiększenie spożycia błonnika i picie większej ilości płynów [S, U]. W przeglądzie Cochrane wykazano skuteczność zwiększonego spożycia błonnika zarówno w odniesieniu do wypadania, jak i krwawienia z hemoroidów.
    Środki przeczyszczające mają ograniczone zastosowanie we wstępnym leczeniu hemoroidów. Chorych należy pouczyć, aby unikali nasilonego parcia i ograniczali czas spędzany w toalecie. Leki do stosowania miejscowego w chorobie hemoroidalnej, np. o działaniu ściągającym i przeciwzapalnym, są szeroko dostępne bez recepty i powszechnie stosowane przez chorych. Ich wartość nie jest udokumentowana.

    3. U chorych z hemoroidami stopnia 1–3, które są nadal objawowe mimo stosowanej diety, powinno się rozważyć zabiegi wykonywane ambulatoryjnie, takie jak podwiązywanie, skleroterapia i fotokoagulacja w podczerwieni. Prawdopodobnie najskuteczniejszą metodą jest podwiązywanie. [S, U]
    Wymienione zabiegi są stosunkowo dobrze tolerowane, ale mogą po nich występować nawroty choroby hemoroidalnej i wówczas może zaistnieć potrzeba powtórzenia procedury. Ze względu na ryzyko znacznego krwawienia należy zasadniczo unikać zabiegów ambulatoryjnych u chorych z małopłytkowością lub przyjmujących doustne antykoagulanty, heparyny albo leki przeciwpłytkowe, takie jak klopidogrel. Najpopularniejszą i najskuteczniejszą metodą leczenia hemoroidów wewnętrznych jest ich podwiązywanie za pomocą gumowych opasek (podwiązek), zakładanych przez sztywny anoskop albo w retrofleksji przez giętki endoskop z odpowiednią przystawką. Najczęstsze powikłania tego zabiegu to ból, krwawienie, zakrzepica hemoroidów zewnętrznych oraz objawy wazowagalne, które mogą wystąpić u 1–3% chorych.

    4. Chorych, u których ww. zabiegi nie przyniosły pożądanego efektu lub którzy nie mogli się tym zabiegom poddać, z dużymi, objawowymi zewnętrznymi wyroślami skórnymi towarzyszącymi hemoroidom, z dużymi hemoroidami stopnia 3 lub z hemoroidami stopnia 4 – powinno się kierować do leczenia operacyjnego (hemoroidektomii, hemoroidopeksji staplerowej lub podwiązania tętnic hemoroidalnych pod kontrolą sondy doplerowskiej). [S, U]

    Czytaj dalej: Komentarz

    Postępowanie w nienowotworowych chorobach odbytnicy i odbytu. Podsumowanie wytycznych ACG 2014

  • Szczelina odbytu
    Więcej

    Szczelina odbytu to podobne do owrzodzenia, podłużne pęknięcie w linii pośrodkowej w kanale odbytu, obwodowo od linii zębatej. W niemal 90% przypadków idiopatyczna szczelina znajduje się w linii pośrodkowej tylnej, ale może też wystąpić w linii pośrodkowej przedniej. Szczeliny zlokalizowane bocznie powinny wzbudzić podejrzenie innych chorób, takich jak choroba Leśniowskiego i Crohna, gruźlica, kiła, AIDS, choroby skóry (np. łuszczyca) i rak odbytu. Ostra szczelina odbytu wygląda jak zwykłe rozdarcie anodermy, natomiast przewlekła (trwająca dłużej niż 8–12 tyg.) cechuje się dodatkowo obrzękiem i włóknieniem. W dnie szczeliny mogą być widoczne włókna wewnętrznego zwieracza odbytu. Typowe objawy przewlekłej szczeliny obejmują „guzek wartowniczy” (fałd skórny) od strony dystalnej oraz przerosłą brodawkę odbytu w kanale odbytu od strony proksymalnej szczeliny. Ta ostatnia jest często przez pacjentów nazywana „bolesnym hemoroidem”; można ją uwidocznić podczas endoskopii. Pierwszoplanowym objawem klinicznym szczeliny odbytu jest ból podczas defekacji, często utrzymujący się po jej zakończeniu. Częste jest krwawienie z odbytu, zwykle ograniczone do śladowej ilości żywoczerwonej krwi na papierze toaletowym.

