31 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Endokrynolog Szczecin

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

   Dalej »
Prof. dr hab. n. med. Barbara Krzyżanowska-Świniarska

Internista, Endokrynolog, Hipertensjolog

Choroby wewnętrzne, Endokrynologia, Hipertensjologia

dr n. med. Krzysztof Napierała

Internista, Endokrynolog, Nefrolog, Transplantolog

Choroby wewnętrzne, Endokrynologia, Nefrologia, Transplantologia kliniczna

Lekarz Wiesława Smolira

Endokrynolog, Internista

Choroby wewnętrzne, Endokrynologia

dr hab.med. Adam Stefański

Diabetolog, Internista, Endokrynolog

Choroby wewnętrzne, Diabetologia, Endokrynologia

   Dalej »

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • Wpływ picia kawy na rozwój cukrzycy typu 2
    Wzrost zachorowalności na cukrzycę typu 2 sprawia, że intensywnie poszukuje się czynników protekcyjnych, które mogłyby zapobiec tej przewlekłej chorobie. Jak wskazują wyniki badań, czynnikiem zmniejszającym ryzyko rozwoju cukrzycy może być również kawa.
    Więcej

    Wzrost zachorowalności na cukrzycę typu 2 sprawia, że intensywnie poszukuje się czynników protekcyjnych, które mogłyby zapobiec tej przewlekłej chorobie. Jak wskazują wyniki badań, czynnikiem zmniejszającym ryzyko rozwoju cukrzycy może być również kawa. Picie kawy uznawane było dotychczas jako element niezdrowego stylu życia, połączone z jednoczesnym nadużywaniem alkoholu, paleniem papierosów, niezdrową dietą czy brakiem aktywności fizycznej, dlatego fakty dotyczące jej prewencyjnego działania są tym bardziej zaskakujące. Dyskusja dotycząca wpływu kawy na ryzyko wystąpienia nie tylko cukrzycy typu 2, ale także chorób sercowo-naczyniowych, nowotworów, chorób neurologicznych i zgonów nadal trwa, a jej wyniki w większości obalają mit dotyczący negatywnego oddziaływania kawy na zdrowie człowieka.

    W 2002 roku opublikowano wyniki pierwszego badania oceniającego wpływ kawy na rozwój cukrzycy typu 2, w którym wzięło udział ponad 17 tysięcy Holendrów. Udowodniono, że regularne picie tego napoju istotnie statystycznie zmniejszało ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, przy czym efekt był zależny od dawki. Spożywanie 3–4 filiżanek kawy dziennie redukowało ryzyko o 21%, natomiast picie 5–6 filiżanek zmniejszało ryzyko o 27%1,2.

    Od tego czasu ukazało się wiele prac dotyczących oddziaływania kawy na rozwój cukrzycy typu 2. W najnowszej metaanalizie (28 prospektywnych badań), obejmującej ponad milion badanych, w tym ponad 45 tysięcy chorych na cukrzycę typu 2, stwierdzono, że bez względu na rodzaj kawy (bezkofeinowa lub kofeinowa) picie 6 filiżanek kawy dziennie wiąże się z 33% zmniejszeniem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 23. W kolejnych metaanalizach wyniki były podobne. Każda dodatkowa filiżanka (nawet do 6–8/dzień) związana była ze zmniejszeniem ryzyka cukrzycy o 5–10%. Picie 4 filiżanek dziennie zmniejszało ryzyko o 25% w porównaniu z osobami, które nie piły w ogóle kawy lub piły małe ilości (2 filiżanki dziennie). Za minimalną, prewencyjną liczbę uznano 3 filiżanki kawy dziennie2,4,5. Natomiast przy spożyciu 10 filiżanek dziennie ryzyko zmniejszało się o 79% u kobiet i 55% u mężczyzn2,6,7,8.

    Mechanizm prewencyjnego działania kawy

    W prewencji rozwoju cukrzycy typu 2 postuluje się dwa mechanizmy działania kawy: zmniejszenie insulinooporności lub poprawę metabolizmu glukozy.

