29 marca 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
Poczet Lekarzy
medycyna praktyczna dla pacjentów

Angiolog Wrocław

Parametry wyszukiwania:

 Wszyscy  A B C Ć Č D E F G H I J K L Ł M N O P Q R S Ś T U V W Y Z Ź Ż

Wyniki wyszukiwania

dr n. med. Andrzej Dołyk

Angiolog, Internista, Kardiolog

Angiologia, Choroby wewnętrzne, Kardiologia

Lekarz Marek Mędraś

Angiolog, Internista, Endokrynolog

Angiologia, Choroby wewnętrzne, Endokrynologia

Poczet Lekarzy zawiera wyłącznie wizytówki stworzone przez lekarzy. Jesteś lekarzem i nie ma Cię w bazie: stwórz wizytówkę!

Przeczytaj też

  • Jaki jest przeciętny czas trwania leczenia przeciwkrzepliwego dzieci?
    Wysłuchaj opinii eksperta - dr hab. med. Anny Klukowskiej.
    Więcej
  • Czy istnieją zasadnicze różnice w leczeniu przeciwkrzepliwym dzieci w porównaniu z dorosłymi?
    Wysłuchaj opinii eksperta - dr hab. med. Anny Klukowskiej.
    Więcej
  • Cz. 5. Sytuacje szczególne
    Więcej

    Skróty: angio-MR – angiografia metodą rezonansu magnetycznego, angio-TK – angiografia metodą tomografii komputerowej, APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, CUS – ultrasonograficzny test uciskowy, INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany, HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, HNF – heparyna niefrakcjonowana, NP – nadciśnienie płucne, PESI – wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, sPESI – uproszczony wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, TEE – badanie echokardiograficzne przezprzełykowe, VKA – antagonista witaminy K, V/Q – wentylacyjno-perfuzyjna, ZP – zatorowość płucna, ZŻG – zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Sytuacje szczególne

    Zatorowość płucna u kobiet w ciąży

    1. Podejrzenie ZP u kobiety w ciąży wymaga formalnej oceny diagnostycznej przy użyciu zwalidowanych metod [I/C].
    2. Można rozważyć:
    1) oznaczenie dimeru D – w celu uniknięcia zbędnego napromieniania, ponieważ ujemny wynik tego badania ma podobne znaczenie kliniczne jak u kobiet niebędących w ciąży [IIb/C]
    2) wykonanie CUS żył – w celu uniknięcia zbędnego napromieniania, ponieważ rozpoznanie proksymalnej ZŻG potwierdza ZP [IIb/C]
    3) wykonanie scyntygrafii perfuzyjnej – w celu wykluczenia podejrzewanej ZP u kobiet w ciąży, z prawidłowym wynikiem RTG klatki piersiowej [IIb/C].
    3. Należy rozważyć wykonanie angio-TK w razie nieprawidłowego obrazu RTG klatki piersiowej lub jeśli scyntygrafia płuc nie jest szybko dostępna [IIa/C].
    4. Zalecanym lekiem przeciwkrzepliwym w leczeniu ZP u kobiet w ciąży niebędących w stanie wstrząsu i bez hipotensji jest HDCz w dawce dostosowywanej do masy ciała [I/B].

    Zatorowość płucna u chorych na nowotwór złośliwy

    1. Przypadkowo wykryta ZP u chorego na nowotwór złośliwy wymaga takiego samego postępowania jak objawowa ZP [IIa/C].
    2. Ujemny wynik oznaczenia dimeru D ma taką samą wartość wykluczającą rozpoznanie, jak u chorych bez nowotworu złośliwego [IIa/B].
    3. U chorego z ZP i nowotworem złośliwym należy rozważyć:
    1) stosowanie podskórne HDCz w dawce dostosowywanej do masy ciała przez pierwsze 3–6 miesięcy [IIa/B]
    2) przedłużone leczenie przeciwkrzepliwe (poza początkowe 3–6 miesięcy) bezterminowo lub do czasu wyleczenia z nowotworu [IIa/C].