    W prawie połowie przypadków ostra szczelina odbytu zagoi się po zastosowaniu metod wspomagających (p. niżej), z dodatkiem lub bez dodatku miejscowo stosowanych leków znieczulających lub przeciwzapalnych. Przewlekła szczelina odbytu pozostaje niegojącym się owrzodzeniem z powodu kurczu zwieracza i następowego niedokrwienia. Leczenie przewlekłej szczeliny polega zwykle na zwalczaniu kurczu, co się uzyskuje głównie metodami zachowawczymi, a leczenie operacyjne jest zarezerwowane dla przypadków opornych.

    W przeglądzie Cochrane stwierdzono, że miejscowo stosowana nitrogliceryna jest tylko nieco skuteczniejsza niż placebo. Głównym skutkiem niepożądanym tego leku jest zależny od dawki ból głowy występujący u 20–30% chorych, często zmuszający pacjenta do zaprzestania leczenia. Blokery kanału wapniowego rzadziej powodują skutki niepożądane niż azotany, ale nie ma pewnych danych, że są skuteczniejsze od placebo.

    Sfinkterotomia wewnętrzna boczna, którą można wykonać w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub miejscowym, pozostaje chirurgiczną metodą z wyboru w leczeniu opornych na leczenie zachowawcze szczelin odbytu. Jest zdecydowanie lepsza niż niekontrolowana ręczna dywulsja odbytu – częściej powoduje wygojenie, a rzadziej nietrzymanie stolca. Jest również skuteczniejsza niż leczenie miejscowe.

    Zalecenia

    Należy:
    1) w leczeniu ostrej szczeliny odbytu w pierwszej kolejności stosować metody niechirurgiczne, takie jak nasiadówki, suplementacja błonnika i środki zwiększające objętość stolca [S, U]
    2) w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu stosować miejscowo blokery kanału wapniowego lub azotany [S, U]
    3) kierować pacjentów nieodpowiadających na leczenie wspomagające i farmakologiczne na miejscowe wstrzyknięcia toksyny botulinowej [S, N] lub chirurgiczną sfinkterotomię wewnętrznego zwieracza odbytu [S, W].

    Czytaj dalej: Choroba hemoroidalna

    Postępowanie w nienowotworowych chorobach odbytnicy i odbytu. Podsumowanie wytycznych ACG 2014

  • Nietrzymanie stolca
    Więcej

    Rozpoznanie

    Nietrzymanie stolca jest to mimowolne oddawanie stałego lub płynnego stolca. Do nietrzymania stolca predysponują choroby jelit i/lub osłabienie mięśni dna miednicy. Główne czynniki usposabiające to:
    1) osłabienie zwieraczy odbytu
    a) urazowe – położnicze, chirurgiczne (np. fistulotomia, sfinkterotomia wewnętrzna)
    b) nieurazowe – twardzina układowa, idiopatyczne zwyrodnienie zwieracza wewnętrznego
    2) neuropatia – obwodowa (np. nerwu sromowego) lub uogólniona (np. cukrzycowa)
    3) zaburzenia dna miednicy – wypadanie odbytnicy, obniżenie krocza
    4) zapalenia – popromienne zapalenie odbytnicy, choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego
    5) choroby ośrodkowego układu nerwowego – otępienie, udar mózgu, guz mózgu, stwardnienie rozsiane, uszkodzenia rdzenia kręgowego
    6) biegunka – zespół jelita drażliwego, biegunka po cholecystektomii
    7) inne – retencja stolca z „biegunką z przepełnienia” (overflow diarrhea), zaburzenia behawioralne.