    Wu i wsp. wykorzystali fakt, że peptyd C jest markerem sekrecji insuliny i oceniali jego stężenie w zależności od rodzaju spożywanych napojów (herbata, kawa kofeinowa i bezkofeinowa)9. Stwierdzono, że stężenie peptydu C było o 16% mniejsze u kobiet spożywających powyżej 4 filiżanek kawy dziennie, szczególnie u chorych z nadwagą lub otyłością. Zauważono, że efekt nie zależał od rodzaju kawy, co sugeruje obecność innych niż kofeina składników, które działają ochronnie. Ocenę podstaw działania kawy, uwzględniając patofizjologię rozwoju cukrzycy typu 2, w swojej nowatorskiej pracy podjął również Loopsta-Masters i wsp. Analizując wskaźniki insulinooporności oraz funkcji komórek beta trzustki, zauważyli, że kawa (niezależnie od rodzaju) odwrotnie wpływała na stężenie glukozy w drugiej godzinie testu OGTT. W przeciwieństwie do kawy z kofeiną, kawa bezkofeinowa pozytywnie oddziaływała na parametry funkcji komórek beta (wskaźnik proinsulina/peptyd C oraz AIR [Acute Insulin Response]). Upośledzone działanie komórek beta stanowi kluczowy element w rozwoju cukrzycy typu 2, dlatego badanie to potwierdziło wcześniejsze przypuszczenia, że prewencyjny efekt działania kawy bezkofeinowej jest silniejszy10. Van Dam i wsp. ocenili, że picie powyżej 5 filiżanek kawy dziennie istotnie obniżało stężenie insuliny na czczo i stężenie glukozy w drugiej godzinie testu OGTT, oddziałując przez to na nieprawidłową tolerancję glukozy (impaired glucose tolerance – IGT), a nie na wartość glikemii na czczo (IFG - Impaired Fasting Glucose – IFG)11.

    Rolę w poprawie insulinowrażliwości przypisuje się również zwiększonemu stężeniu adiponektyn we krwi. U badanych kobiet zarówno zdrowych, jak i chorych na cukrzycę typu 2, które spożywały minimum 4 filiżanki kawy kofeinowej dziennie, obserwowano zwiększone stężenie adiponektyn oraz mniejsze stężenie E-selektyny, CRP i TNF. Nie potwierdzono tych zależności dla kawy bezkofeinowej i herbaty12.

    Pomimo licznych badań nadal nie wiadomo, który z ponad 900 składników kawy odpowiedzialny jest za jej dobroczynne skutki.

    Wydawało się, że skoro kofeina jest głównym składnikiem kawy, to właśnie ona odgrywa kluczową rolę. Jej korzystne działanie opiera się na przyspieszeniu przemiany materii, m.in. zwiększeniu glikogenolizy w tkance mięśniowej oraz spalaniu tłuszczów w tkance tłuszczowej. W krótkoterminowych badaniach oceniających wpływ kofeiny na organizm ludzki stwierdzono, że sprzyjała ona rozwojowi insulinooporności przez antagonistyczne działanie na receptory adenozynowe oraz zwiększone uwalnianie adrenaliny. Zauważono jednak, że przy regularnym spożywaniu kofeiny dochodzi do zjawiska tolerancji organizmu i w efekcie do prawidłowego metabolizmu węglowodanów3. W świetle aktualnych analiz nie zaobserwowano związku między zawartością kofeiny w kawie i rozwojem cukrzycy (kawa bezkofeinowa lub kofeinowa), co może świadczyć o innych składnikach kawy, które mogłyby hamować rozwój tej choroby8,9.

    Jednym z nich jest kwas chlorogenowy – związek polifenolowy – który przez kompetycyjne hamowanie enzymu glukozo-6-fosfatazy zmniejsza wchłanianie glukozy w jelitach oraz zmniejsza sodozależny transport glukozy w nabłonku jelitowym. Związki polifenolowe stanowią ponadto największą grupę naturalnych przeciwutleniaczy pochodzenia roślinnego, odpowiedzialnych za antyoksydacyjne właściwości kawy, wykazując działanie przeciwzapalne, przeciwbakteryjne oraz przeciwnowotworowe.