    Czytaj dalej: Komentarz do wytycznej

  • Cz. 4. Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (NP)
    Więcej

    Skróty: angio-MR – angiografia metodą rezonansu magnetycznego, angio-TK – angiografia metodą tomografii komputerowej, APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, CUS – ultrasonograficzny test uciskowy, INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany, HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, HNF – heparyna niefrakcjonowana, NP – nadciśnienie płucne, PESI – wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, sPESI – uproszczony wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, TEE – badanie echokardiograficzne przezprzełykowe, VKA – antagonista witaminy K, V/Q – wentylacyjno-perfuzyjna, ZP – zatorowość płucna, ZŻG – zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (NP)

    Epidemiologia

    Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe NP jest odległym następstwem ZP. Skumulowana zapadalność w ciągu pierwszych 2 lat po objawowym epizodzie ZP wynosi 0,1–9,1%.

    Obraz kliniczny

    Objawy podmiotowe i przedmiotowe przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP są nieswoiste i często nie występują we wczesnej fazie choroby. Objawy niewydolności prawej komory pojawiają się w zaawansowanym stadium choroby. Dlatego wczesne rozpoznanie jest dużym wyzwaniem i średni czas od początku objawów do ustalenia diagnozy wynosi w doświadczonych ośrodkach około 14 miesięcy. Objawy podmiotowe przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP, jeśli występują, przypominają objawy ostrej ZP lub idiopatycznego tętniczego NP, przy czym obrzęki i krwioplucie są częstsze w przewlekłym zakrzepowo-zatorowym NP, a omdlenia w idiopatycznym tętniczym NP.

    Postępowanie

    Kryteria rozpoznania

    Rozpoznanie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP opiera się na wynikach badań uzyskanych po co najmniej 3 miesiącach skutecznego leczenia przeciwkrzepliwego, aby odróżnić tę chorobę od podostrej ZP. Wyniki badań potwierdzające rozpoznanie to:
    1) średnie ciśnienie w tętnicy płucnej ≥25 mm Hg i ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych ≤15 mm Hg
    2) co najmniej 1 (segmentowy) ubytek perfuzji w scyntygrafii perfuzyjnej lub zamknięcie tętnicy płucnej widoczne w angiografii konwencjonalnej lub angio-TK.
    Niektórzy chorzy, szczególnie ci, u których zamknięte tętnice znajdują się po jednej stronie, mogą mieć prawidłowe wartości parametrów hemodynamicznych w spoczynku pomimo występowania objawów podmiotowych.

    Strategia rozpoznania i leczenia

    Algorytm postępowania diagnostycznego i leczniczego przedstawiono na rycinie 3.

    (kliknij, by powiększyć)

    Ryc. 3. Algorytm rozpoznania i leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (na podstawie wytycznych ESC [2014], zmodyfikowane)

    1. U osób po epizodzie ZP, u których utrzymuje się duszność, należy rozważyć postępowanie diagnostyczne w kierunku przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP [IIa/C].
    2. Nie zaleca się obecnie badania przesiewowego w kierunku przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP u bezobjawowych osób po epizodzie ZP [III/C].
    3. Zaleca się:
    1) aby u wszystkich chorych na przewlekłe zakrzepowo-zatorowe NP decyzje dotyczące sposobu leczenia, w tym operacyjnego, były podejmowane przez wielodyscyplinarny zespół ekspertów [I/C]
    2) dożywotnie leczenie przeciwkrzepliwe u wszystkich chorych na przewlekłe zakrzepowo-zatorowe NP [I/C]
    3) chirurgiczną endarterektomię płucną u chorych na przewlekłe zakrzepowo-zatorowe NP [I/C]
    4) zastosowanie riociguatu (bezpośredniego stymulatora cyklazy guanylowej) u objawowych chorych
       a) zdyskwalifikowanych od leczenia operacyjnego przez zespół specjalistów w zakresie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP, z udziałem co najmniej jednego chirurga doświadczonego w endarterektomii płucnej
       b) z przetrwałym lub z nawrotowym zakrzepowo-zatorowym NP po leczeniu operacyjnym [I/B]. 4. Można rozważyć pozarejestracyjne użycie leków dopuszczonych do terapii tętniczego nadciśnienia płucnego u objawowych chorych, których zespół specjalistów w zakresie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP, z udziałem co najmniej jednego chirurga doświadczonego w endarterektomii płucnej, zdyskwalifikował od leczenia operacyjnego [IIb/B].