    Najczęstsze objawy przedmiotowe to zmniejszone napięcie spoczynkowe i osłabiony skurcz zwieracza odbytu. Inne zaburzenia stwierdzane u chorych z nietrzymaniem stolca to nieprawidłowa (zwiększona lub zmniejszona) ruchomość dna miednicy podczas defekacji, zaleganie kału w bańce odbytnicy i brudzenie okolicy odbytu.

    Zalecenia

    Należy:
    1) aktywnie pytać pacjentów o nietrzymanie stolca, a nie polegać tylko na spontanicznie zgłaszanych dolegliwościach [S, W]
    2) identyfikować stany predysponujące do nietrzymania stolca [S, W]
    3) oceniać nasilenie objawów, wykorzystując klasyfikację uformowania stolca w skali bristolskiej, a także odnotowując częstotliwość i objętość wycieków oraz występowanie parcia naglącego [S, U]
    4) korzystać z dzienniczków wypróżnień prowadzonych przez pacjentów, ponieważ pozwalają one lepiej niż zwykły wywiad scharakteryzować częstość i rodzaj wypróżnień oraz nietrzymanie stolca [S, U]
    5) przeprowadzać badanie przedmiotowe w celu wykluczenia chorób z wtórnym nietrzymaniem stolca [S, U]
    6) wykonywać badanie per rectum, aby wykryć patologiczne struktury oraz ocenić napięcie zwieracza odbytu spoczynkowe, podczas dowolnego skurczu zwieracza i mięśni dna miednicy i podczas symulowanej defekacji [S, U]
    7) wykonywać badanie per rectum przed skierowaniem na manometrię odbytowo-odbytniczą [S, U].

    Dalsze postępowanie zależy od oceny klinicznej. U chorych z niezbyt dokuczliwymi objawami wystarczają metody leczenia zachowawczego. Jeśli dolegliwości ustępują i nie ma podejrzenia zmian organicznych, dalsze badania diagnostyczne mogą nie być konieczne. Jeśli objawy się nie zmniejszają, dalsze postępowanie zależy od wyników badań.

    Leczenie zachowawcze

    Chorych należy zapewnić, że nietrzymanie stolca nie jest rzadkością i często ustępuje po zastosowaniu prostych środków. Powinno się ich pouczyć o wpływie zaburzeń jelitowych na nietrzymanie stolca, w tym o możliwym związku między pokarmami zawierającymi nie w pełni trawione cukry (np. fruktozę, laktozę) i kofeinę, a luźnymi stolcami i nagłym parciem. Należy ich też poinformować o skuteczności behawioralnych metod wstrzymywania nagłego parcia. Dzienniczek odżywiania i objawów może pomóc zidentyfikować czynniki powodujące biegunkowe stolce i ich nietrzymanie. Często zaleca się suplementację błonnika w celu zwiększenia masy kału i zmniejszenia wodnistych wypróżnień, ale nie ma opublikowanych danych na temat skuteczności takiego postępowania.

    Dostępne są różne leki przeciwbiegunkowe, takie jak loperamid, difenoksylat z atropiną, leki wiążące sole kwasów żółciowych (cholestyramina i kolesewelam), leki przeciwcholinergiczne czy klonidyna.

    Współistniejące zaparcie należy leczyć suplementacją błonnika i stosowaniem środków przeczyszczających o działaniu osmotycznym i/lub stymulującym. Dane o skuteczności takiej terapii są jednak ograniczone. Czopki glicerynowe i z bisakodylem ułatwiają opróżnianie odbytnicy; są dobrze tolerowane i mogą pomóc niektórym chorym. Alternatywę stanowią oczyszczające wlewki doodbytnicze z wody lub roztworu fosforanów, ale niektórzy chorzy z niskim spoczynkowym napięciem zwieracza odbytu nie są w stanie utrzymać wlewki. Metody te nie zostały odpowiednio zbadane u pacjentów z nietrzymaniem stolca, z wyjątkiem chorych po urazach rdzenia kręgowego.