    Innymi składnikami kawy, które mogą potencjalnie poprawić metabolizm glukozy, są: niacyna, lignany, potas i magnez.
    Niacyna jest witaminą, która bierze udział w biosyntezie insuliny oraz kortyzolu i tyroksyny.
    Zwiększone spożycie magnezu, jak donoszą niektóre badania, było związane z poprawą insulinowrażliwości i mniejszym ryzykiem cukrzycy2,13. Jednak wyniki większości badań oceniających suplementację magnezu nie potwierdzają zmniejszenia ryzyka cukrzycy typu 2. Ilość tego pierwiastka w kawie nie jest na tyle duża, by uznawać ją za dobre źródło magnezu. Według amerykańskich danych, w zależności od sposobu parzenia, kawa pokrywa jedynie 5% zapotrzebowania dziennego na ten pierwiastek. Ponadto kofeina, działając diuretycznie, jednocześnie usuwa magnez z organizmu2.

    Kawa czy herbata?

    Zarówno picie kawy, jak i herbaty redukuje ryzyko cukrzycy typu 214. W przeprowadzonych przez van Dierena i wsp. badaniach oceniano wpływ kawy kofeinowej, bezkofeinowej oraz herbaty na rozwój cukrzycy typu 2 oraz ich wpływ na ciśnienie tętnicze, stężenie potasu i magnezu. Największą redukcję ryzyka cukrzycy uzyskały osoby spożywające powyżej 5 filiżanek herbaty lub 4–6 filiżanek kawy dziennie. Konsumpcja przynajmniej 3 filiżanek kawy i/lub herbaty odpowiadała około 42% redukcji ryzyka cukrzycy typu 2. Zarówno w badaniu Wu jak i Salazar-Martineza nie znaleziono związku między piciem herbaty a stężeniem peptydu C i adiponektyn8,9.

    Wpływ kawy na ryzyko sercowo-naczyniowe w cukrzycy typu 2

    Ryzyko sercowo-naczyniowe u osób chorych na cukrzycę typu 2 jest ok. 3 razy większe w porównaniu z ogólną populacją. Szybszy rozwój miażdżycy i nadciśnienia tętniczego, zwiększona agregacja płytek oraz powikłania mikro- i makronaczyniowe to główne czynniki zwiększające ryzyko śmierci z powodu przyczyn kardiologicznych u chorych na cukrzycę. Mimo że wyniki badań potwierdzają pozytywny wpływ kawy na zdrowie człowieka, jej oddziaływanie na układ sercowo-naczyniowy jest nadal dyskusyjne. Główne obawy dotyczą wzrostu wartości ciśnienia tętniczego oraz stężenia homocysteiny. Udowodniono jednak, że podwyższone ciśnienie tętnicze przy krótkoterminowym spożywaniu kawy jest niwelowane przez rozwój tolerancji na działanie kofeiny podczas jej regularnego spożywania. Poza tym szereg składników kawy innych niż kofeina wykazuje pozytywne działanie na organizm człowieka. Zwiększenie stężenia homocysteiny następuje po długotrwałym spożywaniu kofeiny15.

    Coraz więcej dowodów wskazuje na rolę kawy w przeciwdziałaniu rozwoju blaszki miażdżycowej przez hamowanie agregacji płytek i oksydacji frakcji LDL cholesterolu, a także redukcję w tworzeniu zakrzepów. Należy jednak zaznaczyć, że dobroczynne działanie kawy zależy również od sposobu przygotowania tego napoju. W randomizowanych badaniach stwierdzono, że w przeciwieństwie do filtrowanej kawy, spożywanie niefiltrowanego naparu może wiązać się ze zwiększonym stężeniem LDL15. W jednym z badań oceniających zależność pomiędzy kawą a chorobą wieńcową, udarem i ogólną śmiertelnością u mężczyzn chorych na cukrzycę typu 2 wykazano, że regularne spożycie kawy nie miało wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe16. W podobnym badaniu, obejmującym kobiety i mężczyzn chorych na cukrzycę typu 2, wykazano, że zmniejszenie śmiertelności ogólnej z powodu chorób sercowo-naczyniowych było istotne statystycznie i proporcjonalne do liczby wypijanych porcji17.