    Czytaj dalej: Cz. 5. Sytuacje szczególne

  • Rozpoznawanie i leczenie ostrej zatorowości płucnej – podsumowanie wytycznych ESC 2014
    Cz. 3. Leczenie w ostrej fazie
    Więcej

    Skróty: angio-MR – angiografia metodą rezonansu magnetycznego, angio-TK – angiografia metodą tomografii komputerowej, APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, CUS – ultrasonograficzny test uciskowy, INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany,HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, HNF – heparyna niefrakcjonowana, NP – nadciśnienie płucne, PESI – wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, sPESI – uproszczony wskaźnik ciężkości zatorowości płucnej, TEE – badanie echokardiograficzne przezprzełykowe, VKA – antagonista witaminy K, V/Q – wentylacyjno-perfuzyjna, ZP – zatorowość płucna, ZŻG – zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Leczenie w ostrej fazie

    Algorytmy leczenia ZP wysokiego ryzyka przedstawiono na rycinie 1, a ZP niewysokiego ryzyka – na rycinie 2.

    Dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz) – tabela 7.
    Dostosowywanie dawki heparyny niefrakcjonowanej (HNF) – tabela 8.

    Tabela 7. Dawkowanie HDCz i fondaparynuksu w ostrej zatorowości płucnej
     Dawkowanie
     co 12 hco 24 h
    HDCz  
       dalteparyna100 IU/kg 200 IU/kg (pojedyncza dawka maks. 18 000 IU)
       enoksaparyna 1 mg/kg 1,5 mg/kg (pojedyncza dawka maks. 180 mg)
       nadroparyna 86 IU/kg 171 IU/kg
    fondaparynuks  5 mg (jeśli mc. <50 kg), 7,5 mg (jeśli mc. 50–100 kg), 10 mg (jeśli mc. >100 kg)
    na podstawie wytycznych ESC (2014), zmodyfikowane
    HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, mc. – masa ciała

    ZP wysokiego ryzyka

    1. Zaleca się:
    1) niezwłoczne rozpoczęcie dożylnego leczenia przeciwkrzepliwego za pomocą HNF [I/C]
    2) leczenie trombolityczne [I/B]
    3) chirurgiczną embolektomię płucną u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia trombolitycznego lub u których takie leczenie skończyło się niepowodzeniem [I/C].
    2. Należy rozważyć leczenie przezskórne – jeśli ośrodek dysponuje na miejscu odpowiednim doświadczeniem i środkami – jako alternatywę dla chirurgicznej embolektomii płucnej u chorych, u których systemowa tromboliza w pełnej dawce jest przeciwwskazana lub okazała się nieskuteczna [IIa/C].
    3. Dawkowanie leków trombolitycznych
    1) streptokinaza
       a) schemat przyspieszony – 1,5 mln IU i.v. w ciągu 2 godzin
       b) schemat standardowy – 250 tys. IU i.v. w ciągu 30 minut, a następnie 100 tys. IU/h w ciągu 12–24 godzin
    2) alteplaza (rtPA)
       a) schemat standardowy – 100 mg i.v. w ciągu 2 godzin
       b) schemat przyspieszony – 0,6 mg/kg (maks. 50 mg) w ciągu 15 minut.

    ZP niewysokiego (pośredniego lub niskiego) ryzyka

    Leczenie przeciwkrzepliwe

    Skojarzenie przeciwkrzepliwego leczenia pozajelitowego z antagonistą witaminy K
    Zaleca się:
    1) u chorych z dużym lub pośrednim prawdopodobieństwem klinicznym ZP – rozpoczęcie antykoagulacji lekiem podawanym pozajelitowo (s.c. lub i.v.) bez opóźnienia, w trakcie postępowania diagnostycznego [I/C]
    2) stosowanie HDCz lub fondaparynuksu jako preferowanego leku przeciwkrzepliwego w ostrej fazie u większości chorych [I/A]
    3) równocześnie z lekiem przeciwkrzepliwym podawanym pozajelitowo – zastosowanie antagonisty witaminy K (VKA) w dawce zapewniającej uzyskanie docelowej wartości INR 2,5 (przedział terapeutyczny 2,0–3,0) [I/B].