    Oprócz powyższych podstawowych metod leczenia pacjentów można nauczyć napinać mięśnie dna miednicy metodą biofeedback (z użyciem manometrii lub elektromiografii) albo innymi metodami (np. ćwiczenia Kegla). Biofeedback nie jest wskazany u chorych z izolowanym osłabieniem wewnętrznego zwieracza odbytu, nietrzymaniem z przepełnienia związanym z zaburzeniami behawioralnymi lub chorobami psychicznymi, zaburzeniami neurologicznymi związanymi ze znaczącą utratą czucia w odbytnicy i/lub niezdolnością do kurczenia mięśni prążkowanych, zmniejszoną pojemnością retencyjną odbytnicy z powodu jej resekcji, zapalenia lub zwłóknienia oraz z poważnym anatomicznym uszkodzeniem mechanizmów trzymania stolca.

    Zalecenia

    Należy:
    1) u chorych, u których metody zachowawcze nie przynoszą pożądanego efektu – wykonać manometrię odbytowo-odbytniczą, test wydalania balonu i pomiar czucia w odbytnicy [S, U]
    2) u chorych ze zmniejszonym ciśnieniem odbytu w razie niepowodzenia leczenia zachowawczego, zwłaszcza jeśli rozważane jest leczenie operacyjne – rozważyć wykonanie badań obrazowych dna miednicy i kanału odbytu oraz elektromiografii odbytu [S, U]
    3) przed zleceniem badań diagnostycznych, zwłaszcza jeśli objawy są łagodne i mało dokuczliwe – stosować w leczeniu nietrzymania stolca edukację pacjenta, modyfikację diety, pielęgnację skóry oraz leki wpływające na ilość wypróżnień i konsystencję stolca [S, U]
    4) u chorych z nietrzymaniem stolca i biegunką – stosować leki przeciwbiegunkowe [S, U].

    U chorych z nietrzymaniem stolca nieodpowiadających na podstawowe metody leczenia techniki treningu z wykorzystaniem biofeedback są skuteczniejsze od prostych ćwiczeń mięśni dna miednicy [S, U].

    Leczenie inwazyjne

    Zalecenia

    U chorych z nietrzymaniem stolca, u których leczenie zachowawcze nie przynosi pożądanego efektu:
    1) mogą mieć zastosowanie zabiegi minimalnie inwazyjne, takie jak wstrzyknięcia środków wypełniających w tkanki odbytu [Sł, U]; nie ma obecnie wystarczających danych, aby zalecać ablację zwieracza odbytu falami o częstotliwości radiowej.
    2) należy rozważyć stymulację nerwu krzyżowego [S, U]
    3) w przypadku anatomicznego defektu zwieracza należy rozważyć plastykę zwieracza odbytu [Sł, N]
    4) wykonanie dynamicznej graciloplastyki i sztucznego zwieracza odbytu, jeśli dostępne, może w niektórych przypadkach pozwolić uniknąć kolostomii [Sł, brak danych].

    Kolostomia jest operacją wykonywaną w ostateczności, która może znacząco poprawić jakość życia chorych z ciężkim lub niepoddającym się leczeniu nietrzymaniem stolca [S, N].