    Piśmiennictwo:

    1. Van Dam R.M., Feskens E.J.: Coffee consumption and risk of type 2 diabetes mellitus. Lancet 2002; 360: 1477–1478
    2. Wierzejska R.,, Jarosz M.: Picie kawy a ryzyko cukrzycy typu 2. Optymistyczne Doniesienia Naukowe. Przegl. Epidemiol. 2012; 66: 509–512
    3. Ding M., Bhupathiraju S.N. i wsp.: Caffeinated and decaffeinated coffee consumption and risk of type 2 diabetes: a systematic review and a dose-response meta-analysis. Diabetes Care 2014; 37: 569–586
    4. Van Dieren S., Uiterwaal C.S., Van der Schouw Y.T. i wsp.: Coffee and tea consumption and risk of type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52: 2561–2569
    5. Iso H., Date Ch., Wakai K.: The relationship between green tea and total caffeine intake and risk for self-reported type 2 diabetes among Japanese adults. Ann. Inter. Med. 2006; 144 (8): 554–562
    6. Salazar-Martinez E., Willet W.C., Ascherio A. i wsp.: Coffee consumption and risk for type 2 diabetes mellitus. Ann. Intern. Med. 2004; 140: 1–8
    7. Sartorelli D.S., Fagherazzi G., Balkau B. i wsp.: Differential effects of coffee on the risk of type 2 diabetes according to meal consumption in French cohort of women: the E3N/ EPIC cohort study. Am. J. Clin. Nutr. 2010; 91: 1002–1012
    8. Pereira M.A., Parker E.D., Folsom A.R.: Coffee consumption and risk of type 2 diabetes mellitus. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 1311–1316
    9. Wu T., Willett W.C. i wsp.: Caffeinated coffee, decaffeinated coffee, and caffeine in relation to plasma C-peptide levels, a marker of insulin secretion, in U.S. women. Diabetes Care 2005; 28: 1390–1396
    10. Loopstra-Masters R. C., Liese A. D.: Associations between the intake of caffeinated and decaffeinated coffee and measures of insulin sensitivity and beta cell function. Diabetologia 2011; 54: 320–328
    11. van Dam R. M., Dekker J. M. i wsp.: Coffee consumption and incidence of impaired fasting glucose, impaired glucose tolerance, and type 2 diabetes: the Hoorn Study. Diabetologia 2004; 47: 2152–2159
    12. Williams C.J., Fargnol J.L. i wsp.: Coffee consumption is associated with higher plasma adiponectin concentrations in women with or without type 2 diabetes. Diabetes Care 2008; 3 (31)
    13. van Dam R.M.: Coffee and type 2 diabetes: From beans to beta-cells. Nutr. Metab. Cardiovas. Dis. 2006; 16: 69–77
    14. van Dieren, Uiterwaal C.S., van der Schouw Y.T. i wsp.: Coffee and tea consumption and risk of type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52 (12): 2561–2569
    15. Zhang W. L., Lopez-Garcia E. i wsp.: Coffee consumption and risk of cardiovascular events and all-cause mortality among women with type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52: 810–817
    16. Zhang W. L., Lopez-Garcia E. i wsp.: Coffee consumption and risk of cardiovascular diseases and all-cause mortality among men with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (6) : 1043–1045
    17. Bidel S., Hu G. i wsp.: Coffee consumption and risk of total and cardiovascular mortality among patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2006; 49: 2618–2626

  • Bóle kręgosłupa a cukrzyca – ćwiczenia na odcinek lędźwiowy kręgosłupa
    W tym odcinku przedstawiamy zestaw ćwiczeń usprawniających cały kręgosłup, a w szczególności odcinek lędźwiowy.
    Więcej

    W ramach kolejnej części ćwiczeń na różne odcinki kręgosłupa - przedstawiamy zestaw ćwiczeń ogólnorozwojowych na odcinek lędźwiowy kręgosłupa.

    Ćwiczenie 1. Leżenie tyłem, nogi ugięte w stawach biodrowych i kolanowych, stopy oparte o podłoże, ramiona na karku. Skręt miednicy w prawo i w lewo z położeniem kolan na podłożu i równoczesnym uniesieniem stóp. Podczas ćwiczeń zwracamy uwagę, aby nie odrywać łokci od podłoża.