    Nowe doustne antykoagulanty
    1. Zaleca się:
    1) jako alternatywę dla leczenia przeciwkrzepliwego lekiem podawanym pozajelitowo w skojarzeniu z VKA – antykoagulację z użyciem:
       a) rywaroksabanu (15 mg 2 × dz. przez 3 tygodnie, a następnie 20 mg 1 × dz.) [I/B]
       b) apiksabanu (10 mg 2 × dz. przez 7 dni, a następnie 5 mg 2 × dz.) [I/B]
    2) jako alternatywę dla VKA
       a) dabigatran (150 mg 2 × dz. lub 110 mg 2 × dz. u chorych w wieku ≥80 lat lub przyjmujących jednocześnie werapamil), po początkowym – w ostrej fazie ZP – leczeniu przeciwkrzepliwym lekiem podawanym pozajelitowo [I/B]
    3) edoksaban, po początkowym (w ostrej fazie ZP) leczeniu przeciwkrzepliwym lekiem podawanym pozajelitowo [I/B] (uwaga: edoksaban jest obecnie przedmiotem oceny regulującej jego zastosowanie w leczeniu ŻChZZ w krajach Unii Europejskiej).
    2. Nie zaleca się stosowania nowych doustnych antykoagulantów (rywaroksabanu, apiksabanu, dabigatranu, edoksabanu) u chorych z ciężką dysfunkcją nerek (tj. z klirensem kreatyniny <30 ml/min w przypadku rywaroksabanu, dabigatranu i edoksabanu oraz <25 ml/min w przypadku apiksabanu) [III/A].

    Tabela 8. Protokół zmiany dawki HNF i.v. w przeliczeniu na masę ciała w zależności od APTT
    APTT (s)aPojedyncze wstrzyknięcie i.v.Ciągły wlew i.v.b
    pierwsza dawka80 IU/kg 8 IU/kg/h
    <35 (<1,2 × kontrola) 80 IU/kg zwiększenie o 4 IU/kg/h
    35–45 (1,2–1,5 × kontrola) 40 IU/kg zwiększenie o 2 IU/kg/h
    46–70 (1,5–2,3 × kontrola)c bez wstrzyknięcia i.v. bez zmian
    71–90 (2,3–3,0 × kontrola) bez wstrzyknięcia i.v. zmniejszenie o 2 IU/kg/h
    >90 (>3,0 × kontrola)bez wstrzyknięcia i.v.zatrzymanie wlewu na 1 h, następnie zmniejszenie o 3 IU/kg/h
    a Przykładowe wartości liczbowe podane w sekundach mogą się różnić w zależności od wartości referencyjnych w danym laboratorium (kontroli).
    b następne oznaczenie APTT i dostosowanie dawki HNF po 6 h
    c Przedział terapeutyczny APTT 46–70 s powinien odpowiadać aktywności anty-Xa 0,3–0,7 IU/ml. HNF – heparyna niefrakcjonowana

    Leczenie reperfuzyjne

    1. Nie zaleca się rutynowego stosowania pierwotnej trombolizy systemowej u chorych niebędących w stanie wstrząsu i bez hipotensji [III/B].
    2. Zaleca się ścisłe monitorowanie chorych z ZP pośredniego wysokiego ryzyka, aby można było wcześnie wykryć dekompensację hemodynamiczną i odpowiednio szybko rozpocząć „ratunkową” terapię reperfuzyjną [I/B].
    3. Należy rozważyć terapię trombolityczną u chorych z ZP pośredniego wysokiego ryzyka i z objawami klinicznymi dekompensacji hemodynamicznej [IIa/B].
    4. Można rozważyć (jeśli ośrodek dysponuje na miejscu odpowiednim doświadczeniem i środkami):
    1) chirurgiczną embolektomię płucną u chorych z ZP pośredniego wysokiego ryzyka, jeśli przewidywane ryzyko krwawienia związane z leczeniem trombolitycznym jest duże [IIb/C]
    2) leczenie przezskórne u chorych pośredniego wysokiego ryzyka, jeśli przewidywane ryzyko krwawienia związane z leczeniem trombolitycznym jest duże [IIb/B].
    5. Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego – tabela 9.