    Czytaj dalej: Szczelina odbytu

    Postępowanie w nienowotworowych chorobach odbytnicy i odbytu. Podsumowanie wytycznych ACG 2014

  • Zespoły bólowe odbytu
    Więcej

    Przewlekły ból odbytu

    Przewlekły ból odbytu znany jest też pod innymi nazwami: zespół mięśnia dźwigacza odbytu, skurcz dźwigacza, zespół mięśnia łonowo-odbytniczego, zespół mięśnia gruszkowatego i mięśniowy ból napięciowy miednicy. Definiuje się go jako nawracające epizody bólu w okolicy odbytowej, trwające co najmniej 20 minut. Wszystkie powszechnie stosowane metody leczenia przewlekłego bólu odbytu są ukierunkowane na relaksację mięśni poprzecznie prążkowanych dna miednicy, ponieważ przyjmuje się, że dolegliwość ta jest spowodowana przedłużonym skurczem tych mięśni. Patofizjologia przewlekłego bólu odbytu i defekacji dyssynergicznej jest częściowo wspólna.

    Przewlekły ból odbytu często współistnieje z innymi zaburzeniami, takimi jak przewlekłe zapalenie stercza i zespół bólowy miednicy mniejszej. W praktyce klinicznej ACG zaleca przed podjęciem próby leczenia zachowawczego wykluczenie morfologicznych przyczyn przewlekłego bólu miednicy za pomocą badań obrazowych i/lub kolonoskopii.

    Zalecenia

    Należy:
    1) rozpoznawać przewlekły ból odbytu na podstawie wywiadu (nawracające epizody bólu trwającego zawsze ≤20 minut), stwierdzenia w badaniu palcem per rectum tkliwości palpacyjnej mięśni dźwigacza odbytu, oraz wykluczenia innych przyczyn bólu [S, U] 2) w celu wykluczenia morfologicznej przyczyny
    bólu odbytnicy wykonać badanie obrazowe lub endoskopowe [S, N]
    3) wykonać test wydalania balonu i manometrię odbytowo-odbytniczą, aby wyodrębnić chorych z przewlekłym bólem odbytu i tkliwością mięśni dźwigaczy, którzy prawdopodobnie zareagują na trening biofeedback [S, W].

    Preferowanym sposobem leczenia jest trening metodą biofeedback w celu nauczenia rozluźniania mięśni dna miednicy podczas symulowanej defekacji. [S, U].

    Stymulacja elektryczna mięśni dna miednicy jest skuteczniejsza od masażu, ale gorsza od metody biofeedback. [P, N]

    Napadowy ból odbytu

    Napadowy ból odbytu (proctalgia fugax) jest to nagły, silny ból w odbytnicy lub kanale odbytu, trwający od kilku sekund do kilku minut. Ból okolicy odbytniczo-odbytowej może być spowodowany wieloma innymi chorobami, takimi jak szczelina odbytu, zapalenie odbytnicy, samotny wrzód oddobytnicy i kokcygodynia. Z przewlekłym bólem odbytu można też pomylić choroby ginekologiczne i urologiczne (np. przewlekłe [bakteryjne – przyp. red.] zapalenie stercza).

    Patomechanizm napadowego bólu odbytu nie jest znany, aczkolwiek opisywano pogrubienie wewnętrznego zwieracza odbytu i zwiększone ciśnienie w kanale odbytu, co sugeruje kurcz wewnętrznego zwieracza odbytu.

    Zalecenia

    Należy:
    1) rozpoznawać napadowy ból odbytu na podstawie wywiadu – chory zgłasza występowanie przemijających epizodów silnego bólu w kanale odbytu lub w dolnej części odbytnicy, trwających krócej niż 20 minut [S, N]
    2) wykluczyć inne przyczyny bólu odbytu i odbytnicy (np. szczelinę odbytu, hemoroidy, zapalenie krypt odbytu, nowotwór złośliwy) za pomocą badań obrazowych, endoskopii lub innych odpowiednich metod [S, N]
    3) uspokoić pacjenta, że choroba nie jest groźna. Dane o skuteczności poszczególnych metod leczenia nie wykraczają poza opisy nielicznych przypadków [P, N].

    Czytaj dalej: Nietrzymanie stolca

    Postępowanie w nienowotworowych chorobach odbytnicy i odbytu. Podsumowanie wytycznych American College of Gastroenterology 2014

..