    Ćwiczenie 2. Leżenie tyłem, ramiona wzdłuż tułowia. Naprzemienne ugięcie prawej i lewej nogi w stawie biodrowym i kolanowym do 90 stopni z równoczesnym uniesieniem głowy i klatki piersiowej z chwytem dłońmi za kolano. W tym samym czasie kolano nogi przeciwnej do ćwiczącej dociskamy do podłoża, wykonując równocześnie zgięcie grzbietowe stopy.

    Ćwiczenie 3. Leżenie na prawym boku, prawa ręka pod głową, lewa ręka powierzchnią dłoniową oparta na podłożu obok prawego łokcia, prawa noga ugięta w stawie biodrowym i kolanowym do kąta 90 stopni, lewa wyprostowana i wewnętrzną powierzchnią stopy oparta o podłoże. Wznosimy lewą nogę w górę i opuszczamy. To samo ćwiczenie wykonujemy prawą nogą. Podczas ćwiczenia kolano nogi lewej jest wyprostowane, a stopa zgięta grzbietowo.

    Ćwiczenie 4. Leżenie tyłem, nogi w rozkroku, ramiona wzdłuż tułowia. Naprzemienne unoszenia nogi w górę, stopa w maksymalnym zgięciu grzbietowym. Podczas unoszenia nogi w górę, stopa w maksymalnym zgięciu grzbietowym.

    Ćwiczenie 5. Leżenie tyłem, ramiona w górę. Równoczesne uniesienie klatki piersiowej z uniesieniem i ugięciem obu nóg w stawach biodrowych i kolanowych z chwytem dłońmi za kolana.

    Ćwiczenie 6. Klęk podparty, nogi w lekkim rozkroku, grzbiet w dół, głowa do góry i przeciwnie – uwypuklenie grzbietu w górę, głowa w dół.

    Ćwiczenie 7. Klęk podparty, nogi w lekkim rozkroku. Skręt głowy i tułowia w lewo w podporze na prawej ręce z wymachem lewej ręki w bok. To samo w przeciwną stronę.

    Ćwiczenie 8. Klęk podparty, nogi w lekkim rozkroku. Zbliżanie prawego kolana do czoła, skłon głowy w kierunku kolana, następnie wyprost głowy i uniesienie do poziomu wyprostowanej prawej nogi oraz lewej ręki. Utrzymanie tej pozycji przez 4–6 sekund z równoczesnym wciągnięciem brzucha. Powtarzamy drugą stroną.

    Ćwiczenie 9. Klęk podparty, nogi w lekkim rozkroku. Powolne przejście do siadu na pięty tzw. „ukłon japoński”. Wysunięcie rąk do przodu i opad tułowia w przód do pozycji Klappa. W pierwszym wariancie stabilizujemy ręce, w drugim miednicę.

    Ćwiczenie 10. Siad prosty rozkroczny, ramiona w górę. Skrętoskłon do lewej nogi z równoczesnym dotknięciem oburącz za stopę, wyprost. Powtarzamy w drugą stronę.

  • Wzorem onkologii należy wprowadzić kartę chorego na cukrzycę
    Podobnie jak w onkologii, również w diabetologii należałoby wprowadzić kartę chorego na cukrzycę, by usprawnić leczenie tego schorzenia – powiedział prezes Fundacji „Porozumienie dla zdrowia” Szymon Chrostowski podczas konferencji prasowej w Warszawie 3 paźdzernika 2014.
    Więcej

    Podobnie jak w onkologii, również w diabetologii należałoby wprowadzić kartę chorego na cukrzycę, by usprawnić leczenie tego schorzenia – powiedział prezes Fundacji „Porozumienie dla zdrowia” Szymon Chrostowski podczas konferencji prasowej w Warszawie 3 października 2014 roku.

    Prezes Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej Beata Stepanow zaproponowała również finansowanie ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia edukatorów diabetologicznych, którzy uczą chorych jak radzić sobie z cukrzycą.

    ”U co drugiego chorego ze świeżo rozpoznaną cukrzycą występują powikłania tej choroby, takie jak choroby sercowo-naczyniowe, niewydolność nerek, uszkodzenie wzroku oraz nerwów obwodowych” – poinformowała dr Alicja Milczarczyk z kliniki chorób wewnętrznych, endokrynologii i diabetologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie. Dodała, że niektórzy chorzy doznają najpierw udaru mózgu lub zawału serca, zanim podczas badań zostanie u nich wykryta cukrzyca. Opóźnienia w wykryciu tej choroby sięgają nawet 10 lat.

    Specjalistka dodała, że ważne jest jak najwcześniejsze zdiagnozowanie cukrzycy, bo wtedy można zapobiec niektórym jej powikłaniom, a przynajmniej opóźnić ich rozwój. Obojętnie jednak, na jakim etapie choroba zostanie wykryta, ważne jest, żeby nie dopuścić do dalszego ich nasilania się. Pomogłoby w tym objęcie diabetyków kompleksową i wielospecjalistyczną opieką.

    Ekspert ds. zdrowia Uczelni Łazarskiego, dr Jerzy Gryglewicz przyznał, że karta chorego na cukrzycę, wzorowana na karcie pacjentów onkologicznych, pozwoliłaby lepiej skoordynować leczenie diabetologiczne, które jest teraz rozproszone. „Chorzy wymagają indywidualnego leczenie w zależności od etapu rozwoju cukrzycy oraz innych towarzyszących jej schorzeń” - dodał.

    Według specjalisty na leczenie cukrzycy co roku przeznacza się w naszym kraju ponad 7 mld zł, z tego większość środków pochłania leczenie powikłań. ZUS co roku wydaje ponad 700 mln zł na związane z tą chorobą zwolnienia lekarskie oraz renty. Wprowadzenie karty chorego na cukrzycę pozwoliłoby zatem poprawić skuteczność terapii oraz zmniejszyć koszty leczenia. Można było również lepiej kontrolować wydatki na leczenie chorych, a także bardziej ich motywować do przestrzegania zaleceń lekarzy.

    Według dr Gryglewskiego na razie nie ma możliwości wprowadzenia karty diabetyka. Zwrócił on uwage, że systematycznie poprawiany jest system opieki w poszczególnych dziedzinach naszej służby zdrowia. Zaczęto od kardiologii, w której pod względem dostępności do procedur, szczególnie tych ratujących życie, jesteśmy na drugim po Holandii miejscu w Unii Europejskiej. Wielu diabetyków wymaga natomiast leczenia kardiologicznego. Poprawiono funkcjonowanie ratownictwa medycznego, a od 1 stycznia 2015 r. wprowadzana jest karta pacjenta onkologicznego. Ma ona zapewnić szybką ścieżkę leczenia po wykryciu choroby nowotworowej oraz skoordynowane i wielodyscyplinarne leczenie.

    Beata Stepanow zaproponowała wprowadzenie finansowania ze środków Narodowego Fundusz Zdrowia edukatorów diabetologicznych, których jest w naszym kraju 1700. „Edukacja chorego oprócz odpowiedniego leczenia ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu powikłań cukrzycy, a rola edukatora jest w tym zakresie szczególnie ważna” – powiedziała. Zarówno diabetolog, jak i lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, nie mają czasu ani możliwości, by wyjaśniać choremu jak radzić sobie z cukrzycą.

    Dr Gryglewicz podkreślił, dobrze wyedukowany pacjent rzadziej przychodzi na wizyty do lekarza i nie trafia do szpitala z powikłaniami, bo lepiej potrafi kontrolować chorobę. Musi być mocno zmotywowany do leczenia, bo wymaga ono zarówno przestrzegania zaleceń, jak i zmiany stylu życia.

    Założyciel Fundacji „Wstańmy Razem. Aktywna Rehabilitacja” Dariusz Gnatowski powiedział, że część diabetyków, gdy dowie się o swej chorobie, traktuje ją jak grypę: po zażyciu przepisanych leków wydaje się im, że są wyleczeni. Do lekarza wracają z poważnymi powikłaniami, czasami z udarem mózgu lub zawałem serca.