    Tabela 9. Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego
    przeciwwskazania bezwzględnea
    – krwotoczny udar mózgu lub udar o nieznanej przyczynie przebyty kiedykolwiek
    – udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy
    – uszkodzenie lub nowotwór (pierwotny lub przerzutowy) ośrodkowego układu nerwowego
    – niedawny duży uraz, zabieg operacyjny lub uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni)
    – krwawienie żołądkowo-jelitowe w ciągu ostatniego miesiąca
    – rozpoznana skaza krwotoczna
    przeciwwskazania względne
    – przemijający napad niedokrwienia mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy
    – leczenie doustnym antykoagulantem
    – ciąża i pierwszy tydzień połogu
    – nakłucie naczynia w miejscu niedającym się ucisnąć (np. biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe) w ciągu ostatnich 24 godzin
    – traumatyczna resuscytacja
    – oporne nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe >180 mm Hg i/lub rozkurczowe >110 mm Hg)
    – zaawansowana choroba wątroby
    – infekcyjne zapalenie wsierdzia
    – czynny wrzód trawienny
    a U chorych z zagrażającą życiu zatorowością płucną wysokiego ryzyka stają się względne.

    Wczesne wypisanie ze szpitala i leczenie w domu

    U chorych z ostrą ZP niskiego ryzyka należy rozważyć wczesne wypisanie ich ze szpitala i kontynuację leczenia w domu, pod warunkiem że mają oni zapewnioną odpowiednią opiekę poszpitalną i właściwe leczenie przeciwkrzepliwe [IIa/B].

    Filtry żylne

    1. Należy rozważyć wszczepienie filtra do żyły głównej dolnej:
    1) u chorych z ostrą ZP i bezwzględnymi przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego [IIa/C]
    2) w przypadku nawrotu ZP mimo osiągnięcia terapeutycznych zakresów parametrów świadczących o działaniu przeciwkrzepliwym [IIa/C].
    2. Nie zaleca się rutynowego wszczepiania filtrów do żyły głównej dolnej u chorych z ZP [III/A].

    Czas trwania antykoagulacji po epizodzie zatorowości płucnej

    1. Zaleca się u chorych:
    1) z ZP związaną z przemijającym (odwracalnym) czynnikiem ryzyka – doustne leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [I/B]
    2) z samoistną ZP – doustne leczenie przeciwkrzepliwe przez co najmniej 3 miesiące [I/A]
    3) po drugim epizodzie samoistnej ZP – bezterminowe leczenie przeciwkrzepliwe [I/B]
    4) otrzymujących przedłużone leczenie przeciwkrzepliwe – ponawianie, w regularnych odstępach czasu, oceny stosunku ryzyka do korzyści, związanych z kontynuacją tego leczenia [I/C].
    2. Należy rozważyć:
    1) przedłużone doustne leczenie przeciwkrzepliwe u chorych po pierwszym epizodzie samoistnej ZP, obciążonych małym ryzykiem krwawienia [IIa/B]
    2) stosowanie rywaroksabanu (20 mg 1 × dz.), dabigatranu (150 mg 2 × dz. lub 110 mg 2 × dz. u chorych w wieku ≥80 lat lub jednocześnie przyjmujących werapamil) lub apiksabanu (2,5 mg 2 × dz.) jako alternatywy dla VKA (z wyjątkiem chorych z ciężką dysfunkcją nerek), jeśli przedłużone leczenie przeciwkrzepliwe jest konieczne [IIa/B] (uwaga: dane dotyczące długoterminowego przyjmowania nowych doustnych antykoagulantów w ramach prewencji wtórnej ZP nie są jeszcze dostępne)
    3) u chorych z ZP i nowotworem złośliwym
       a) podskórne stosowanie HDCz w dawce dostosowanej do masy ciała, przez pierwsze 3–6 miesięcy [IIa/B]
       b) przedłużone (poza pierwsze 3–6 miesięcy) leczenie przeciwkrzepliwe – bezterminowo lub do czasu wyleczenia z nowotworu [IIa/C]
    3. U chorych odmawiających przyjmowania antykoagulantu lub nietolerujących żadnego doustnego leku przeciwkrzepliwego można rozważyć stosowanie kwasu acetylosalicylowego w ramach przedłużonej profilaktyki wtórnej ŻChZZ [IIb/B].

    Czytaj dalej: Cz. 4. Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne